血脂异常防治指南（2023修订版）

血脂异常防治指南（2023修订版）一、血脂异常定义与分类血脂是血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）的总称，与临床密切相关的血脂主要为TC和TG，其中TC又分为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。血脂异常指血清中胆固醇或TG水平升高，也包括HDL-C降低等多种血脂代谢异常，目前我国临床主要采用病因分类与临床分类两种方式。1.病因分类原发性血脂异常：占血脂异常人群的80%以上，多由遗传基因缺陷与不良生活方式共同作用导致。研究显示，家族性高胆固醇血症（FH）的全球患病率约为1/250，我国FH患者超300万，其中纯合子型FH患病率约为1/100万，杂合子型FH约为1/250，多数患者表现为终身LDL-C水平升高，早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险显著高于普通人群。继发性血脂异常：由全身系统性疾病（如甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、糖原累积症等）或药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、非典型抗精神病药物、免疫抑制剂、蛋白酶抑制剂等）诱发。我国2型糖尿病患者中血脂异常患病率达42%~55%，甲状腺功能减退症患者中高胆固醇血症发生率约为30%，均显著高于普通人群。2.临床分类高胆固醇血症：血清TC水平升高，≥5.2mmol/L；高甘油三酯血症：血清TG水平升高，≥1.7mmol/L；混合型高脂血症：血清TC与TG水平同时升高；低高密度脂蛋白胆固醇血症：血清HDL-C水平<1.0mmol/L。二、流行病学近年来我国人群血脂水平逐步升高，血脂异常患病率持续增长。根据2018-2019年全国慢性病及营养监测数据，我国≥18岁成人血脂异常患病率达40.4%，其中高胆固醇血症患病率为8.2%，高甘油三酯血症患病率为13.8%，低HDL-C血症患病率为16.4%，混合型高脂血症患病率为2.0%。值得注意的是，我国人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，分别为31.0%、19.5%和8.9%，与发达国家存在明显差距。儿童青少年血脂异常患病率也呈上升趋势，2017年我国7~17岁儿童青少年血脂异常患病率已达7.5%，主要为高TG血症和低HDL-C血症，与儿童肥胖率上升密切相关，目前我国儿童肥胖率已超过20%，显著增加了成年后ASCVD发病风险。大量队列研究证实，血清LDL-C水平升高是ASCVD的核心致病性危险因素，LDL-C水平每升高1mmol/L，ASCVD发病风险升高20%~30%，死亡率升高12%。而HDL-C水平过低同样增加ASCVD风险，HDL-C每降低0.1mmol/L，ASCVD风险升高2%~3%。高TG血症除与急性胰腺炎发病直接相关外，也是心血管疾病的独立危险因素，TG≥2.3mmol/L时，ASCVD发病风险升高15%~20%。三、血脂筛查与诊断标准1.筛查建议为尽早发现血脂异常，本指南建议：20~40岁成年人每2~5年检测1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG；40岁以上男性和绝经后女性每年检测1次空腹血脂；ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟人群，有ASCVD家族史人群，早发心血管病家族史者，以及家族性高脂血症患者）每3~6个月检测1次血脂；因ASCVD住院患者，入院时或24小时内必须检测血脂基线水平。2.诊断标准本指南基于我国人群血脂分布特征与ASCVD发病风险关联研究，采用适合中国人群的血脂分层诊断标准：指标合适水平边缘升高升高降低总胆固醇（TC）<5.2mmol/L5.2~6.1mmol/L≥6.2mmol/L-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L2.6~3.3mmol/L≥3.4mmol/L-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）---<1.0mmol/L甘油三酯（TG）<1.7mmol/L1.7~2.2mmol/L≥2.3mmol/L-四、心血管危险分层血脂异常干预的核心目标是降低ASCVD发病风险，干预强度需根据患者ASCVD危险分层确定。本指南将我国人群ASCVD危险程度分为低危、中危、高危、极高危四个层级：1.极高危：符合以下条件之一者直接判定为极高危：①临床确诊ASCVD，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后（经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术）、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病；②糖尿病合并ASCVD；③FH合并ASCVD或糖尿病；④基线LDL-C≥4.9mmol/L者合并临床ASCVD。极高危患者要求LDL-C降至<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；若患者12个月内发生ASCVD事件，可进一步将LDL-C目标设定为<1.0mmol/L。2.高危：符合以下条件之一者直接判定为高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②糖尿病患者10年ASCVD风险<10%，且LDL-C在1.8~4.8mmol/L之间；③慢性肾脏病（CKD）3/4期；④FH患者；⑤10年ASCVD发病风险≥10%。高危患者LDL-C目标值为<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%。3.中危：10年ASCVD发病风险为5%~9%，或高血压合并≥3项危险因素，LDL-C目标值为<2.6mmol/L。我国ASCVD总体危险评估流程为：首先明确是否存在极高危、高危因素，直接分层；对于无直接分层因素的人群，先根据是否存在高血压，再结合年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C<1.0mmol/L、肥胖（BMI≥28kg/m²）、早发缺血性心血管病家族史（一级亲属男性<55岁，女性<65岁发病）这5项危险因素计数，计算10年ASCVD发病风险：高血压合并≥2项危险因素：中危；高血压合并1项危险因素：低危；无高血压合并≥3项危险因素：中危；无高血压合并<3项危险因素：低危。4.低危：10年ASCVD发病风险<5%，LDL-C目标值为<3.4mmol/L。对于年龄<40岁的年轻人群，若存在多个危险因素，需要评估余生ASCVD风险，若余生风险≥30%，可按中危人群干预。五、血脂异常的治疗（一）生活方式干预生活方式干预是血脂异常治疗的基础措施，贯穿于血脂管理全程，无论是否启动药物治疗都需坚持。循证证据显示，健康生活方式可使LDL-C降低10%~15%，TG降低20%~30%，同时显著降低ASCVD发病风险。1.合理膳食控制总热量摄入：维持健康体重（BMI18.5~23.9kg/m²），减少碳水化合物占比，推荐碳水化合物占总能量的50%~65%，增加全谷物、杂豆类摄入，减少精制糖、添加糖摄入，添加糖每日摄入不超过25g。控制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入：饱和脂肪酸占总能量比例不超过10%，对于高胆固醇血症患者不超过7%，避免棕榈油、椰子油、动物脂肪、肥肉等过量摄入；反式脂肪酸每日摄入不超过总能量的1%，减少加工肉制品、油炸食品、人造奶油、起酥油制品摄入。增加不饱和脂肪酸摄入：推荐每日摄入25~30g烹调用油，优先选择橄榄油、茶籽油、菜籽油等富含单不饱和脂肪酸的油品，每周吃2~3次深海鱼，每次100~150g，补充n-3多不饱和脂肪酸。增加膳食纤维摄入：每日摄入25~30g膳食纤维，多吃新鲜蔬菜（每日300~500g，深色蔬菜占1/2以上）、低GI水果（每日200~350g），减少高胆固醇食物摄入，每日胆固醇摄入不超过300mg，高胆固醇血症患者不超过200mg。控制钠盐摄入：每日食盐不超过5g，减少腌制食品、加工食品中的隐形盐摄入。2.规律运动推荐每周进行≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动持续30分钟以上，每周至少运动5次；每周进行2~3次肌肉力量训练，增加肌肉量。对于体重超重肥胖者，建议每周增加至200~300分钟中等强度运动，逐步减轻体重，3~6个月内体重减轻5%~10%，可显著改善血脂谱。3.戒烟限酒严格戒烟，包括避免吸入二手烟，吸烟可升高血清TC、TG水平，降低HDL-C水平，戒烟1年后可使HDL-C升高至接近不吸烟者水平，ASCVD风险降低50%。限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，对于高TG血症患者建议完全戒酒，避免诱发急性胰腺炎。4.规律作息，保持心态平衡，避免长期精神紧张。（二）药物治疗经生活方式干预1~3个月后血脂仍不达标者，需启动药物治疗，根据血脂异常类型与危险分层选择合适药物：1.他汀类药物他汀类是降LDL-C治疗的首选药物，通过抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，可使LDL-C降低30%~50%，大剂量高强度他汀可降低50%以上。循证证据证实，他汀类治疗可使ASCVD事件风险降低25%~35%，死亡率降低10%~20%。临床常用他汀包括低强度（普伐他汀10~20mg、辛伐他汀10mg、氟伐他汀20~40mg）、中等强度（阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40~80mg、氟伐他汀80mg、匹伐他汀2~4mg）、高强度（阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20~40mg）。我国人群对他汀的耐受性较好，多数患者使用中等强度他汀即可达标，推荐起始使用中等强度他汀，若不达标再联合其他降脂药物，不建议起始使用大剂量高强度他汀，以降低不良反应风险。他汀类常见不良反应为肝功能异常（转氨酶升高）和肌肉酸痛、肌无力，发生率约为1%~5%，多为轻度，减量或停药后可恢复；严重不良反应如横纹肌溶解非常罕见，发生率约为0.01%。用药前需检测基线转氨酶和肌酸激酶，用药后4~6周复查，若无异常可每6~12个月复查一次；若转氨酶升高超过3倍正常上限，或出现明显肌肉疼痛、肌酸激酶升高超过5倍正常上限，需停药观察，恢复后可更换为其他种类他汀或换用其他降脂药物。2.胆固醇吸收抑制剂依折麦布是目前临床最常用的胆固醇吸收抑制剂，主要抑制肠道胆固醇吸收，单药治疗可使LDL-C降低15%~20%，与他汀联合使用可使LDL-C再降低15%~20%，达标率提升至70%以上，且安全性良好，不良反应发生率与安慰剂相当，是他汀不达标患者联合治疗的首选药物。本指南推荐，中等强度他汀治疗LDL-C不达标时，优先联合依折麦布10mg/日。3.PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂是新型降胆固醇药物，通过抑制PCSK9蛋白，增加肝细胞表面LDL受体数量，显著降低LDL-C，可使LDL-C在他汀基础上再降低50%~60%，目前我国上市的包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗两种，为皮下注射给药，每2周或每月注射一次，患者依从性较好。循证研究显示，PCSK9抑制剂联合他汀治疗可使极高危ASCVD患者主要不良心血管事件风险进一步降低15%~20%，显著降低全因死亡率。本指南推荐：极高危患者经他汀联合依折麦布治疗LDL-C仍不达标，可加用PCSK9抑制剂；对于超高危ASCVD患者（12个月内发生ACS等不良事件），可直接起始他汀联合PCSK9抑制剂治疗。除注射剂型PCSK9抑制剂外，近年口服小干扰RNA类降脂药英克西兰已在国内获批上市，每6个月皮下注射一次，可使LDL-C降低约50%，大大提高了长期用药依从性，适合需要长期降脂治疗的患者。4.n-3多不饱和脂肪酸制剂高纯度n-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）主要降低血清TG水平，单药治疗可使TG降低20%~40%，适合以高TG升高为主的血脂异常患者。高纯度n-3脂肪酸（EPA纯度≥90%）联合他汀治疗，可进一步降低高TG患者ASCVD事件风险。本指南推荐：高TG血症患者，生活方式干预后TG仍≥2.3mmol/L，可加用高纯度n-3脂肪酸；TG≥5.6mmol/L时，需立即启动n-3脂肪酸联合贝特类药物治疗，迅速降低TG水平，预防急性胰腺炎。5.贝特类药物贝特类药物主要通过激活PPARα受体降低TG水平，同时轻度升高HDL-C，可使TG降低30%~50%，适合严重高TG血症患者。常见不良反应为胃肠道反应、转氨酶升高和肌病，与他汀联合使用时需关注肌肉不良反应风险，推荐中小剂量联合使用，定期监测肌酸激酶和转氨酶。本指南推荐，TG≥5.6mmol/L时首选贝特类药物降低TG，预防急性胰腺炎。6.其他降脂药物普罗布考主要用于家族性高胆固醇血症患者的辅助治疗，可降低TC和LDL-C，同时降低HDL-C，需注意QT间期延长不良反应；胆酸螯合剂（考来烯胺、考来替泊）通过阻断肠道胆汁酸重吸收降低胆固醇，因胃肠道不良反应明显，目前临床应用较少。（三）特殊人群血脂管理1.家族性高胆固醇血症（FH）FH是遗传性血脂异常，以LDL-C显著升高、早发ASCVD为特征，需早期筛查、早期诊断、终身治疗。所有FH患者无论危险分层均属于高危/极高危：成人杂合子型FH患者LDL-C目标<1.8mmol/L，合并ASCVD者<1.4mmol/L；儿童FH患者LDL-C目标<3.4mmol/L，且较基线降低≥50%。治疗建议：儿童FH患者先进行生活方式干预，若LDL-C仍不达标，8岁以上可启动他汀治疗，从小剂量开始；成人FH患者起始他汀联合依折麦布，若不达标加用PCSK9抑制剂，纯合子型FH患者可联合脂蛋白置换术治疗，每年置换12次以上，可有效降低LDL-C水平。2.糖尿病合并血脂异常我国2型糖尿病患者合并血脂异常比例超过50%，其中LDL-C升高最为常见，是糖尿病患者ASCVD发病的首要危险因素。所有糖尿病患者无论基线血脂如何，均推荐将LDL-C作为首要干预目标：高危糖尿病患者LDL-C目标<1.8mmol/L，中危患者<2.6mmol/L。治疗首选中等强度他汀，若不达标联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；若TG≥2.3mmol/L，可联合高纯度n-3脂肪酸或贝特类药物。3.高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常患者ASCVD风险显著高于单纯高血压患者，若高血压合并≥1项其他危险因素，直接列为中危以上，LDL-C目标<2.6mmol/L，若10年风险≥10%列为高危，LDL-C目标<1.8mmol/L。推荐起始他汀治疗，可显著降低脑卒中、心肌梗死风险，研究显示高血压合并血脂异常患者接受他汀治疗，可使脑卒中风险降低25%，心肌梗死风险降低30%。4.慢性肾脏病（CKD）合并血脂异常CKD患者血脂异常患病率高达50%~60%，ASCVD风险是普通人群的2~3倍，首选他汀类药物治疗，非透析CKD患者推荐中等强度他汀，根据肾小球滤过率调整他汀剂量，透析患者若已应用他汀可继续使用，未启动他汀者不推荐常规起始他汀治疗。LDL-C目标：非透析CKD3~5期患者属于高危，LDL-C<1.8mmol/L，合并ASCVD者属于极高危，LDL-C<1.4mmol/L。5.老年血脂异常年龄≥65岁的老年人群血脂异