痛风性关节炎急性期与降尿酸治疗指南2024

痛风性关节炎急性期与降尿酸治疗指南2024一、概述痛风性关节炎是因单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积于关节及周围组织引发的炎症性关节炎，高尿酸血症是其核心发病基础。近年来全球痛风患病率呈持续上升趋势，我国成人高尿酸血症患病率为13.3%，痛风患病率为1.1%~3.0%，其中40~59岁男性为高发人群，女性绝经后发病率显著升高。急性期以关节剧烈红肿热痛为主要临床表现，若未规范开展降尿酸治疗，可进展为慢性痛风性关节炎，出现关节破坏、痛风石沉积，合并肾功能损伤、心脑血管疾病等多系统并发症，严重影响患者生活质量。本指南基于2020年ACR痛风指南、2021年EULAR痛风管理推荐、2023年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南及近年发表的高水平循证医学证据，针对痛风性关节炎急性期处理与规范化降尿酸治疗提出推荐意见，为临床实践提供可操作的规范依据。二、痛风性关节炎急性期的诊断与评估（一）诊断标准2024年推荐优先采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，该标准灵敏度为92%、特异度为89%，优于传统分类标准：1.准入标准：至少1次关节/滑囊发作性红肿热痛或疼痛，即可纳入评估。2.核心评分：①存在MSU晶体证据（关节液穿刺或痛风石抽吸发现针状晶体）：直接确诊，计8分；②临床特征：受累关节（第一跖趾关节2分，其他足部关节1分，其他部位关节0分）；发作特征（典型发作：24小时内疼痛达峰、关节红肿、无法耐受触碰、行走受限，符合2项1分，符合3~4项2分，不符合0分）；发作时间（14天内缓解完全1分，超过14天缓解不完全0分）；③实验室检查：血清尿酸水平，发作4周后非降尿酸状态下检测，<360μmol/L（6mg/dl）0分，360~419μmol/L（6~6.9mg/dl）1分，420~479μmol/L（7~7.9mg/dl）2分，≥480μmol/L（8mg/dl）3分；④影像学检查：超声发现双轨征（2分）或双能CT发现MSU沉积（2分），X线发现痛风特异性骨侵蚀（1分）。3.总分≥8分即可确诊痛风性关节炎急性期。对于临床不典型病例，推荐常规行关节腔穿刺滑囊液检查或双能CT检查明确晶体沉积证据，避免误诊为类风湿关节炎、化脓性关节炎、蜂窝织炎。（二）急性期病情评估1.疼痛评估：推荐采用数字疼痛评分法（NRS），NRS≥4分定义为中度以上疼痛，需立即启动抗炎镇痛治疗；NRS<4分可根据患者耐受情况调整治疗强度。2.炎症评估：除临床表现外，需检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR），约30%轻症急性期患者hs-CRP可处于正常范围，需结合临床判断。3.合并症评估：急性期需常规检测肝肾功能、血糖、血脂、血压，明确是否合并肾功能不全、活动性消化性溃疡、充血性心力衰竭等抗炎镇痛药物禁忌症，为治疗方案选择提供依据。三、痛风性关节炎急性期的治疗推荐（一）治疗原则痛风性关节炎急性期治疗核心原则为：尽早启动抗炎镇痛、优先控制症状、不启动降尿酸治疗（已长期规律服用降尿酸药物者除外）、预防药物不良反应。循证医学证据显示，急性期发作后24小时内启动抗炎治疗，疼痛缓解率较延迟治疗提高42%，完全缓解时间缩短2~3天，因此推荐确诊后12~24小时内启动抗炎镇痛治疗。若患者已长期规律服用降尿酸药物，发作急性期无需停用降尿酸药物，避免血尿酸大幅波动加重炎症反应；若患者未启动降尿酸治疗，急性期需待关节疼痛完全缓解2~4周后，再逐步启动降尿酸治疗，避免炎症迁移不愈。（二）一线抗炎镇痛治疗方案1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是痛风性关节炎急性期首选一线用药，总体疼痛缓解率可达75%以上，起效时间多为12~24小时。推荐优先选择选择性COX-2抑制剂，其胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低约50%：具体方案：依托考昔120mg口服，每日1次，疗程最多8天；塞来昔布首剂400mg，之后200mg口服，每日2次，疗程最多8天；双氯芬酸钠缓释片75~150mg口服，每日1次，最大日剂量不超过150mg；布洛芬400~800mg口服，每日3~4次，最大日剂量不超过3200mg。禁忌症与注意事项：对活动性消化性溃疡/出血、重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、未控制的重度高血压、充血性心力衰竭（NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级）、近期接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗者禁用NSAIDs。eGFR30~60ml/min/1.73m²者需减量使用，用药疗程不超过5天，用药期间需监测肾功能与血压；既往有消化道溃疡病史者，需联合使用质子泵抑制剂预防消化道出血。2.秋水仙碱秋水仙碱是痛风急性期二线用药，对于NSAIDs禁忌症患者可作为首选，低剂量秋水仙碱疗效与高剂量相当，不良反应发生率降低约60%，因此2024年指南明确推荐小剂量方案：具体方案：首剂1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，之后12小时开始0.5mg口服，每日2~3次，直至疼痛缓解，总疗程不超过10天。禁忌症与注意事项：eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用，eGFR30~60ml/min/1.73m²者每日最大剂量不超过0.5mg；严重肝功能不全、骨髓增生异常者禁用。秋水仙碱为P-糖蛋白/CYP3A4底物，联合使用红霉素、克拉霉素、酮康唑、胺碘酮、阿托伐他汀等药物时，需减半剂量，避免诱发严重肌溶解、骨髓抑制不良反应。3.糖皮质激素（GC）糖皮质激素用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或存在禁忌症的多关节受累、重度疼痛急性期患者，全身用激素疼痛缓解率可达85%以上，不良反应发生率显著低于大剂量NSAIDs，推荐短疗程使用：具体方案：对于单关节或少关节受累者，优先选择关节腔注射治疗，复方倍他米松1ml（含倍他米松磷酸钠2mg+二丙酸倍他米松5mg）或曲安奈德40~80mg关节腔注射，一次给药即可有效控制炎症，避免全身不良反应；对于多关节受累或无法行关节腔注射者，给予口服泼尼松0.5mg/kg/d，晨起顿服，疗程3~5天，症状缓解后直接停药，无需逐渐减量；重度疼痛无法口服药物者，可给予甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，每日1次，疗程2~3天后改为口服序贯。禁忌症与注意事项：未控制的糖尿病、活动性结核、严重感染患者需谨慎使用，用药期间需监测血糖变化，避免长期大剂量使用诱发感染加重、骨量流失。（三）难治性痛风性关节炎急性期治疗对于经上述一线方案治疗2~3天疼痛仍无明显缓解（NRS评分下降<2分）的难治性急性期患者，推荐采用：①白细胞介素-1（IL-1）抑制剂：卡那单抗150mg皮下注射，单次给药即可维持疼痛缓解2~4周，不良反应轻微；阿那白滞素100mg皮下注射，每日1次，疗程3~5天，适合合并肾功能不全的难治性患者，现有循证证据显示IL-1抑制剂疼痛缓解率可达80%以上，显著优于传统方案；②换用两种不同机制抗炎药物联合：如小剂量秋水仙碱联合低剂量糖皮质激素，不推荐两种NSAIDs联合使用，避免增加不良反应风险。（四）急性期辅助治疗急性期建议患者受累关节制动，抬高患肢，避免负重，可给予间断冷敷减轻局部红肿疼痛，不推荐热敷或理疗，避免加重炎症渗出。鼓励适当多饮水，每日饮水量维持在2000~2500ml，避免摄入高嘌呤食物、酒精、果糖饮料，维持尿量在1500ml以上。四、痛风性关节炎缓解期降尿酸治疗的启动指征降尿酸治疗（ULT）是控制痛风发作、预防并发症的核心，正确把握启动指征是规范治疗的前提，2024年推荐启动降尿酸治疗的指征如下：1.符合以下任意一项，推荐立即启动降尿酸治疗：①急性痛风性关节炎发作≥2次；②发作1次但合并以下任意一项：年龄<40岁、存在痛风石或MSU晶体沉积影像学证据、血尿酸≥480μmol/L（8mg/dl）、合并肾功能损害（eGFR<60ml/min/1.73m²）、肾结石、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭；2.痛风性关节炎首次发作，无上述合并情况，血尿酸<480μmol/L者，可先给予生活方式干预，每3个月监测血尿酸，若血尿酸持续≥420μmol/L（7mg/dl）再启动降尿酸治疗；3.无痛风发作的无症状高尿酸血症，合并尿酸性肾石症、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、心力衰竭者，血尿酸≥480μmol/L时启动降尿酸治疗；无合并症者，血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl）时启动降尿酸治疗。五、降尿酸治疗的目标值血尿酸达标是预防痛风发作、溶解痛风石的核心指标，不同人群目标值不同，2024年指南推荐：1.一般痛风性关节炎患者，血尿酸控制目标为<360μmol/L（6mg/dl），循证证据显示该目标下痛风年发作率可降至10%以下；2.合并痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁发作（≥2次/年）的患者，血尿酸控制目标为<300μmol/L（5mg/dl），该目标可促进MSU晶体溶解，加速痛风石消退，延缓关节破坏进展；3.不推荐血尿酸长期控制<180μmol/L（3mg/dl），近年队列研究显示长期血尿酸过低会增加神经系统疾病、糖脂代谢紊乱风险。六、降尿酸药物的选择与方案推荐目前临床常用降尿酸药物分为抑制尿酸合成类、促进尿酸排泄类、新型重组尿酸氧化酶三类，需根据患者血尿酸类型、肾功能、合并症情况个体化选择，2024年推荐治疗路径如下：（一）抑制尿酸合成药物1.别嘌醇别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，价格低廉，降尿酸效果确切，是一线降尿酸药物之一，不良反应主要为严重超敏反应，与HLA-B*5801基因阳性密切相关，中国汉族人群HLA-B*5801阳性率约为10%~12%，阳性者超敏反应发生率可达100%，因此2024指南强制推荐：使用别嘌醇前必须常规检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用。使用方案：初始剂量50~100mg/d口服，每2~4周递增50~100mg，最大剂量不超过800mg/d；eGFR10~30ml/min/1.73m²者最大剂量不超过100mg/d，eGFR<10ml/min/1.73m²者禁用。2.非布司他非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸强度优于别嘌醇，主要经肝脏代谢，对于轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，是目前国内痛风降尿酸治疗首选一线药物：使用方案：初始剂量20~40mg/d口服，每2~4周递增20mg，最大剂量不超过80mg/d；eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整剂量，eGFR<30ml/min者谨慎使用，初始剂量不超过20mg/d。心血管安全性：2019年FDA黑框警告提示非布司他可能增加心血管不良事件风险，近年多项大样本队列研究显示，对于无基础心血管疾病的痛风患者，非布司他不增加心血管事件风险；合并基础心血管疾病者，非布司他心血管不良事件发生率与别嘌醇无显著差异，因此推荐合并心血管疾病患者可在严密监测下使用非布司他，无需优先换用其他药物。（二）促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物通过抑制肾小管尿酸重吸收降低血尿酸，适用于尿酸排泄减少型高尿酸血症（24小时尿尿酸排泄<800mg，低嘌呤饮食后），对于尿酸生成过多型（24小时尿尿酸排泄>800mg）或合并尿酸性肾结石患者禁用。1.苯溴马隆苯溴马隆是目前国内最常用的促尿酸排泄药物，降尿酸强度优于别嘌醇，与非布司他相当：使用方案：初始剂量25~50mg/d口服，早餐后服用，每2~4周递增25~50mg，最大剂量不超过100mg/d；eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整剂量，eGFR<30ml/min者禁用。注意事项：使用期间需同时碱化尿液，维持尿pH在6.2~6.9之间，增加尿酸溶解度，降低肾结石形成风险，碱化尿液可选用枸橼酸钾缓释片1.5g~3.0g/d口服分2~3次，或碳酸氢钠片1~2g口服每日3次；用药期间需大量饮水，每日饮水量不低于2000ml，定期监测24小时尿尿酸与泌尿系超声。既往肝毒性报道多与超剂量使用有关，推荐常规剂量下每3个月监测肝功能，无需过度禁忌。2.丙磺舒丙磺舒为传统促尿酸排泄药物，目前仅用于苯溴马隆不耐受患者，初始剂量0.25g口服每日2次，每周递增至0.5g每日2次，最大剂量不超过2g/d，eGFR<30ml/min者无效禁用。（三）新型降尿酸药物1.拉布立酶拉布立酶为重组尿酸氧化酶，可将尿酸分解为可溶性的尿囊素排出体外，降尿酸强度显著高于传统药物，推荐用于难治性痛风、肿瘤溶解综合征合并重度高尿酸血症，常规用法为0.2mg/kg静脉滴注每日1次，疗程5~7天，不良反应主要为过敏反应，长期使用可产生抗体降低疗效，因此不推荐用于长期维持治疗。2.培戈洛酶培戈洛酶为聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，半衰期长，可用于长期治疗，推荐用于传统降尿酸治疗无效的难治性慢性痛风性关节炎，剂量为8mg静脉滴注每2周1次，约40%患者使用6个月后可达到血尿酸<360μmol/L，痛风石体积缩小50%以上，不良反应主要为输注反应，预防性使用抗组胺药物与糖皮质激素可降低发生率，目前已在国内获批上市。3.尿酸转运蛋白1（URAT1）抑制剂多替诺雷（Dotinurad）为新型选择性URAT1抑制剂，已在国内获批上市，单药降尿酸强度与苯溴马隆相当，联合黄嘌呤氧化酶抑制剂可进一步提高达标率，推荐用于单药治疗未达标的痛风患者，使用剂量为200mg口服每日1次，eGFR<45ml/min者禁用，不良反应主要为血清肌酐升高，多为一过性，停药后可恢复。（四）初始降尿酸治疗方案选择推荐1.对于合并eGFR<60ml/min/1.73m²、肾结石、尿酸生成过多的患者，优先选择抑制尿酸合成药物，不推荐促尿酸排泄药物；2.对于HLA-B*5801基因阴性患者，可优先选择别嘌醇，价格更具优势；基因阳性患者优先选择非布司他；3.对于血尿酸<480μmol/L、eGFR≥60ml/min、无肾结石的患者，可优先选择苯溴马隆；4.对于单药治疗足量使用3个月仍未达标者，推荐联合使用不同机制降尿酸药物：即黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇/非布司他）联合促尿酸排泄药物（苯溴马隆/多替诺雷），不推荐两种抑制尿酸合成药物或两种促尿酸排泄药物联合。七、初始降尿酸治疗的痛风发作预防初始降尿酸治疗期间，因血尿酸水平快速波动，MSU晶体脱落诱发炎症反应，约30%~60%患者会出现痛风急性发作，因此指南强制推荐：所有启动降尿酸治疗的患者，必须常规预防性使用抗炎药物，疗程至少6个月，具体方案如下：1.首选小剂量秋水仙碱0.5mg口服每日1~2次，eGFR<30ml/min者减半剂量为0.5mg隔日1次，预防效果可降低急性期发作风险约70%；2.秋水仙碱不耐受者，可选择小剂量NSAIDs（依托考昔60mg/d或塞来昔布200mg/d），合并胃肠道风险者联合质子泵抑制剂，疗程同样为6个月；3.上述两种药物均不耐受者，可选择小剂量泼尼松5~10mg/d口服预防，不推荐长期使用；4.若预防期间出现痛风发作，无需停用降尿酸药物，继续按急性期方案抗炎镇痛治疗即可，调整降尿酸药物剂量需在发作缓解后进行。5.预防疗程延长推荐：存在频繁发作史、痛风石、血尿酸未达标的患者，预防疗程需延长至血尿酸达标后3~6个月，最高可延长至12个月。八、生活方式干预与合并症管理生活方式干预是降尿酸治疗的基础，所有患者均需长期坚持，具体推荐：1.饮食：限制高嘌呤动物性食物（红肉、动物内脏、海鲜）摄入，嘌呤摄入量控制在每日150mg以内；禁止任何酒精摄入，尤其是啤酒与白酒；禁止摄入果糖含量高的甜饮料、奶茶；鼓励摄入低脂肪乳制品、新鲜蔬菜，适量摄入全谷物、豆制品，无需严格禁忌豆制品，研究显示豆制品摄入不升高血尿酸；维持健康体重，肥胖患者需缓慢减重，减重速度过快会诱发痛风发作；2.运动：推荐每周开展150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），避免剧烈运动与长时间受凉，二者均可诱发痛风发作；3.多饮水：每日饮水量维持在2000ml以上，优先选择白开水、淡茶水，避免甜饮料；4.合并症管理：痛风患者多合并高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病，降压药物优先选择氯沙坦、钙通道阻滞剂，避免使用噻嗪类利尿剂；降脂药物优先选择非诺贝特、阿托伐他汀，二者均有轻度降尿酸作用；降糖药物优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GLP-1受体激动剂，二者均可降低血尿酸水平，不推荐噻唑烷二酮类升高血尿酸药物。九、特殊人群降尿酸治疗推荐1.老年痛风患者：老年患者多合并肾功