疼痛科建设和管理指南(试行)

疼痛科建设和管理指南(试行)一、总则（一）为规范二级以上医疗机构疼痛科建设与管理，提升慢性疼痛诊疗专业化水平，保障医疗质量与医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《疼痛科基本标准（2022版）》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》等法规文件，制定本建设和管理指南（试行）。（二）本指南适用于各级各类二级、三级医院独立建制疼痛科的建设与管理，基层医疗卫生机构开展疼痛诊疗服务可参照执行。（三）疼痛科是诊断和治疗慢性疼痛疾病的独立临床一级科室，核心服务范围涵盖各类慢性疼痛的病因诊断、药物治疗、微创介入治疗、物理治疗与长期管理，以解除疼痛、改善功能、提高生活质量为核心目标，应当建立与相关学科的协作机制，整合多学科资源为患者提供规范化诊疗服务。二、科室设置与人员配置（一）科室设置1.建制要求：二级以上医院疼痛科必须为独立建制临床科室，不得挂靠于其他科室，独立完成诊疗行为、人员管理、质量考核等工作。2.功能分区：分为门诊区域与住院病房两部分：（1）门诊：三级医院疼痛门诊总面积不低于80㎡，二级医院不低于50㎡；需独立分区设置候诊区、问诊查体区、无菌治疗操作区、术后留观区，其中无菌治疗操作区三级医院不低于40㎡，二级医院不低于20㎡；三级医院应当开设专病门诊，包括头痛门诊、神经病理性疼痛门诊、颈肩腰腿痛门诊、癌性疼痛门诊等，满足不同患者诊疗需求。（2）病房：三级医院开放床位不低于10张，二级医院开放床位不低于5张；病房需设置医生办公室、护士站、治疗室、抢救监护单元，满足住院患者诊疗、观察、抢救需求。3.协作机制：疼痛科应当建立与骨科、神经内科、神经外科、肿瘤科、风湿免疫科、康复科、精神心理科、影像科的常态化多学科协作（MDT）机制，每月至少开展1次MDT会诊，针对疑难复杂疼痛病例制定个体化诊疗方案。（二）人员配置1.医师配置：三级医院疼痛科医师总数不低于3人，其中至少有2名具有副主任医师以上专业技术职称的本专业医师，至少1名具有主任医师专业技术职称或高年资副主任医师职称的学科带头人；学科带头人需从事疼痛临床诊疗工作不少于5年，具备丰富的疑难病例处理能力。二级医院疼痛科至少配备2名医师，其中至少1名具有副主任医师以上专业技术职称的本专业医师。所有从事疼痛侵入性操作的医师，必须完成国家认可的疼痛诊疗规范化培训，培训时间不少于6个月，考核合格后方可独立开展操作。慢性疼痛患者约60%合并焦虑抑郁情绪障碍，鼓励三级医院疼痛科配备专职或兼职心理治疗师、物理治疗师，满足慢性疼痛全维度管理需求。2.护理配置：病房按照每开放4张床位配备不少于3名注册护士的标准配置，其中至少有1名具有护师以上专业技术职称的疼痛专科护士；门诊至少配备1名专职疼痛专科护士。疼痛专科护士需完成疼痛护理专项培训，掌握疼痛评估规范、镇痛药物护理、不良反应观察等技能。3.岗位职责：明确科主任、医疗医师、护理人员、辅助人员岗位职责，落实岗位责任制，科主任全面负责科室医疗、教学、科研、行政管理工作，落实医疗质量安全主体责任。三、设备设施配置（一）基本配置设备1.诊断评估设备：彩色多普勒超声诊断仪、移动式C形臂X射线机（三级医院标配，二级医院可与放射科共享并保障随时使用）、血压计、听诊器、体温表、多参数生命体征监护仪、心电图机、标准化疼痛评估工具、心理评估量表系统。2.抢救设备：除颤仪、简易呼吸器、开口器、气管插管包、抢救车，抢救车配备齐全的急救药品（肾上腺素、阿托品、地塞米松、多巴胺、氨茶碱、葡萄糖酸钙等），定期检查补录，保证设备药品完好率100%。3.治疗设备：射频治疗仪、臭氧治疗仪、经皮神经电刺激仪（TENS）、中频电疗仪、超声波治疗仪、硬膜外穿刺套件、各类神经阻滞穿刺针、神经刺激仪、无菌手术包、恒温药物冷藏柜、合格的消毒灭菌设备。（二）可选配置设备体外冲击波治疗仪、椎间孔镜脊柱微创系统、CT定位引导设备、脊髓电刺激植入系统、鞘内药物输注系统、红外热成像仪、等离子射频消融系统、低温等离子治疗仪等。（三）安全配置要求：开展X线引导操作的科室必须配备辐射防护用品（铅衣、铅围脖、铅帽等），操作人员取得辐射安全资质，定期开展辐射剂量监测与职业健康检查，符合辐射安全管理规范。无菌操作区配备动态空气消毒设备，消毒后菌落总数符合《医院消毒卫生标准》中二类环境要求，侵入性操作器械灭菌合格率必须达到100%。四、医疗质量管理（一）核心制度落实严格落实十八项医疗质量安全核心制度，结合疼痛科专业特点细化执行要求：落实首诊负责制，疼痛科首诊的慢性疼痛患者全程负责诊疗管理，需转诊的做好衔接，不得推诿患者；落实三级查房制度，住院患者每日至少查房1次，主任或副主任医师每周至少查房2次，门诊副高级以上职称医师每周至少出诊2个工作日（二级医院至少1个工作日）；落实查对制度，侵入性操作前核对患者身份、操作部位、操作方式，术前标记穿刺部位，避免发生定位错误；落实知情同意制度，所有侵入性操作、特殊镇痛治疗必须向患者及家属告知诊疗目的、风险、获益、替代方案，签署知情同意书后方可实施；落实手术分级管理制度，按照技术分级明确操作医师资质，超资质不得开展操作。（二）疼痛评估质量管理将疼痛作为第五生命体征纳入常规评估，执行以下规范：1.住院患者入院8小时内完成首次疼痛评估，门诊初诊患者全部完成初诊疼痛评估；2.评估频率：轻度疼痛（NRS评分1-3分）每日至少评估1次，中度疼痛（NRS评分4-6分）每日至少评估2次，重度疼痛（NRS评分7-10分）每4-6小时评估1次，镇痛治疗后30-60分钟复评疼痛缓解情况，及时调整治疗方案；3.评估内容：除疼痛程度外，还需评估疼痛性质、部位、发作规律、诱因、对睡眠、日常活动、情绪的影响，既往治疗史及疗效，治疗相关不良反应，建立完整的疼痛评估记录。行业规范要求疼痛评估准确率不低于95%，评估记录完整率不低于98%。（三）病历质量管理严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，住院病历需包含完整的疼痛评估记录、治疗方案讨论、疗效评价；门诊病历需记录疼痛评分、诊断、治疗方案，不得缺项。病例讨论制度落实到位，疑难病例、危重病例、开展四级操作的病例术前必须完成全科讨论。五、病种管理与技术规范（一）诊疗范围按照国家诊疗科目目录要求，疼痛科常规开展以下疾病的诊疗：1.头痛类：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、颈源性头痛等；2.颈肩腰腿痛：颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、骨性关节炎、肱骨外上髁炎、跟痛症、骶管囊肿疼痛等；3.神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变性疼痛、肋间神经痛、幻肢痛、复杂性区域疼痛综合征、中枢性疼痛等；4.软组织疼痛：肌筋膜炎、纤维肌痛综合征、软组织损伤后遗疼痛等；5.癌性疼痛：晚期癌症疼痛、肿瘤治疗相关疼痛（术后慢性疼痛、放化疗后神经痛等）；6.其他：慢性术后疼痛、缺血性疼痛、不明原因慢性疼痛等。（二）重点病种规范化管理1.癌性疼痛：严格落实WHO三阶梯镇痛治疗原则，执行《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》要求，遵循口服给药优先、按时给药、个体化给药、注意不良反应处理的原则，规范开展阿片类药物滴定，对于口服药物控制不佳、不良反应明显的癌痛患者，尽早开展微创介入治疗（神经毁损、鞘内药物输注治疗等），提高疼痛控制率。要求癌痛患者规范化治疗率不低于90%，疼痛控制达标率（NRS≤3分）不低于80%，严格落实麻醉药品处方管理规定，门诊非住院癌痛患者麻醉药品处方最长不超过15日用量，保障患者用药可及性。2.神经病理性疼痛：遵循《神经病理性疼痛诊疗专家共识》，首先明确病因，采用药物治疗联合微创介入治疗的方案，对于带状疱疹后神经痛，出疹后1个月仍有中重度疼痛者尽早开展神经阻滞、脉冲射频等干预，可降低慢性后遗痛发生率30%以上，提高治愈率；对于原发性三叉神经痛，药物治疗无效者优先选择半月节射频热凝治疗，明确把握适应证与禁忌证。3.颈腰椎退行性疾病疼痛：对于保守治疗3个月以上无效、严重影响生活质量、符合介入或微创指征的患者，规范开展选择性神经根阻滞、椎间盘射频消融、椎间孔镜髓核摘除等治疗，严格把握手术适应证，严禁过度医疗，禁忌对轻度退行性改变无明确神经压迫的患者开展侵入性操作。（三）技术分级管理按照操作风险与难度将疼痛诊疗技术分为四级，落实分级准入管理：1.一级技术（低风险）：痛点注射、外周浅表神经阻滞、物理治疗、口服药物治疗，可由执业医师在上级医师指导下开展；2.二级技术（较低风险）：硬膜外阻滞、椎间盘臭氧注射、外周神经射频消融，由主治医师及以上资质医师开展；3.三级技术（中风险）：选择性颈腰神经根阻滞、颈腰椎间盘射频消融、脉冲射频治疗、硬膜外粘连松解，由副主任医师及以上资质医师开展；4.四级技术（高风险）：三叉神经半月节射频热凝、脊髓电刺激植入术、鞘内药物输注系统植入术、经皮椎间孔镜技术、CT引导下深部内脏神经阻滞，必须由主任医师或高年资副主任医师资质医师开展。所有新技术新项目必须按照国家规定申报备案，获批后方可开展临床应用。六、医院感染与医疗安全管理（一）医院感染防控严格落实《医院感染管理办法》要求，执行无菌技术操作规程：侵入性操作必须在无菌治疗区域开展，操作人员规范佩戴帽子、口罩、无菌手套，铺无菌洞巾，穿刺皮肤消毒范围符合操作要求；所有进入人体无菌组织、器官的器械必须一人一用一灭菌，接触皮肤黏膜的器械一人一用一消毒，一次性医疗器械不得重复使用；治疗区每日进行空气消毒，每月监测空气、物体表面菌落总数，符合二类环境要求；医疗废物按照规定分类处置，锐器放入专用锐器盒，医疗废物交接记录完整；发生院感病例及时上报、处置，分析原因落实整改。要求疼痛科侵入性操作相关院感发生率不高于0.5%。（二）药品安全管理严格落实《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，麻醉药品和第一类精神药品实行“五专管理”：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，处方保存年限符合要求，麻醉药品处方保存3年，第一类精神药品处方保存2年；定期盘点，做到账物相符；规范开具处方，不得超量、超范围开具，防止流弊；镇痛药物使用过程中规范监测不良反应，非甾体抗炎药监测胃肠道、肝肾功能不良反应，阿片类药物常规预防便秘，密切监测呼吸抑制、嗜睡等严重不良反应，及时处置。（三）操作安全管理所有侵入性微创操作（浅表外周神经阻滞除外）必须在影像引导下开展，采用超声或C臂X线引导定位，提高穿刺准确性，降低并发症风险；操作过程中持续监测患者血压、心率、血氧饱和度，常规给予吸氧，备齐抢救设备；门诊操作后患者留观至少30分钟，确认无异常后方可由家属陪同离开，告知患者不适随诊；落实辐射安全管理制度，定期对工作区域辐射剂量进行监测，操作人员佩戴个人剂量计，每年进行职业健康检查。（四）不良事件管理建立不良事件主动上报制度，针对穿刺出血、神经损伤、药物过敏、感染、晕厥等不良事件，及时处置、及时上报，科室每月开展不良事件分析，针对问题制定整改措施，持续降低不良事件发生率，要求严重不良事件发生率不高于1%。七、人员培训与学科发展（一）岗位培训新入职从事疼痛诊疗的医师，必须到三级医院疼痛科完成不少于6个月的规范化培训，独立完成不少于50例常见疼痛操作，考核合格后方可独立上岗；疼痛专科护士必须完成不少于1个月的疼痛护理专项培训，掌握疼痛评估、镇痛护理技能，考核合格后方可上岗。（二）继续教育所有在岗医护人员每年完成国家规定的继续教育学分要求，医师每年不低于25学分，其中I类学分不低于10分；科室每月至少开展2次科内业务学习，每年选派至少1名医护人员外出进修参加高水平学术会议，学习新技术新理念；三级医院疼痛科应当承担区域内基层医疗机构疼痛诊疗人员的培训任务，提升区域疼痛诊疗整体水平。（三）科研与科普三级医院疼痛科每年至少开展1项院内及以上级别的科研项目，每年至少发表1篇本专业学术论文，鼓励开展真实世界临床研究，总结慢性疼痛诊疗经验；二级医院鼓励推广适宜疼痛技术，开展临床应用研究；定期开展慢性疼痛科普宣传活动，通过义诊、健康讲座、新媒体宣传等方式，普及“疼痛需要治疗”“慢性疼痛要早诊早治”的理念，纠正公众“忍痛不治”的错误认知。（四）患者管理建立慢性疼痛患者长期随访管理制度，对介入治疗后、癌痛患者、神经病理性疼痛患者建立电子随访档案，术后1个月、3个月、6个月定期随访，记录疼痛缓解情况、不良反应，调整治疗方案，提高患者长期管理质量，要求慢性疼痛患者随访率不低于80%。八、考核评估与持续改进（一）内部考核科室建立月度、年度考核制度，考核内容包括核心制度落实情况、疼痛评估质量、病历书写质量、院感防控落实情况、患者满意度、不良事件发生率