压疮风险评估量表（Braden）使用指南

压疮风险评估量表（Braden）使用指南一、量表概述Braden压疮风险评估量表由美国护理专家Bergstrom等人于1987年研发，是目前全球范围内应用最广泛的压疮风险评估工具，经大样本临床验证其灵敏度达83%-100%、特异度达64%-90%，评估结果与压疮发生风险的相关性系数为0.78，显著优于其他同类评估工具。量表从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力和剪切力6个独立维度对患者进行综合评估，各维度得分独立赋值，总分为6-23分，得分越低提示压疮发生风险越高。本指南适用于各级医疗机构住院患者、长期照护机构住养人员、居家卧床/行动不便人群的压疮风险筛查，为后续分层预防干预提供循证依据。二、评估前准备（一）评估人员资质要求1.需接受至少4学时的Braden量表专项培训，掌握各维度评估标准、评分规则及注意事项，经考核准确率达95%以上方可独立开展评估。2.熟悉压疮发生的病理生理机制，能够准确区分皮肤异常状态与压疮前驱表现，可综合患者疾病状态、治疗措施等背景信息判断评估结果合理性。3.掌握沟通技巧，可配合患者、家属或照护者获取准确的日常状态信息，避免因信息偏差导致评分误差。（二）评估资料及用物准备1.统一版本的Braden压疮风险评估表、患者病情记录（包括病程记录、护理记录、营养评估报告、手术/治疗方案等）。2.评估辅助工具：软尺、皮肤评估手电筒（亮度≥500流明、色温4000-5000K）、手套、消毒湿巾，必要时准备压力敏感垫、皮肤水分测试仪辅助判断。3.评估环境：温度22-24℃、相对湿度50%-60%，采光充足，保护患者隐私，评估部位充分暴露，避免遮挡或光线不足影响皮肤状态判断。（三）评估时机规范1.首次评估：住院患者入院后2小时内完成评估，急诊留观患者留观超过4小时需完成评估，长期照护机构人员入住24小时内完成评估，居家护理对象首次上门服务时完成评估。2.定期复评：极高危（总分≤9分）：每4小时复评1次，病情变化时随时评估；高危（总分10-12分）：每日复评1次；中危（总分13-14分）：每3日复评1次；低危（总分15-18分）：每周复评1次；无风险（总分≥19分）：每2周复评1次。3.触发复评场景：患者手术时间超过2小时、发生病情恶化、活动能力改变、大小便失禁状态变化、营养状态明显下降、皮肤出现新发压红/破损时，需立即完成复评。三、各维度评估标准及评分细则（一）感知能力（对压力所致不适的反应能力）本维度分值1-4分，评估核心为患者对身体受压部位的疼痛、压迫感的感知及反馈能力，评分时需排除局部皮肤感觉障碍的影响（如糖尿病周围神经病变、脊髓损伤、脑血管意外后遗症导致的偏身感觉障碍等）。1.4分（完全正常）：对压力相关不适的感知能力完好，受压部位出现疼痛、酸胀感时可准确表述，可主动告知照护人员不适，无任何感觉障碍。适用人群：意识清楚、全身感觉功能正常的普通患者。2.3分（轻度受限）：对轻微的疼痛、压迫感感知减弱，或仅能对尖锐疼痛、明显的酸胀不适做出反应，无法准确表述不适的具体部位，或因意识模糊、认知障碍仅1/2以上时间可对不适做出呻吟、挪动肢体等反馈。注意事项：老年痴呆患者、轻度认知障碍患者若大部分时间可对不适做出反应，可评为3分，不可直接归为重度受限。3.2分（重度受限）：仅对剧烈疼痛有反应，或仅能通过烦躁、生命体征波动等间接表现提示受压不适，超过1/2的时间无法对压力相关刺激做出反馈，或存在偏身感觉障碍、截瘫平面以下感觉丧失等局部感觉功能异常。举例：脊髓损伤C4平面以下完全瘫痪的患者，损伤平面以下感觉完全丧失，本维度评为2分。4.1分（完全丧失）：对疼痛刺激完全无反应，无论任何部位受压均无法做出任何反馈，包括深度昏迷、全身麻醉未清醒、高位截瘫全身感觉完全丧失的患者。误差规避：若患者全身麻醉术后苏醒但未完全清醒，对疼痛刺激有肢体回缩反应，不可评为1分，需根据实际反应程度判断。（二）潮湿程度（皮肤处于潮湿环境的频率和持续时间）本维度分值1-4分，评估核心为皮肤被汗液、尿液、粪便、渗出液等浸润的频率及处理及时性，潮湿会削弱皮肤角质层的屏障功能，使皮肤耐压耐摩擦能力下降30%-50%。1.4分（很少潮湿）：皮肤通常保持干燥，平均每日更换床单/衣物≤1次，无持续汗液浸润、体液渗漏情况，仅日常洗漱时皮肤短暂接触水。2.3分（偶尔潮湿）：皮肤每周出现3次以内的潮湿情况，每次潮湿可在30分钟内处理完毕，平均每日更换床单/衣物2次以内，包括偶发的遗尿、少量出汗浸湿衣物，处理后皮肤可快速恢复干燥。3.2分（经常潮湿）：皮肤每周出现3次及以上的潮湿情况，或每日至少1次出现尿液、粪便、渗出液浸湿皮肤，平均每日更换床单/衣物3-4次，每次潮湿需要清洁皮肤才能恢复干燥，包括尿失禁患者每日漏尿≥2次、腹泻患者每日排便≥3次、中等量创面渗出液浸湿外层敷料的情况。4.1分（持续潮湿）：皮肤持续处于潮湿状态，每次翻身或检查时皮肤均被汗液、尿液、粪便或引流液浸润，平均每日更换床单/衣物≥5次，包括大小便完全失禁未建立排便规律、大面积烧伤/压疮创面大量渗出、持续高热大量出汗无法控制的情况。注意事项：使用尿不湿/尿垫的患者，若每次排尿后及时更换，皮肤未被浸润，不可评为潮湿；若尿垫已满未及时更换导致皮肤与尿液接触超过10分钟，需计入潮湿频次。（三）活动能力（身体活动的程度和频率）本维度分值1-4分，评估核心为患者自主改变身体位置的能力，长期固定体位会导致局部组织持续受压，毛细血管压力超过32mmHg时即可阻断血流，造成组织缺血缺氧。1.4分（经常步行）：可独立完成室内外步行活动，每日清醒状态下下床活动时间累计≥3小时，不需要辅助即可自主改变体位，大部分时间不处于卧床/久坐状态。2.3分（偶尔步行）：每日可短距离步行至少1次，或在辅助下下床活动，清醒状态下卧床/久坐时间累计≤16小时，可自主完成坐位、卧位的体位转换。3.2分（坐椅活动）：无法独立步行，每日大部分时间处于坐位（包括轮椅、座椅），仅可在辅助下短距离转移，每日卧床时间≥16小时，无法自主完成长时间站立或步行。4.1分（卧床不起）：完全限制于床上，无法自主起身或转移至座椅，全部时间处于卧位状态，包括脊髓损伤完全瘫痪、重症医学科需严格卧床、骨折牵引完全不能活动的患者。误差规避：术后需短期卧床但可自主翻身、床上活动的患者，不可直接评为1分，需根据实际活动能力判断，若可自主改变体位，至少评为2分及以上。（四）移动能力（自主改变和调整体位的能力）本维度分值1-4分，需与活动能力区分，活动能力评估整体活动范围，本维度评估体位调整的精准性和自主性，核心是患者是否能自主调整受压部位的压力分布。1.4分（完全自主）：可独立完成翻身、坐起、调整肢体位置等动作，不需要任何辅助，可自主在卧床、坐位时定时调整受压部位，每次体位调整可完全缓解受压部位压力。2.3分（轻度受限）：偶尔需要他人帮助调整体位，或调整体位时动作缓慢、幅度较小，可自主完成大部分体位调整，至少每2小时可自主改变一次受压部位，不会出现同一部位持续受压超过2小时的情况。3.2分（重度受限）：完全无法自主改变体位，即使有他人辅助，自身也无法配合完成体位调整，或每次体位调整需要至少1名照护人员协助，无法自主移动肢体缓解受压，同一部位持续受压时间至少2-4小时才会被调整。4.1分（完全不能移动）：即使有最大程度的辅助，也无法完成任何体位或肢体位置的改变，包括昏迷、高位截瘫、肢体瘫痪完全无法活动的患者，同一部位持续受压时间超过4小时才可能被调整。举例：老年患者因乏力无法自主翻身，但可配合照护人员完成翻身动作，移动肢体时可主动配合，本维度评为3分；若完全瘫痪，翻身时肢体完全无法配合挪动，评为2分。（五）营养摄取（日常食物摄入的模式和充足程度）本维度分值1-4分，营养不良是压疮发生的独立危险因素，血清白蛋白低于35g/L的患者压疮发生风险升高2.5倍，血红蛋白低于110g/L的患者压疮愈合速度减慢40%。评估时需结合患者近1周的进食情况、营养指标综合判断。1.4分（营养充足）：每日可规律进食3餐及以上，主食摄入量≥250g/日，蛋白质摄入量≥1.2g/kg·日，可吃完每餐的大部分食物（≥75%），无挑食、厌食情况，近1个月体重无明显下降（下降幅度≤5%），血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥120g/L（男性）/110g/L（女性）。2.3分（营养充足但摄入模式异常）：每日进食量充足，但进食不规律，或需要他人辅助进食，或仅能进食半流质/流质食物，每餐可吃完≥50%的食物，蛋白质摄入量0.8-1.2g/kg·日，近1个月体重下降幅度5%-10%，血清白蛋白30-35g/L，血红蛋白100-120g/L（男性）/90-110g/L（女性）。举例：鼻饲患者每日肠内营养摄入量达到目标量的80%以上，无消化吸收障碍，本维度可评为3分。3.2分（营养摄入不足）：每日进食量仅为需要量的50%以下，或每餐仅能吃完≤50%的食物，蛋白质摄入量<0.8g/kg·日，需要静脉补充营养，或存在消化吸收障碍，近1个月体重下降幅度≥10%，血清白蛋白25-30g/L，血红蛋白80-100g/L（男性）/70-90g/L（女性）。4.1分（营养摄入极差）：几乎无法进食，或每日摄入的固体食物不足1餐，完全依赖静脉营养或肠内营养摄入量不足目标量的50%，血清白蛋白<25g/L，血红蛋白<80g/L，近2周体重下降幅度≥5%。注意事项：评估时需排除疾病导致的体液潴留、水肿对体重判断的影响，若患者存在明显水肿，需结合血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等实验室指标综合判断，不可仅根据体重变化评分。（六）摩擦力和剪切力（体位移动时皮肤受到的牵拉、摩擦作用）本维度分值1-3分，是唯一最高分为3分的维度，剪切力可使组织血管发生扭曲、移位，导致局部血流灌注量下降50%以上，是骶尾部、足跟部深部组织损伤的主要诱因。1.3分（无明显问题）：可自主在床上移动、坐起，移动时皮肤可完全抬离床面，不需要外力拖拽，坐立时可自主保持良好的坐姿，无身体下滑、皮肤与床面/椅面摩擦的情况，移动过程中皮肤不会受到牵拉。2.2分（有潜在问题）：移动时需要轻度外力辅助，或偶尔会出现身体从床上/椅面下滑的情况，坐立位时无法长时间保持姿势，需要频繁调整体位，移动时皮肤与接触面存在轻微摩擦，大部分时候可被有效规避，无持续的剪切力作用。举例：老年患者起身时需要扶床栏，偶尔会蹭到骶尾部皮肤，坐轮椅时每1-2小时会出现身体下滑，需要他人协助调整坐姿，本维度评为2分。3.1分（有明确问题）：完全无法自主移动，每次体位移动都需要至少1名照护人员拖拽，皮肤不可避免地与床面、椅面发生摩擦，坐立时无法保持体位，持续存在身体下滑的情况，皮肤持续受到剪切力作用，即使辅助翻身也无法完全避免牵拉皮肤。举例：昏迷患者翻身时需要2人拖拽才能完成体位转换，骶尾部皮肤每次翻身都会与床单发生摩擦，本维度评为1分。四、风险等级判定标准将6个维度得分相加得到总分，按照总分划分为5个风险等级，不同等级对应不同的干预强度：1.无风险：总分≥19分，压疮发生概率<1%，仅需常规皮肤护理即可。2.低危：总分15-18分，压疮发生概率3.2%-10.8%，需采取基础预防措施。3.中危：总分13-14分，压疮发生概率10.9%-25.7%，需在基础措施基础上增加针对性干预。4.高危：总分10-12分，压疮发生概率25.8%-55.6%，需采取强化预防方案，每班交接皮肤状态。5.极高危：总分≤9分，压疮发生概率>60%，需制定个体化预防方案，密切监测皮肤变化，必要时申报压疮高危预警。五、评估误差控制规则（一）常见误差来源1.信息来源偏差：仅根据病历记录评分，未实际询问患者或照护者日常状态，如将住院期间暂时卧床的患者评估为活动能力1分，忽略其平日可正常步行的情况。2.维度混淆：将活动能力与移动能力混淆，误将无法步行的患者直接判定为移动能力重度受限。3.主观判断偏差：对潮湿程度、营养状态的评估依赖主观感受，未结合实际更换床单频次、实验室指标等客观数据。（二）误差规避措施1.双人核查机制：极高危、高危患者的首次评估需由2名合格评估人员共同完成，评分差异≥2分时需重新评估，共同确认最终得分。2.客观数据优先：评估时优先参考可量化的客观指标，如潮湿程度以每日更换床单次数、皮肤接触潮湿物的时长为依据，营养状态以血清白蛋白、进食量记录为核心，减少主观判断占比。3.动态评估原则：首次评估时若患者处于镇静、术后麻醉未清醒等临时状态，需待状态恢复后2小时内完成复评，避免临时状态影响评分准确性。六、评估结果应用规范（一）分级干预要求1.无风险患者：保持床单位清洁干燥，指导患者定时活动，每日评估皮肤状态1次即可。2.低危患者：每2-3小时翻身1次，使用普通泡沫床垫，保持皮肤清洁，指导患者及家属学习压疮预防知识，每周复评。3.中危患者：每2小时翻身1次，使用减压泡沫床垫，骨隆突处贴预防性减压贴，避免拖拽患者，评估营养状态并给予饮食指导，每3日复评。4.高危患者：每1-2小时翻身1次，使用交替式减压气垫床，骨隆突处、受压部位全部使用减压敷料保护，制定营养支持方案，记录皮肤变化，每班交接皮肤状态，每日复评。5.极高危患者：每1小时翻身1次，必要时使用悬浮床，避免皮肤直接接触潮湿污染物，建立个体化的体位转换方案，静脉联合肠内营养支持，每4小时评估皮肤1次，如有局部压红立即采取干预措施，同时上报护理部进行高危随访。（二）记录与追溯要求1.评估结果需如实记录在护理记录单中，包括各维度得分、总分、风险等级、评估时间、评估人员签名，复评时需记录评分变化的原因。2.压疮高危患者的评估记录需纳