血液透析指南

血液透析指南1.适应证分为绝对启动指征与相对启动指征，符合任意一条绝对指征需立即启动血液透析：①高钾血症，血清钾＞6.5mmol/L，经保守治疗无法降至安全范围；②严重代谢性酸中毒，动脉血pH＜7.2；③急性肺水肿、充血性心力衰竭对利尿剂治疗无反应；④尿毒症脑病、尿毒症心包炎、消化道出血等尿毒症严重并发症。相对启动指征：①慢性肾脏病（CKD）G5期，估算肾小球滤过率（eGFR）＜10ml/(min·1.73m²)，合并明确尿毒症症状（如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、乏力、营养不良）；糖尿病肾病患者eGFR＜15ml/(min·1.73m²)即可启动透析；②急性肾损伤（AKI）2~3期，出现尿量进行性减少、容量负荷进行性增加、血尿素氮＞21.4mmol/L、血肌酐＞442μmol/L；③药物或毒物中毒，毒素分子量＜5000Da、蛋白结合率低，符合透析清除条件，可紧急透析清除毒素。2.禁忌证血液透析无绝对禁忌证，仅存在以下相对禁忌证：①颅内活动性出血或颅内压升高＞200mmH₂O；②严重活动性出血、凝血功能障碍INR＞3.0；③未纠正的低血容量性休克（收缩压＜90mmHg）；④严重心律失常、急性心肌梗死无法耐受血流动力学波动；⑤重度精神疾病无法配合操作。3.透析前准备（1）血管通路准备血管通路是血液透析患者的“生命线”，按用途分为临时与永久性两类：①临时性血管通路：用于急诊透析、自体动静脉内瘘未成熟的维持性透析患者，首选非隧道式中心静脉导管，置管部位优先选择右侧颈内静脉，其次为股静脉、左侧颈内静脉，最后为锁骨下静脉。临床数据显示，股静脉置管的导管相关血流感染发生率是颈内静脉置管的2~3倍，锁骨下静脉置管术后静脉狭窄发生率高达30%~50%，因此仅作为备选。临时性导管留置时间一般不超过4周，病情允许尽早更换为永久性通路。②永久性血管通路：维持性血液透析患者首选自体动静脉内瘘（AVF），推荐在透析启动前3~6个月完成手术，预留4~12周成熟时间。AVF首选桡动脉-头静脉端侧吻合，术后5年通畅率可达60%~70%，年感染率仅0.5%~1%，远低于其他通路类型。当患者自身血管条件差无法建立AVF时，可选择移植血管内瘘，最后选择带隧道带cuff中心静脉导管（TCC）作为永久性通路；TCC中位留置时间为1~3年，年感染率高达10%~20%，仅作为最终备选。（2）基线评估：透析启动前需完成全面基线评估，包括：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、胸部X线、心电图、心脏超声、靶血管超声，明确干体重基线，评估心功能与容量状态，为制定初始透析处方提供依据。4.透析处方规范制定（1）透析频率与时长：对于残余肾功能＜2ml/min、残余尿量＜100ml/d的维持性透析患者，推荐每周透析3次，每次4~4.5小时；体重＞80kg、基础氮质血症水平高、容量负荷重的患者，可延长至5小时，保证溶质充分清除；残余肾功能＞5ml/min、一般情况稳定的患者，可每周透析2次，每次4小时。急性肾损伤患者，血流动力学稳定者选择间断血液透析，每日或隔日1次，每次3~4小时；血流动力学不稳定者选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），持续24小时治疗。（2）透析剂量与充分性目标：维持性血液透析要求单室尿素清除指数（Kt/V）≥1.2，尿素减少率（URR）≥65%；若Kt/V＜1.0提示透析不充分，需及时调整处方；急性肾损伤要求每周总Kt/V≥3.6，保证氮质产物充分清除。（3）血流速度与透析液流量：通畅自体动静脉内瘘患者，血流速度设置为200~300ml/min，根据耐受情况调整；中心静脉导管血流速度设置为150~250ml/min；透析液流量常规设置为500ml/min，心功能不全无法耐受容量波动者可降至300~400ml/min。（4）透析液成分调整：①钠浓度：常规135~140mmol/L；容量负荷重、高血压患者135~137mmol/L；透析中反复低血压、失衡综合征易感者140~142mmol/L，禁止低于135mmol/L，避免诱发脑水肿。②钾浓度：常规2.0~4.0mmol/L；透析前血钾＞5.5mmol/L、反复高钾者2.0~2.5mmol/L；低钾血症、进食差患者3.5~4.0mmol/L。③钙浓度：常规1.25~1.5mmol/L；低钙血症、继发性甲旁亢患者1.5mmol/L；高钙血症、血管钙化患者1.25mmol/L。④碳酸氢根浓度：常规32~38mmol/L，根据透析前酸中毒程度调整，目标透析后pH维持在7.3~7.4。⑤温度：常规36~36.5℃；反复低血压患者可降至35~36℃，通过收缩外周血管提升血压。5.透析过程管理与常见并发症处理（1）透前评估：每次透析前需测量空腹体重、静息血压、心率，评估干体重（即透析后患者达到容量平衡，无水肿、无心衰、血压正常的最低体重），干体重需每2~4周重新评估调整：营养不良改善、体重增加者向上调整，心衰水肿、容量过多者向下调整。要求两次透析间期体重增长不超过干体重的3%，日增长不超过1kg，若增长超过5%，心血管不良事件风险升高2.8倍。（2）透中监测：透析过程中每30~60分钟测量一次血压、心率，询问患者有无不适，监测静脉压、跨膜压变化，及时发现管路凝血、脱位等异常。（3）常见并发症处理：①透析相关性低血压：指透析中收缩压较基线下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg，伴随头晕、出汗、恶心等症状，发生率10%~30%，是最常见的透析并发症。诱因包括超滤过多过快、干体重设置过低、透析液低钠、温度过高、自主神经功能紊乱、心功能不全。处理：立即停止超滤，减慢血流速度至100~150ml/min，抬高下肢，静脉推注50%葡萄糖40~60ml或10%氯化钠10~20ml，血压不恢复者给予小剂量多巴胺升压，严重低血压立即终止透析。②透析相关性高血压：指透析中或透析结束后收缩压较透前升高＞10mmHg，且超过140mmHg，发生率约10%~15%，多由容量负荷过高、肾素-血管紧张素系统激活诱发。处理：调整干体重，增加超滤清除多余水分，给予降压药物，难治性高血压可延长透析时间、增加透析频率。③肌肉痉挛：发生率约10%~15%，好发于小腿、腹部，多发生在透析中后段，诱因包括超滤过多、低钠血症、低血压、电解质紊乱。处理：停止超滤，静脉输注生理盐水100~200ml或高渗葡萄糖，局部按摩拉伸，纠正低钾低镁，多数可快速缓解。④透析失衡综合征：多见于首次透析、透析前血尿素氮＞30mmol/L的患者，因尿素快速清除后脑内渗透压高于血浆诱发脑水肿，表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁，严重者抽搐、昏迷。处理：首次透析缩短时长至2~3小时，降低血流速度，采用高钠透析，严重者给予20%甘露醇静脉滴注脱水，终止透析后对症止痉，多数24小时内缓解。⑤导管相关血流感染：最常见的严重感染并发症，发生率为每1000导管日3~6次，表现为发热、寒战，血培养阳性。处理：立即拔除感染导管，给予经验性广谱抗生素，根据药敏结果调整方案，保留导管感染控制率不足30%，不推荐常规保留导管。⑥严重少见并发症：溶血多因透析液低渗、温度过高诱发，表现为腰痛、血红蛋白尿，处理：立即终止透析，停止引血，吸氧、碱化尿液，监测血钾，严重者换血治疗；空气栓塞多因管路漏气、操作失误诱发，表现为呼吸困难、胸痛、低血压，处理：立即夹住静脉管路，患者取左侧卧位、头低脚高位，高流量吸氧，尽早行高压氧治疗，抗凝预防血栓。6.维持性血液透析患者长期管理（1）饮食与容量管理：①蛋白质摄入：推荐每日1.0~1.2g/kg体重，50%以上为高生物价优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），每次透析会丢失10~15g氨基酸和蛋白质，老年、营养不良、糖尿病患者可提高至1.2~1.4g/(kg·d)。②能量摄入：推荐每日30~35kcal/kg体重，60岁以上老年、活动量少者调整为每日30kcal/kg，避免能量不足诱发蛋白分解。③钠摄入：每日不超过5g，合并高血压、水肿者控制在3g以内，禁止腌制、加工食品。④钾摄入：一般患者每日控制在2000~3000mg，高钾易感者控制在2000mg以内，避免香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、土豆、坚果、菌菇等高钾食物。⑤磷摄入：每日控制在800~1000mg以内，避免动物内脏、加工零食、含磷添加剂食品，预防高磷血症与血管钙化。⑥水分摄入：总入量为前日尿量加500ml，严格控制透析间期体重增长。（2）贫血管理：目标血红蛋白（Hb）控制在110~130g/L，不建议超过130g/L，避免增加血栓与心血管事件风险。首先评估铁储备，目标TSAT≥20%，血清铁蛋白≥200ng/ml；未达标者首选静脉补铁，维持性透析患者口服补铁吸收率不足15%，静脉补铁可快速纠正缺铁，常用剂量为每次透析给予蔗糖铁100mg，累计1000mg达标后改为每月1~2次维持。铁储备达标仍贫血者，可给予促红细胞生成素（EPO），每周100~150IU/kg体重，分2~3次给药，皮下注射生物利用度比静脉高10%~20%，优先选择皮下注射；也可选择口服低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），无需静脉给药，对EPO低反应患者效果更优。（3）慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理：目标血清钙2.1~2.5mmol/L，血清磷1.13~1.78mmol/L，iPTH150~300pg/ml。高磷血症首先限磷饮食，达标不佳者给予磷结合剂：血钙正常者选择含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙），餐中嚼服；高钙血症、血管钙化者选择不含钙磷结合剂（碳酸司维拉姆、碳酸镧），避免加重钙化。继发性甲旁亢纠正钙磷后iPTH仍超标者，给予活性维生素D类似物（骨化三醇、帕立骨化醇）或钙敏感受体激动剂（西那卡塞），药物无效、iPTH持续＞800pg/ml合并高钙高磷者，可行甲状旁腺切除术。（4）心血管并发症管理：维持性透析患者心血管死亡率是普通人群的10~20倍，为首位死亡原因。①高血压：发生率约80%，70%为容量依赖性，首先调整干体重、控制体重增长，透前血压目标＜140/90mmHg，透后目标＜130/80mmHg，容量控制后仍高者加用降压药。②心力衰竭：常见诱因为容量负荷过多，处理优先延长透析时间、增加超滤充分脱水，同时纠正贫血、改善心肌供血、控制血压。③心律失常：多由电解质紊乱诱发，首先纠正血钾钙磷异常，对症抗心律失常，冠心病患者给予改善心肌缺血治疗。（5）感染防控：感染是第二大死亡原因，要求所有患者每3~6个月筛查一次乙肝、丙肝，乙肝表面抗原阴性者全程接种乙肝疫苗，维持保护性抗体滴度＞10mIU/ml；乙肝丙肝患者分区隔离透析，避免交叉感染；丙肝患者确诊后尽早给予直接抗病毒药物治疗，持续病毒学应答率可达95%以上，可完全治愈。AVF穿刺严格无菌操作，长期导管定期换药，降低感染风险。（6）血管通路与残余肾功能维护：维持性透析患者每1~3个月评估一次透析充分性，Kt/V持续低于1.2需排查血管通路狭窄、透析时间不足等问题，针对性调整。AVF每次透析轮换穿刺点，避免同一部位反复穿刺诱发假性动脉瘤，患者每日触摸内瘘震颤，震颤消失及时就诊，每3个月超声评估通畅情况，狭窄超过50%伴流量降低及时干预。数据显示，保留残余肾功能＞2ml/min的患者，全因死亡率比无残余肾功能者降低32%，因此需尽量避免肾毒性药物，控制血压血糖，保护残余肾功能。7.特殊人群透析管理①老年透析患者（年龄≥65岁）：干体重评估适当宽松，避免过度超滤诱发低血压，蛋白质摄入目标提高至1.2~1.4g/(kg·d)预防营养不良，血红蛋白目标可放宽至100~120g/L，降低心血管事件风险，衰弱患者可