痛风和高尿酸血症诊疗指南2024

痛风和高尿酸血症诊疗指南2024一、定义与流行病学高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢紊乱导致的血尿酸异常升高的代谢性疾病，痛风是单钠尿酸盐结晶沉积诱发的炎症性疾病，可累及关节、肾脏、心血管等多器官系统。2024版指南统一诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹静脉血尿酸水平≥420μmol/L（7mg/dl）即可诊断高尿酸血症，取消既往绝经前女性360μmol/L的诊断切点，便于临床统一管理。痛风定义为：高尿酸血症基础上出现尿酸盐结晶沉积导致的特征性急性关节炎、痛风石、慢性关节炎，可合并尿酸性肾病、泌尿系结石，严重者可出现肾功能不全、关节畸形。HUA分为原发性与继发性两类：原发性HUA占90%以上，主要与遗传易感、嘌呤代谢酶缺陷、胰岛素抵抗相关；继发性HUA可继发于慢性肾脏病、血液系统增殖性疾病，也可由药物诱发，常见升尿酸药物包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，临床需注意识别。根据2024年《中国居民营养与慢性病状况报告》最新流调数据，我国18岁以上成人高尿酸血症患病率已达19.3%，痛风患病率达1.4%，较10年前分别升高8.7%和0.6%；沿海经济发达地区患病率显著高于内陆，男性患病率（28.2%）显著高于女性（10.5%），发病呈年轻化趋势，30岁以下患者占比超过25%，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，疾病负担持续上升。二、诊断与分型（一）痛风诊断目前指南推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，总分≥8分即可确诊痛风，具体评分如下：1.临床特征：①受累关节：第一跖趾关节受累得2分，踝关节/足弓受累得1分，其他关节受累得0分；②急性发作特征：发作时关节红肿、皮温升高、触痛明显、活动受限，24小时内疼痛达峰得2分，仅1项符合得1分，均不符合得0分；③存在肉眼可见或影像学证实的痛风石得4分，无得0分。2.实验室检查：未启动降尿酸治疗时血尿酸>420μmol/L得2分，360~420μmol/L得1分，<360μmol/L得0分；关节穿刺液镜检发现单钠尿酸盐结晶得4分，未查得0分。3.影像学检查：关节超声发现典型“双轨征”，或双能CT发现尿酸盐沉积，每项得2分；X线发现特征性骨侵蚀得1分，无异常得0分。临床需注意不典型痛风的识别：约1/3的痛风患者急性发作期血尿酸可处于正常范围，与发作时应激反应促进尿酸排泄有关，不能因血尿酸正常排除痛风，需结合病史、影像学检查明确诊断；对于疑似病例推荐首选关节超声筛查，无创廉价，对尿酸盐沉积的灵敏度可达80%以上；不典型隐匿性病例推荐行双能CT检查，可发现无症状的尿酸盐沉积；X线仅用于评估慢性痛风的骨破坏，不用于早期诊断。近年来指南特别强调隐匿性痛风的管理：无症状高尿酸血症患者中，约30%可通过影像学发现关节内尿酸盐结晶沉积，无急性关节炎发作史，这类患者进展为临床痛风的概率是无沉积者的5倍，且已存在亚临床关节损伤，需更早启动干预。（二）HUA分型基于24小时尿酸排泄率和尿酸清除率，将HUA分为三型，用于指导药物选择：1.排泄减少型：24小时尿酸排泄率<0.48mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min，占我国原发性HUA的90%，是最常见的类型；2.生成增加型：24小时尿酸排泄率≥0.48mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2ml/min，占原发性HUA的约10%；3.混合型：同时满足24小时尿酸排泄率≥0.48mg/kg/h、尿酸清除率<6.2ml/min，临床相对少见。三、风险分层不是所有高尿酸血症都需要启动药物治疗，指南基于血尿酸水平和合并危险因素进行分层管理，核心危险因素包括：高血压、2型糖尿病、血脂异常、肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、慢性肾脏病（CKD）、冠心病、心力衰竭、脑卒中、泌尿系尿酸性结石。（一）无症状HUA分层1.低危：血尿酸<480μmol/L，无任何上述危险因素，仅需生活方式干预，每半年监测血尿酸即可；2.中危：血尿酸420~479μmol/L，合并至少1项危险因素，或血尿酸≥480μmol/L无危险因素，先予3~6个月生活方式干预，若血尿酸仍≥420μmol/L启动降尿酸药物治疗；3.高危：血尿酸≥480μmol/L合并至少1项危险因素，或血尿酸≥540μmol/L无论是否合并危险因素，立即启动降尿酸药物治疗。（二）痛风分层1.低危：痛风年发作≤1次，无痛风石，无慢性关节炎，无关节结构破坏，肾功能正常，无合并危险因素，干预目标以预防发作为主；2.中危：痛风年发作2次，或年发作1次但合并痛风石、慢性关节炎、关节破坏、CKD1~2期、任意心血管代谢危险因素，需长期降尿酸达标；3.高危：痛风年发作≥2次，或存在痛风石、慢性痛风性关节炎、CKD≥3期、泌尿系结石、心脑血管疾病，需严格降尿酸达标，预防器官损伤。四、临床治疗（一）生活方式干预生活方式干预是所有HUA和痛风患者的基础治疗，需贯穿疾病全程，核心原则如下，纠正既往常见误区：1.限制嘌呤摄入：每日嘌呤摄入控制在150mg以内，严格避免动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤、火锅汤等高嘌呤食物；禽肉、淡水鱼等中嘌呤食物可适量摄入，每日不超过100g；既往认为豆制品需禁忌，最新大规模队列研究证实，每日摄入相当于25g大豆的豆制品（约100g北豆腐、500ml豆浆）不会升高血尿酸，大豆异黄酮还可促进尿酸排泄，降低痛风发作风险，因此无需禁忌，仅需避免过量摄入整粒干大豆即可。2.严格限制果糖与酒精摄入：果糖可促进尿酸生成，是诱发痛风的重要危险因素，需严格禁止含糖饮料、蜂蜜，限制大量摄入高果糖水果（荔枝、龙眼、芒果、葡萄），推荐适量摄入低果糖水果，其中樱桃已被证实可降低痛风发作风险，可适当多吃；所有类型酒精均可促进尿酸生成、抑制尿酸排泄，最新2023年BMJ大型队列研究证实，即使每周摄入酒精<100g，痛风发作风险仍升高24%，既往认为少量红酒无害的观点已被推翻，因此指南推荐所有HUA和痛风患者完全戒酒。3.体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围，肥胖者需缓慢减重，推荐每周减重0.5~1kg，避免快速减重，快速减重可导致酮体升高，抑制尿酸排泄，诱发急性痛风发作。4.饮水与运动：心肾功能正常者每日饮水量维持在2000~3000ml，以白开水、淡茶、矿泉水为宜，避免含糖饮料、浓汤；推荐规律中等强度运动，每周累计150分钟以上，如快走、慢跑、游泳，避免剧烈运动，剧烈运动可导致脱水、血尿酸浓缩，诱发发作，同时需避免受凉、劳累、关节外伤等诱因。（二）降尿酸治疗目标指南基于循证证据更新治疗目标：1.所有痛风患者、高危无症状HUA患者：一般目标为血尿酸<360μmol/L；2.合并痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风年发作≥2次、合并CKD、心血管代谢病的患者，严格控制目标为血尿酸<300μmol/L，可促进痛风石溶解、减少发作、延缓器官损伤进展；3.指南明确不推荐血尿酸长期维持在<180μmol/L，现有队列研究证实，血尿酸长期过低会增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的发生风险，也会升高全因死亡率，因此降尿酸需避免过度降低。（三）降尿酸药物选择目前临床常用降尿酸药物分为抑制尿酸生成类、促进尿酸排泄类、新型生物制剂三类，用药原则为从小剂量起始，逐渐加量，避免血尿酸快速波动诱发发作：1.抑制尿酸生成类：为一线首选药物，适用于所有类型HUA，尤其尿酸生成增加型、肾功能不全、尿酸结石患者。①别嘌醇：价格低廉，降尿酸效果明确，但中国汉族人群HLA-B*5801基因阳性率为6%~10%，阳性患者使用别嘌醇发生严重超敏反应（剥脱性皮炎、重症多形红斑）的风险是阴性者的1000倍以上，死亡率可达30%，因此指南强制要求：使用别嘌醇前必须常规进行HLA-B*5801基因检测，基因阳性者禁用；阴性者从小剂量100mg/天起始，逐渐加量，最大剂量不超过600mg/天，CKD3期以上需减量，CKD5期禁用。②非布司他：特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸效果优于别嘌醇，不良反应发生率低；针对既往关注的心血管安全性，2024年更新的国际FAST研究以及中国大样本队列研究证实，非布司他主要不良心血管事件发生率与别嘌醇无显著差异，仅既往6个月内有急性心肌梗死的患者需谨慎使用，因此目前非布司他可作为一线降尿酸药物，优先用于HLA-B*5801阳性、肾功能不全患者；常规起始剂量为40mg/天，2周后血尿酸不达标可加到80mg/天，CKD1~3期无需调整剂量，CKD4期可予20~40mg/天维持。2.促进尿酸排泄类：适用于尿酸排泄减少型HUA，eGFR≥30ml/min/1.73m²、无泌尿系结石的患者，代表药物为苯溴马隆。苯溴马隆起始剂量为25mg/天，逐渐加量至50~100mg/天，禁忌症为eGFR<30ml/min/1.73m²、活动性泌尿系结石、严重肝功能不全；用药期间需每日饮水2000ml以上，常规碱化尿液，维持尿pH在6.2~6.9，该pH范围尿酸溶解度最高，可显著降低尿酸结石形成风险；碱化尿液首选枸橼酸氢钾钠，无钠负荷升高风险，适合合并高血压、心力衰竭患者，也可使用碳酸氢钠1g每日3次，监测尿pH调整剂量。3.新型降尿酸药物：聚乙二醇化尿酸氧化酶（普瑞凯希），用于难治性痛风，即常规降尿酸药物治疗3个月血尿酸仍不达标、大量痛风石、不能耐受常规药物的患者，每2周静脉给药1次，可快速溶解痛风石，不良反应为过敏反应，不作为一线用药。4.降初期预防：降尿酸治疗初期，血尿酸快速波动可诱发急性痛风发作，发生率可达30%~60%，因此指南推荐所有启动降尿酸治疗的患者，常规预防性使用抗炎药物3~6个月，方案为：小剂量秋水仙碱0.5mg每日1~2次，肾功能不全者减量；不能耐受秋水仙碱者可予小剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素；预防期间发作无需停用降尿酸药物，继续原方案治疗同时加用急性发作止痛药物即可。（四）急性发作期治疗急性发作期治疗原则为：尽早用药，发作24小时内启动治疗效果最佳，已经规律降尿酸治疗者无需停用降尿酸药物，未启动者待发作缓解后再启动。一线用药为三类：1.小剂量秋水仙碱：指南推荐首选，小剂量方案为：首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次维持至发作缓解，该方案总有效率可达90%以上，胃肠道不良反应发生率从传统大剂量方案的60%以上降至10%以下，已完全替代传统大剂量给药方案。2.非甾体抗炎药：适用于秋水仙碱禁忌或不耐受的患者，推荐选择选择性COX-2抑制剂，如依托考昔120mg每日1次，塞来昔布200mg每日2次，止痛效果优于非选择性非甾体抗炎药，胃肠道不良反应更少；用药疗程为3~5天至发作缓解，合并胃肠道溃疡患者需加用质子泵抑制剂，肾功能不全、心血管高危患者慎用。3.糖皮质激素：适用于多关节发作、发作严重、不能耐受秋水仙碱和非甾体抗炎药的患者，推荐予泼尼松30mg每日1次口服，连用3~5天停药，或复方倍他米松1ml肌注1次，起效快，不良反应少，不推荐长期使用。（五）痛风石与慢性并发症处理直径<1.5cm的痛风石，坚持长期降尿酸达标（血尿酸<300μmol/L）可逐渐溶解，无需手术；直径过大、压迫神经、关节破溃感染、影响关节功能的痛风石，可予手术切除，术后仍需坚持降尿酸治疗，避免复发。合并泌尿系尿酸结石，直径<1cm的结石，通过降尿酸达标、碱化尿液、多饮水可自行排出；直径>1cm或梗阻性结石，可予体外碎石或内镜手术治疗。（六）特殊人群治疗1.合并慢性肾脏病：我国约50%的CKD患者合并HUA，HUA是CKD进展的独立危险因素，因此无论是否合并痛风，CKD患者血尿酸≥420μmol/L即需启动降尿酸治疗，目标为<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L；药物首选非布司他，eGFR≥15ml/min/1.73m²即可安全使用，不良反应少，别嘌醇、苯溴马隆eGFR<30禁用。2.合并心血管代谢病：HUA合并高血压患者，优先选择氯沙坦降压，兼具降尿酸作用，不推荐噻嗪类利尿剂作为一线用药；HUA合并糖尿病患者，优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净），兼具降糖、降尿酸、保护心肾作用，其次可选择GLP-1受体激动剂。3.老年人：老年人肾功能减退、合并用药多，降尿酸需从小剂量起始，非布司他推荐20mg/天起始，缓慢加量，秋水仙碱需注意调整剂量，避免药物相互作用。4.妊娠哺乳期：禁用降尿酸药物，以生活方式干预为主，急性发作仅可使用糖皮质激素止痛。五、长期管理与随访痛风和高尿酸血症是慢性代谢性疾病，需长期规范化管理，不能仅在急性发作期治疗，达标后可逐渐减量至最小维持剂