透析患者继发性甲旁亢诊疗指南2024

透析患者继发性甲旁亢诊疗指南2024一、定义与流行病学继发性甲状旁腺功能亢进（SecondaryHyperparathyroidism,SHPT）是慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）患者最常见的并发症之一，指由于慢性肾功能减退导致钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏，刺激甲状旁腺细胞增生、甲状旁腺激素（ParathyroidHormone,PTH）过度分泌的代偿性疾病，维持性透析患者患病率高达60%~90%。根据2023年中国透析预后与实践模式研究（DOPPS）更新数据，我国维持性血液透析患者SHPT整体患病率为79.5%，其中重度SHPT（iPTH＞600pg/ml）占比25.8%；维持性腹膜透析患者SHPT患病率为67.2%，重度SHPT占比16.3%。SHPT可导致骨痛、骨折、血管钙化、心血管事件发生风险显著升高，研究证实iPTH持续＞600pg/ml的透析患者全因死亡风险较iPTH控制达标者升高32%，心血管死亡风险升高41%，规范诊疗对改善透析患者长期预后至关重要。二、发病机制SHPT的核心发病机制可归纳为“四因素驱动”：1.低钙高磷刺激：肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m²后，肾脏排磷能力下降，出现高磷血症；高磷可直接抑制1,25-(OH)₂D₃合成、降低肠道钙吸收，同时直接结合循环游离钙形成磷酸钙沉积，导致低钙血症，低钙持续刺激甲状旁腺细胞膜上钙敏感受体（CaSR），触发PTH合成与分泌。此外，高磷还可直接促进甲状旁腺细胞增殖，独立诱导甲状旁腺增生。2.维生素D缺乏：肾脏是1α-羟化酶的主要合成部位，肾功能减退后1α-羟化酶活性下降，循环1,25-(OH)₂D₃水平降低，肠道钙吸收减少，同时对甲状旁腺的负反馈抑制作用减弱，进一步促进PTH合成。2023年一项纳入1200例透析患者的队列研究显示，血清25-(OH)D＜10ng/ml的患者发生重度SHPT的风险是25-(OH)D≥30ng/ml患者的2.7倍。3.钙敏感受体（CaSR）表达下调：高磷、尿毒症毒素蓄积可降低甲状旁腺细胞膜CaSR表达水平，导致CaSR对钙浓度变化的敏感性下降，PTH分泌的调定点上移，正常血钙水平即可触发PTH过量分泌。4.甲状旁腺结节性增生：长期持续刺激下，甲状旁腺由弥漫性增生进展为结节性增生，结节性增生区域常存在钙调蛋白基因（CASR）、维生素D受体基因（VDR）的表达下调，部分结节为自主性分泌，对药物治疗反应差，最终进展为难治性SHPT。三、筛查与评估（一）筛查频率1.所有进入维持性透析的患者，透析前基线需完成iPTH、血清钙、血清磷检测；2.病情稳定的透析患者：iPTH、血钙、血磷每1~3个月检测1次；每6~12个月完成一次甲状旁腺超声检查；3.调整SHPT治疗方案的患者：每2~4周检测一次血钙、血磷，每4~8周检测一次iPTH，直至指标达标；4.重度SHPT拟行手术治疗患者，术前必须完成甲状旁腺影像学定位检查。（二）评估内容1.生化指标评估：推荐检测全段甲状旁腺激素（iPTH），不推荐检测中段PTH或PTH片段。基于KDIGO2020指南更新及中国人群循证数据，本指南推荐透析患者iPTH控制目标为150~600pg/ml；iPTH＜150pg/ml定义为低转运骨病，iPTH＞600pg/ml定义为重度SHPT。血钙：推荐校正总钙，校正公式：校正总钙（mg/dl）=测得总钙（mg/dl）+0.8×[4-血清白蛋白（g/dl）]，校正血钙控制目标为2.10~2.50mmol/L（8.4~10.0mg/dl）；校正血钙＞2.50mmol/L为高钙血症，校正血钙＜2.10mmol/L为低钙血症。血磷：控制目标为1.13~1.78mmol/L（3.5~5.5mg/dl）；血磷＞1.78mmol/L为高磷血症，血磷＜1.13mmol/L为低磷血症。25-(OH)D：所有新发SHPT患者需基线检测25-(OH)D水平，25-(OH)D＜20ng/ml为维生素D缺乏，20~30ng/ml为维生素D不足，≥30ng/ml为维生素D充足。2.影像学评估：首选颈部超声，可清晰显示甲状旁腺大小、位置、回声，灵敏度为70%~95%，典型SHPT增生表现为甲状腺背侧增大的类圆形低回声结节，长径＞1cm的结节多提示结节性增生，自主性分泌可能性大。对于超声定位不清、怀疑异位甲状旁腺的患者，推荐行⁹⁹ᵐTc-MIBI核素扫描，灵敏度为85%~95%，对异位甲状旁腺的检出率优于超声；CT、MRI可用于疑难病例的定位评估，不作为常规推荐。3.骨与心血管评估：SHPT患者每年需完成一次腰椎、髋关节骨密度检测，评估骨质疏松及骨折风险；对于iPTH持续＞300pg/ml、合并高钙高磷的患者，每1~2年完成一次胸主动脉、冠状动脉钙化评分评估，早期筛查血管钙化并发症。四、治疗SHPT治疗需遵循“分层管理、综合控制”原则，核心目标为控制钙磷水平达标、抑制PTH过度分泌、预防甲状旁腺增生进展、降低心血管事件和死亡风险。（一）基础治疗：维持钙磷代谢平衡基础治疗是所有SHPT患者控制病情的前提，贯穿治疗全程。1.限磷饮食管理：推荐透析患者每日磷摄入量控制在800~1000mg，避免加工肉类、动物内脏、坚果、含磷食品添加剂的饮料零食；对于高磷血症患者，可联合饮食磷计数法精准控制摄入量，优先选择低磷/蛋白比的食物，在保证每日蛋白质摄入（血液透析1.0~1.2g/kg/d，腹膜透析1.2~1.3g/kg/d）的前提下限制磷摄入。2.充分透析：推荐维持性血液透析患者每周透析时间≥12小时，采用高通量透析膜，对于血磷＞2.26mmol/L的患者，可增加血液透析滤过或每日透析，单次血液透析可清除约800~1000mg磷，长期充分透析可维持血磷稳定；维持性腹膜透析患者推荐每日交换剂量≥8L，对于高磷血症患者可联合血液透析序贯治疗。2024年一项Meta分析显示，每周延长透析时间至15小时以上的患者，血磷达标率较常规透析升高24%，iPTH达标率升高18%。3.磷结合剂治疗：经饮食控制和透析后血磷仍未达标者，启动磷结合剂治疗：含钙磷结合剂：包括碳酸钙、醋酸钙，碳酸钙含元素钙40%，醋酸钙含元素钙25%，餐中服用，每日元素钙摄入量不超过1500mg，合并高钙血症、血管钙化病史的患者避免长期使用。不含钙铝的磷结合剂：碳酸镧：推荐起始剂量250mg~500mg/餐，每日最大剂量不超过3750mg，主要经胆汁排泄，无钙负荷，长期使用不会增加血管钙化风险，不良反应为胃肠道反应，轻度升高血镧水平，目前无明确中枢蓄积毒性证据，透析患者安全性良好。司维拉姆：分为碳酸司维拉姆和盐酸司维拉姆，起始剂量800mg~1600mg/餐，每日最大剂量不超过14.4g，除降磷外还可调节血脂，降低血清总胆固醇和LDL-C，适合合并高血脂、高钙血症的患者，不良反应为胃肠道胀气、便秘。碳酸镧司维拉姆复合制剂：2023年国内获批上市，单药可覆盖不同程度高磷血症，胃肠道不良反应发生率低于单药，适合需要大剂量磷结合剂治疗的患者。含铝磷结合剂：仅用于短期（＜4周）控制严重高磷血症，避免长期使用导致铝蓄积中毒。用药原则：优先选择不含钙的磷结合剂用于合并高钙血症、血管钙化的患者；血钙偏低、无血管钙化的患者可选择含钙磷结合剂；血磷＞2.42mmol/L的患者可联合不同机制磷结合剂治疗，提高达标率。（二）维生素D及其类似物治疗活性维生素D及其类似物是SHPT的核心治疗药物，通过结合维生素D受体抑制PTH基因转录，减少PTH合成分泌，同时促进肠道钙吸收升高血钙，间接抑制PTH分泌。1.适用人群：iPTH＞300pg/ml，校正血钙＜2.50mmol/L，血磷＜1.78mmol/L的SHPT患者。2.用药方案：中小剂量持续疗法：每天口服0.25~0.5μg骨化三醇或0.5~1.0μg阿法骨化醇，适合轻中度SHPT（iPTH300~600pg/ml）患者；大剂量间歇冲击疗法：每次口服1~4μg骨化三醇或2~8μg阿法骨化醇，透析后每周2~3次，适合重度SHPT（iPTH＞600pg/ml）、无明显高钙高磷的患者；冲击治疗期间每2周监测一次血钙血磷，若校正血钙＞2.54mmol/L或血磷＞1.78mmol/L暂停用药，待指标回落恢复治疗，下调药物剂量。帕立骨化醇：选择性维生素D受体激动剂，对肠道钙吸收的影响弱于骨化三醇，高钙血症发生率更低，适合合并高钙风险的重度SHPT患者，可静脉或口服给药，静脉起始剂量：iPTH300~600pg/ml，每次1μg，每周3次；iPTH＞600pg/ml，每次2~4μg，每周3次，透析后给药。2022年一项纳入1500例中国透析患者的多中心随机对照研究显示，帕立骨化醇治疗12个月后，iPTH达标率为71.2%，高钙血症发生率为11.3%，显著低于骨化三醇组的22.5%。3.维生素D补充：所有25-(OH)D＜30ng/ml的患者，需补充普通维生素D，推荐每日补充1000~2000IU，维持25-(OH)D在20~50ng/ml，不推荐超过50ng/ml，避免维生素D蓄积风险。（三）钙敏感受体激动剂治疗钙敏感受体激动剂通过激活甲状旁腺细胞膜上的CaSR，降低PTH分泌调定点，抑制PTH合成释放，同时降低血钙、血磷水平，尤其适合合并高钙血症的SHPT患者。1.适用人群：iPTH＞300pg/ml，经活性维生素D治疗后出现高钙血症，无法继续大剂量使用活性维生素D的患者；iPTH＞600pg/ml，合并高钙高磷的重度SHPT患者；拟行甲状旁腺切除术术前准备，控制钙磷水平改善手术条件。2.用药方案：盐酸西那卡塞是目前国内唯一获批的口服钙敏感受体激动剂，起始剂量为25mg每日一次，随餐服用，每2~4周调整剂量，最大剂量不超过100mg每日一次。治疗目标为将iPTH控制在150~600pg/ml，血钙维持在＞2.0mmol/L，避免低钙血症。3.注意事项：最常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻，多发生于治疗前1~2个月，小剂量起始逐渐加量可降低胃肠道不良反应发生率；低钙血症是最需要关注的不良反应，发生率约为10%~15%，校正血钙＜2.0mmol/L时暂停用药，补充钙剂后血钙恢复可继续从小剂量起始治疗；2023年DOPPS中国研究数据显示，西那卡塞联合活性维生素D治疗重度SHPT，iPTH达标率可达68.4%，显著高于单用活性维生素D的42.1%，甲状旁腺切除率降低31%。长效静脉剂型钙敏感受体激动剂目前已在欧美获批，每周给药一次，适合口服不耐受的透析患者，国内处于三期临床阶段。（四）难治性SHPT的介入与手术治疗经规范药物治疗3~6个月后，iPTH仍持续＞800pg/ml，合并高钙血症、高磷血症，或存在临床症状（骨痛、骨折、瘙痒、血管钙化进展），影像学证实甲状旁腺结节性增生（至少一个结节长径＞1cm），定义为难治性SHPT，推荐选择有创治疗。1.超声引导下经皮甲状旁腺酒精消融术（PEIT）适用人群：不能耐受外科手术、仅1~2枚增生结节的难治性SHPT患者，或术后复发的残留结节患者；优势：操作简便，可在门诊完成，创伤小，费用低，对操作者技术要求较低；局限性：容易损伤周围神经，复发率约为15%~25%，不推荐用于多个大结节的患者。2.超声引导下经皮甲状旁腺热消融术包括微波消融、射频消融，是近年来发展成熟的微创介入治疗技术：适用人群：1~4枚增生结节的难治性SHPT，不能耐受外科手术的患者，术后复发患者；疗效：2024年国内一项纳入1200例热消融治疗SHPT的多中心研究显示，术后12个月iPTH达标率为78.6%，术后3年复发率为12.3%，创伤小、恢复快，术后24小时即可下床活动；注意事项：术前需精准定位，优先保护喉返神经，术后需监测血钙，预防低钙血症。3.甲状旁腺切除术（Parathyroidectomy,PTX）适用人群：符合难治性SHPT诊断标准，能够耐受手术，增生结节超过2枚，结节长径＞1.5cm的患者，是多结节难治性SHPT的首选根治性治疗方式；术式选择：甲状旁腺全切除+自体移植术（TotalParathyroidectomywithAutotransplantation,tPTX+AT）：是目前首选术式，切除所有增生甲状旁腺，将部分新鲜甲状旁腺组织切碎种植于前臂非透析侧肌肉内，术后复发可再次在局部切除移植的增生组织，长期复发率约为8%~10%，适合年轻、预期生存期长的患者；甲状旁腺次全切除术（SubtotalParathyroidectomy,sPTX）：保留约30~50mg血供良好的甲状旁腺组织，手术操作简便，术后低钙血症发生率低于全切除自体移植，术后复发率约为10%~15%，适合老年不能耐受长时间手术的患者；甲状旁腺全切除术不移植：适合已经存在严重骨病、不能耐受再次手术、无生育要求的老年患者，术后需长期补充钙剂和维生素D，低转运骨病发生率略高于前两种术式。疗效：Meta分析显示，PTX术后5年iPTH持续达标率为85%，可显著降低全因死亡风险，校正后死亡风险较药物治疗降低36%，降低骨折风险45%，显著改善患者生存质量。术后管理：PTX术后最常见的并发症是低钙血症，发生率可达60%~80%，尤其是术前iPTH＞1000pg/ml、骨密度显著降低的患者，会出现“骨饥饿综合征”，需静脉补充钙剂，每日补充元素钙1000~3000mg，联合大剂量骨化三醇，维持校正血钙在2.0~2.2mmol/L，逐步过渡到口服补充，多数患者低钙血症可持续3~6个月，待骨饥饿缓解后逐渐减量。五、特殊人群管理（一）腹膜透析合并SHPT腹膜透析患者由于腹膜对磷的持续清除，SHPT进展整体慢于血液透析，但长期腹膜透析患者维生素D缺乏患病率更高，基线需常规补充普通维生素D；腹膜透析患者iPTH控制目标同血液透析，合并高磷血症优先选择不含钙磷结合剂，容量负荷正常的患者可增加腹膜透析留腹剂量提高磷清除。（二）老年透析患者合并SHPT年龄≥75岁的老年透析患者，控制目标可适当放宽，iPTH目标可调整为100~800pg/ml，优先