透析患者皮肤瘙痒护理实践指南

透析患者皮肤瘙痒护理实践指南一、流行病学与发病机制维持性血液透析（MHD）患者皮肤瘙痒（UremicPruritus,UP）是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）远期并发症中患病率最高的皮肤症状，国内外大样本流行病学数据显示：全球MHD患者UP患病率为40%~85%，我国2022年全国血液透析登记系统数据显示，我国MHD患者UP患病率达61.8%，其中重度瘙痒占比25.3%。UP显著影响患者生存质量：研究证实，合并中重度UP的MHD患者睡眠障碍发生率高达78.2%，抑郁发生率较非瘙痒患者升高3.1倍，全因死亡率升高17.6%，心血管事件死亡率升高22.1%，是影响MHD患者远期预后的独立危险因素。UP发病机制复杂，目前公认的核心机制包括五大类：1.CKD-MBD相关机制：血清钙磷乘积升高、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）状态下，钙盐、磷酸钙结晶沉积于皮肤，刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺，诱发瘙痒；甲状旁腺素（PTH）可直接提升皮肤感觉神经末梢敏感性，加重瘙痒反应。数据显示，血清全段甲状旁腺素（iPTH）＞300pg/ml的患者，UP发生率较iPTH控制达标（150~300pg/ml）患者升高2.7倍。2.炎症与免疫激活机制：微炎症状态是MHD患者普遍存在的病理特征，透析膜生物不相容性、透析液内毒素污染、管路残留杂质等持续激活单核-巨噬细胞系统，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等促炎因子，促进皮肤角质形成细胞释放瘙痒介质。研究显示，超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞10mg/L的患者，重度UP发生率升高2.1倍。3.皮肤屏障损伤机制：MHD患者皮肤汗腺、皮脂腺萎缩，皮脂腺分泌较健康人群降低40%~60%，皮肤角质层含水量减少30%以上，经皮水分丢失（TEWL）增加超过25%，皮肤干燥发生率高达86%，而干燥会直接破坏皮肤屏障，加重瘙痒-搔抓恶性循环。4.毒素蓄积机制：中大分子毒素如β2微球蛋白、甲基胍、吲哚毒素、胍类衍生物无法通过常规血液透析充分清除，蓄积于皮肤组织后刺激神经末梢，诱发瘙痒。研究证实，普通高通量透析患者β2微球蛋白清除率仅为20%~30%，合并UP患者皮肤组织β2微球蛋白浓度是无瘙痒患者的2.3倍。5.其他机制：包括阿片肽系统功能紊乱（μ阿片受体激活、κ阿片受体抑制）、皮肤干燥、过敏反应（透析管路增塑剂、消毒剂过敏）、糖尿病等基础疾病加重神经损伤等。二、评估规范（一）主观评估工具1.视觉模拟评分法（VAS）：是临床最常用的瘙痒程度评估工具，采用0~10分标尺，0分为无瘙痒，10分为最严重瘙痒。分级标准：0分=无瘙痒；1~3分=轻度瘙痒（不影响睡眠、日常生活）；4~6分=中度瘙痒（影响睡眠，轻度干扰日常生活）；7~10分=重度瘙痒（严重影响睡眠与日常生活，患者无法耐受）。该工具操作简单，敏感度高，适合临床常规使用，要求新入透析患者首次透析即完成基线评估，此后每4周重复评估1次，重度瘙痒患者调整干预方案后每2周评估1次。2.瘙痒疾病严重程度评分（PDI）：共5个维度，包括瘙痒程度、持续时间、对睡眠的影响、对日常生活的影响、对情绪的影响，每个维度0~4分，总分0~20分，总分越高提示瘙痒对生活质量影响越大。总分＜5分为轻度影响，5~10分为中度影响，＞10分为重度影响，适合评估干预后生活质量改善情况。3.瘙痒搔抓频率分级：0级=无搔抓；1级=偶尔搔抓，无皮肤破损；2级=频繁搔抓，无皮肤破损；3级=持续搔抓伴皮肤破溃。该分级可直接反映瘙痒对皮肤屏障的损伤程度，为皮肤局部护理提供依据。（二）客观评估指标1.皮肤生理指标检测：采用皮肤水分测试仪检测角质层含水量，正常皮肤角质层含水量为20%~35%，＜20%提示皮肤干燥；采用经皮水分丢失测试仪检测TEWL，正常范围＜10g/(m²·h)，＞10g/(m²·h)提示皮肤屏障功能受损；测量皮肤pH值，健康成人皮肤pH值为4.5~5.5，MHD患者皮肤pH值多升高至5.8~6.5，偏碱性环境会加重皮肤干燥与瘙痒。2.生化指标检测：常规监测血清钙、磷、iPTH、hs-CRP、β2微球蛋白、血清组胺、碱性磷酸酶水平，明确发病诱因：①钙磷代谢：控制目标为血清钙2.1~2.5mmol/L，血清磷1.13~1.78mmol/L，钙磷乘积＜55mg²/dl²；②iPTH控制目标150~300pg/ml；③hs-CRP提示微炎症状态，＞10mg/L需积极干预炎症；④β2微球蛋白基线水平＜10mg/L，反映中大分子毒素清除效果。3.过敏原筛查：对反复出现瘙痒合并皮疹的患者，需筛查接触性过敏原，明确是否对碘伏、手术胶带、透析管路增塑剂（DEHP）、消毒防腐剂过敏，为规避过敏原提供依据。三、核心护理干预措施（一）透析充分性优化护理1.透析模式选择：对于常规血液透析合并中度以上瘙痒的患者，推荐调整为高通量血液透析（HFHD），HFHD对β2微球蛋白的清除率可达40%~60%，较低通量透析升高2倍以上，可使40%左右中度瘙痒患者VAS评分下降2分以上。对于HFHD效果不佳的重度瘙痒患者，推荐联合血液灌流（HP），研究证实，每月2~4次血液灌流联合HFHD，可使重度UP患者VAS评分平均下降3.2~4.5分，有效率达70%以上。其机制为血液灌流通过吸附作用清除中大分子毒素、炎症因子与组胺，从根源减少瘙痒介质。对于难治性瘙痒患者，可根据患者耐受情况选择每周1次血液透析滤过（HDF），在线HDF对中大分子毒素的清除效果优于HFHD，可进一步改善瘙痒症状。护理要点：实施血液灌流治疗前，需充分预充管路，避免吸附剂颗粒进入体内；治疗过程中每30分钟监测一次血压、凝血功能，警惕出血与低血压不良反应；对肝素过敏患者选择低分子肝素抗凝，调整抗凝剂量避免出血风险。2.透析剂量调整：要求MHD患者尿素清除指数（Kt/V）达标，Kt/V≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%，对于体重增长过多、透析间期体重增长超过干体重5%的患者，适当延长透析时间至4~4.5小时，保证小分子毒素充分清除，减少毒素蓄积诱发的瘙痒。3.透析液成分优化：推荐根据患者血清钙水平调整透析液钙浓度，对于高钙血症患者，选择1.25mmol/L钙浓度透析液，避免钙负荷增加加重钙盐沉积；控制透析液钠浓度138~140mmol/L，避免高钠透析加重皮肤干燥；对于合并钙磷代谢紊乱的患者，可选择低钙透析联合口服磷结合剂，在控制钙负荷的同时维持血清磷达标；确保透析液内毒素含量＜0.03EU/ml，避免内毒素入血诱发微炎症加重瘙痒，定期监测透析液微生物学指标，每季度监测1次，不合格及时更换水处理耗材。（二）钙磷代谢紊乱管理护理1.饮食指导：严格限制磷摄入，推荐每日磷摄入量控制在800~1000mg，避免高磷食物：包括加工肉类、动物内脏、坚果、乳制品、含磷添加剂的加工食品。指导患者学习食物磷分类：每100g食物含磷＜100mg为低磷食物，100~200mg为中磷食物，＞200mg为高磷食物，优先选择低磷食物。指导患者进行食物去磷处理：肉食切小块后焯水去汤再烹饪，可去除30%~50%的磷，减少磷摄入。同时控制蛋白质摄入总量，推荐每日蛋白质摄入量1.0~1.2g/kg标准体重，避免过高蛋白质摄入增加磷负荷，对于营养不良患者，可选择低磷高蛋白质配方营养剂补充。护理要点：每4周评估患者饮食依从性，计算实际磷摄入量，对依从性差的患者，开展个体化饮食指导，结合患者饮食习惯调整食谱，避免一刀切的饮食方案降低依从性。2.用药护理：指导患者正确服用磷结合剂：含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）需在餐时嚼服，与食物同服可结合食物中的磷，提高降磷效果，对于高钙血症患者，更换为非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆），避免钙负荷升高加重钙盐沉积。指导SHPT患者正确服用活性维生素D类似物（骨化三醇、帕立骨化醇），告知患者不可自行调整剂量，定期监测血钙磷与iPTH，避免高钙高磷诱发瘙痒。对于中重度SHPT（iPTH＞800pg/ml）药物治疗无效者，遵医嘱做好术前准备与术后护理，研究证实，甲状旁腺切除术后80%以上难治性UP患者瘙痒可完全缓解。3.监测护理：要求每1~3个月监测一次血钙、血磷、iPTH，根据指标调整干预方案，确保各项指标控制在指南推荐范围内，减少钙磷沉积诱发的瘙痒。（三）皮肤局部护理1.皮肤清洁护理：指导患者控制洗澡水温，水温以32~37℃为宜，避免水温过高扩张血管，加重皮肤干燥与瘙痒，研究显示水温超过40℃可使皮肤经皮水分丢失增加30%以上，显著加重瘙痒。洗澡频率控制为每周2~3次，避免过度清洁破坏皮肤皮脂膜，夏季出汗较多可每日温水冲淋，避免使用肥皂、硫磺皂等碱性清洁剂，选择pH值为5.5~6.0的弱酸性温和保湿沐浴露，沐浴时间控制在10~15分钟以内，避免长时间泡澡加重皮肤脱水。禁用刺激性的搓澡巾搓洗皮肤，选择柔软的棉质毛巾轻轻沾干水分，避免摩擦损伤皮肤屏障。对于对碘伏过敏的患者，穿刺前更换为葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒剂，避免接触过敏原诱发瘙痒。对于透析管路粘贴部位瘙痒的患者，选择低敏无纺布胶带，粘贴前皮肤保持干燥，定期更换粘贴位置，避免胶布长时间刺激皮肤。2.保湿修复护理：皮肤保湿是UP护理的基础措施，研究证实，规范坚持皮肤保湿可使轻度瘙痒患者VAS评分下降30%~40%，减少外用止痒药物用量。护理要求：患者沐浴后3分钟内（皮肤水分未完全蒸发时）外涂保湿剂，每日至少1~2次，干燥冬季可增加至3~4次。保湿剂选择要求：选择无香料、无酒精、无色素、无防腐剂的医用保湿剂，优先选择含神经酰胺、透明质酸、凡士林、甘油成分的保湿剂，修复皮肤屏障。对于皮肤干燥程度重，TEWL＞20g/(m²·h)的患者，选择含凡士林的封闭性保湿剂，锁水效果优于半封闭与吸湿性保湿剂，可有效维持角质层含水量。临床研究数据显示，坚持8周规范保湿护理，可使MHD患者皮肤角质层含水量平均升高25%，VAS评分平均下降1.8分，瘙痒缓解率达52%。3.瘙痒发作应急护理：指导患者瘙痒发作时避免用力搔抓，可通过轻轻拍打、冷敷瘙痒部位缓解症状，冷敷可降低神经末梢敏感性，减轻瘙痒反应，避免搔抓破溃诱发感染。可按压止痒穴位：合谷穴、曲池穴、三阴交，每个穴位按压1~2分钟，可一定程度缓解瘙痒。对于已经出现皮肤破溃的患者，每日用碘伏消毒破溃部位，保持局部干燥，避免沾水，继发感染时遵医嘱外用抗生素软膏，严重时口服抗生素治疗。4.环境与衣物护理：维持室内湿度在40%~60%，冬季干燥季节可使用加湿器，避免空气湿度过低加速皮肤水分丢失。指导患者选择宽松、柔软的纯棉衣物与床品，避免穿化纤、羊毛材质的衣物，此类衣物摩擦易诱发皮肤瘙痒，衣物清洗后充分漂洗，避免洗涤剂残留刺激皮肤。（四）药物护理1.外用药物护理：①糖皮质激素软膏：对于局限性重度瘙痒合并湿疹样改变的患者，遵医嘱使用弱效糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏、氢化可的松乳膏），每日1~2次外涂，连续使用不超过2周，避免长期使用引起皮肤萎缩、变薄等不良反应。②钙调磷酸酶抑制剂：对于面部、会阴部等皮肤薄嫩部位的瘙痒，可选择他克莫司软膏，无激素不良反应，适合长期间断使用，研究证实，外用他克莫司可使局部瘙痒缓解率达65%。③止痒保湿制剂：含薄荷脑、樟脑的止痒乳液可局部使用，通过清凉作用缓解瘙痒，注意避免用于皮肤破溃部位。④炉甘石洗剂：对于无皮肤破损的瘙痒患者，可间断使用炉甘石洗剂收敛止痒，不良反应少，适合轻度瘙痒患者使用。护理要点：指导患者在外涂药物前清洁皮肤，待皮肤干燥后均匀薄涂，避免涂药过厚堵塞毛孔加重不适。2.口服药物护理①抗组胺药物：第二代抗组胺药物（氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀）为一线口服止痒药物，无明显镇静不良反应，推荐每日1次口服，适合瘙痒合并睡眠障碍的患者，可睡前服用，兼顾止痒与助眠。研究显示，抗组胺药物可使45%~60%中度瘙痒患者瘙痒缓解，不良反应主要为轻度嗜睡，告知患者避免驾驶与高空作业即可。②阿片受体调节剂：κ阿片受体激动剂（纳呋拉啡）是指南推荐治疗难治性UP的特异性药物，推荐剂量为每日2.5~5μg，餐前口服，研究证实纳呋拉啡可使重度UP患者VAS评分平均下降30%~50%，有效率达65%以上，不良反应轻度，主要为轻度头痛、失眠，多可自行缓解。μ阿片受体拮抗剂（纳洛酮、纳曲酮）也可用于难治性瘙痒，需遵医嘱使用，监测血压等不良反应。③抗炎药物：对于合并微炎症状态（hs-CRP＞10mg/L）的患者，可遵医嘱使用口服抗氧化药物（维生素E、维生素C），研究显示，每日口服600mg维生素E，连续8周可使UP患者VAS评分平均下降2.1分，其机制为清除炎症因子，减轻炎症反应。对于重度炎症患者，可遵医嘱短期使用小剂量糖皮质激素，缓解后及时停药，避免长期使用不良反应。④其他药物：加巴喷丁、普瑞巴林可抑制神经放电，用于难治性神经源性瘙痒，推荐睡前小剂量服用，不良反应为头晕、嗜睡，从小剂量开始滴定可减少不良反应。护理要点：告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量，观察药物不良反应，出现严重不适及时告知医生调整方案。（五）生活方式与心理护理1.生活方式指导：指导患者戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡、辛辣刺激食物，此类食物可扩张血管，刺激皮肤神经加重瘙痒。控制透析间期体重增长，体重增长不超过干体重的3%~5%，避免容量负荷过重影响透析充分性。指导患者适当运动，每周3~5次中等强度运动，每次30分钟，运动可改善机体免疫功能，减轻微炎症状态，同时改善睡眠与情绪，间接缓解瘙痒。指导患者养成规律作息习惯，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，长期睡眠不足会加重神经敏感性，升高瘙痒程度。2.心理护理：UP患者长期受瘙痒困扰，抑郁焦虑发生率显著升高，而抑郁焦虑会进一步加重瘙痒敏感性，形成“瘙痒-情绪不良-更严重瘙痒”的恶性循环。护理要求：常规评估患者情绪状态，采用焦虑抑郁量表（GAD-7、PHQ-9）每3个月评估1次，对于合并轻度焦虑抑郁的患者，开展认知行为干预，告知患者瘙痒可防可控，帮助患者建立治疗信心，教授放松训练方法：深呼吸放松、渐进式肌肉放松、正念冥想，每日练习1~2次，每次15~20分钟，可降低交感神经兴奋性，减轻瘙痒感受。对于中重度焦虑抑郁的患者，遵医嘱转介精神心理科干预，必要时给予抗焦虑抑郁药物治疗，改善情绪可显著减轻瘙痒程度。研究证实，认知行为干预可使UP患者VAS评分下降1.5~2分，睡眠质量评分改善30%以上。3.健康教育：开展个体化健康教育，告知UP发病诱因与自我护理方法，提高患者自我管理能力，指导患者记录瘙痒日记，记录瘙痒发作时间、程度、诱发因素，帮助患者找到个体化诱发因素，规避后可有效减少瘙痒发作频率。比如部分患者进食海鲜后瘙痒加重，指导患者规避此类食物，可显著改善症状。四、特殊人群护理1.老年透析患者：老年患者皮肤皮脂腺萎缩更明显，皮肤干燥程度更重，瘙痒发生率更高，护理要求