支气管哮喘急性发作急救护理指南

支气管哮喘急性发作急救护理指南一、支气管哮喘急性发作的核心识别支气管哮喘急性发作是指哮喘患者接触变应原、刺激物或治疗不当后，突发出现喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状，或原有症状进行性加重，以呼气流量降低为核心特征，根据发作严重程度可分为轻度、中度、重度、危重度4级，各等级识别标准如下：1.轻度发作：步行或上楼梯时出现气短，可平卧，说话能连续成句，精神状态尚可，呼吸频率轻度增加，双肺可闻及散在哮鸣音，脉率<100次/分，血气分析无明显异常，峰值呼气流速（PEF）占预计值≥80%。2.中度发作：稍事活动即感气短，喜坐位，说话常断句，仅能说单词，精神可有焦虑或烦躁，呼吸频率增加，双肺闻及响亮、广泛的哮鸣音，脉率100~120次/分，PEF占预计值为60%~79%，动脉血氧分压（PaO₂）60~80mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）<45mmHg。3.重度发作：休息时也感明显气短，端坐呼吸，说话仅能吐出单个字，常伴大汗淋漓，焦虑烦躁，呼吸频率>30次/分，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）明显，双肺闻及广泛哮鸣音，脉率>120次/分，可出现奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，收缩压下降>10mmHg），PEF占预计值<60%，PaO₂<60mmHg，PaCO₂>45mmHg。4.危重度发作：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸（吸气时胸廓扩张、腹壁回缩），哮鸣音反而减弱甚至完全消失（提示气道严重梗阻，呼吸肌疲劳），脉率减慢或不规则，PEF占预计值<30%，PaO₂<60mmHg、PaCO₂>45mmHg，可迅速进展至呼吸衰竭、猝死，属于极高危状态。二、院前/家庭急救处置流程哮喘急性发作多数首先发生在院外或家庭，规范的院前急救是降低病死率的关键，处置需严格按照流程推进：1.第一步：快速脱离诱发因素，调整体位保证通气立即协助患者脱离当前诱发环境：如花粉弥漫的户外、存在刺激性气体/烟雾的室内、宠物接触区，移除患者身边可能造成气道压迫的衣物、物品；协助患者取端坐卧位或半坐位，上身前倾，解开领口纽扣，松开过紧的腰带，保证胸廓充分扩张，若存在痰液堵塞气道，鼓励患者轻咳排出痰液，若患者意识模糊，需将其头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。禁止捆绑限制患者肢体、禁止让患者平卧（尤其重度发作时，平卧会增加膈肌压迫，加重呼吸困难）。2.第二步：规范使用急救药物，这是控制发作的核心目前指南推荐哮喘急性发作首选急救药物为速效β₂受体激动剂（SABA），代表药物为沙丁胺醇气雾剂，具体使用规范如下：给药方式：对于能够配合吸药的患者，首选压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐给药，1~2喷/次，每20分钟可重复1次，连用1小时；无储雾罐时，也可直接经口吸入，但需指导患者正确操作：摇匀气雾剂，患者呼气至不能再呼，将喷口放入口中，双唇包住喷口，开始深吸气的同时按压药瓶喷出1药，屏气10秒后缓慢呼气，若需第2喷，间隔1分钟后重复操作。剂量调整：轻度发作初始给予2~4喷，每3~4小时重复1次；中度发作可给予4~6喷每1~2小时1次，观察症状变化；重度发作可在等待急救转运期间，每20分钟吸入4~10喷，直至症状有所缓解，若患者无法自主完成吸入，可由家属协助经储雾罐给药，储雾罐开口需紧贴患者口鼻。禁忌：若患者对沙丁胺醇过敏禁止使用，合并未控制的高血压、严重心律失常的患者需谨慎给药，若吸入后出现明显心动过速、震颤、心慌不能缓解，需停止给药并告知接诊医生。若患者随身携带哮喘控制药物，如吸入性糖皮质激素（ICS），可在给予SABA后，一次性吸入4~8喷布地奈德，可减少后续住院风险，研究显示，大剂量ICS联合SABA，和单独使用SABA相比，可降低30%的哮喘急性发作加重风险。若没有SABA，禁用口服氨茶碱作为院前急救首选，茶碱治疗窗窄，过量易诱发心律失常，仅可在无其他急救药物、患者无心脏病病史的情况下，临时口服1片（0.1g）氨茶碱，不可超量。3.第三步：氧疗与生命体征监测若家中备有家用制氧机，立即给予鼻导管吸氧，氧流量调整为2~4L/min，使血氧饱和度维持在93%~95%即可，避免高浓度氧导致二氧化碳潴留；若无制氧设备，立即打开窗户，保证室内空气流通，避免人群围绕导致患者缺氧。同时持续监测患者的意识状态、呼吸频率、脉搏，若患者出现意识模糊、不能说话、脉搏微弱，提示已经进入危重度发作，需立即呼叫120急救中心，告知是哮喘急性发作，要求急救车携带急救设备与药物。4.第四步：转运指征与转运注意事项满足以下任意一条，需立即呼叫120转运至有救治能力的医院：①经规范吸入SABA1小时后，症状仍无明显缓解，甚至持续加重；②属于重度、危重度发作；③患者既往有哮喘急性发作住院史、机械通气史；④发作时孕妇、老年人合并基础心肺疾病；⑤患者出现意识改变、血氧饱和度下降至90%以下。转运过程中需持续吸氧，保持患者端坐体位，避免颠簸，若患者出现呼吸停止，立即开始心肺复苏，以胸外按压为主，等待急救人员到达。三、院内急救护理配合与监护患者转运至医院后，急救护理需围绕纠正缺氧、快速缓解气道痉挛、处理并发症展开，具体流程如下：1.即刻处置与气道管理立即开放静脉通路，选择上肢粗大血管留置套管针，保证补液与给药通畅，重度发作患者通常需要建立2条静脉通路，以备抢救用药。立即连接心电监护，监测心率、呼吸、血压、指脉氧饱和度，15~30分钟记录一次生命体征，危重度发作需5~10分钟记录一次，同时抽取动脉血行血气分析、抽取静脉血检测电解质、血糖、心肌酶，排除合并症。氧疗调整：根据血氧饱和度与血气结果调整氧疗方案，初始予鼻导管2~4L/min吸氧，维持血氧饱和度93%~95%；若患者吸氧后低氧血症无改善，血氧饱和度<90%，改为面罩吸氧，氧流量调整为6~8L/min；若患者出现Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂进行性升高伴pH<7.25），及时配合医生行无创呼吸机辅助通气，若无创通气无效，立即做好气管插管、有创机械通气的准备，准备好插管用物、呼吸机、吸引器，清理患者口腔分泌物，保证气道通畅。脱水护理：哮喘急性发作患者因过度通气、出汗多、摄入不足，常存在不同程度脱水，痰液粘稠易形成痰栓堵塞气道，因此需要遵医嘱补液，轻度患者可经口补液，每日1500~2000ml；重度患者经静脉补液，初始每天补液量2500~3000ml，根据患者年龄、心肾功能调整，老年合并心衰患者需控制补液速度，每分钟20~30滴，避免诱发急性左心衰，补液过程中观察患者出汗情况、痰液性状，评估脱水改善情况。2.药物治疗的护理观察院内急救常用药物包括SABA、糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱类，不同药物护理要点不同：速效β₂受体激动剂持续雾化给药：对于中重度发作，目前推荐沙丁胺醇持续雾化吸入，剂量为5mg沙丁胺醇加入2ml生理盐水，氧流量驱动雾化，氧流量6~8L/min，初始每4~6小时雾化1次，重度发作可持续雾化，给药过程中需观察患者有无心动过速、肌肉震颤、心律失常、低钾血症，若患者主诉心慌明显，心率>140次/分，需立即停止雾化，告知医生调整给药方案，合并低钾血症的患者需遵医嘱补钾，定期监测电解质。糖皮质激素：指南推荐中重度哮喘急性发作需尽早全身使用糖皮质激素，可缩短发作缓解时间，降低病死率，常用药物为甲泼尼龙，剂量为40~80mg/天，分次静脉给药，或琥珀酸氢化可的松100~400mg/天，护理过程中需要观察：给药后有无胃肠道不适，既往有消化道溃疡的患者需观察有无呕血、黑便，同时监测血糖，糖皮质激素可升高血糖，糖尿病患者需要密切监测血糖，调整降糖药物剂量，大剂量激素使用过程中观察患者有无精神兴奋、失眠，若症状明显可告知医生调整剂量，或对症处理。后续减量过程中需指导患者遵医嘱逐渐减量，不可突然停药，避免症状反跳。抗胆碱能药物：常用异丙托溴铵，和SABA联合使用可增强支气管舒张效果，剂量为0.5mg雾化吸入，每6~8小时1次，不良反应主要为口干、口苦、尿潴留，前列腺增生患者给药后观察有无排尿困难，必要时导尿处理。茶碱类药物：常用氨茶碱或多索茶碱，静脉给药时需要控制输液速度，氨茶碱负荷剂量为4~6mg/kg，维持剂量为0.6~0.8mg/(kg·h)，药物浓度不宜过高，速度不宜过快，避免引起心动过速、心律失常、血压下降，甚至猝死，茶碱治疗窗窄，需要定期监测血清茶碱浓度，维持在5~15μg/ml，避免超过20μg/ml导致中毒，若患者给药过程中出现恶心、呕吐、头痛、心律失常，提示药物中毒，立即停止给药，告知医生处理。3.病情动态评估护理过程中需持续评估患者的症状与体征变化，若患者气促减轻、喘息缓解、能够连续说话、哮鸣音减少、PEF升高、血氧饱和度稳定在92%以上，提示治疗有效；若患者气促进行性加重、意识模糊、哮鸣音由强变弱或消失、脉搏变慢不规则、PaCO₂不降反升，提示病情恶化，需立即准备抢救。四、并发症识别与护理干预哮喘急性发作常见并发症包括呼吸衰竭、气胸纵隔气肿、电解质紊乱、黏液痰栓阻塞，不同并发症的护理干预要点如下：1.呼吸衰竭：是哮喘急性发作最常见的严重并发症，表现为低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，护理要点：持续监测生命体征与血氧饱和度，观察患者意识状态变化，遵医嘱正确氧疗或机械通气，无创通气患者指导患者配合呼吸，避免张口呼吸导致胃肠胀气，若胀气明显可留置胃管减压；有创机械通气患者，做好气道护理，每天进行口腔护理，及时吸痰，气囊压力维持在25~30cmH₂O，预防呼吸机相关性肺炎，监测呼吸机参数，观察气道压力变化，若气道压力突然升高，提示可能存在痰栓堵塞，及时吸痰处理。2.自发性气胸与纵隔气肿：多因肺泡破裂导致，常见于重度哮喘发作，表现为呼吸困难突然加重、胸痛、患侧呼吸音减弱，纵隔气肿可出现颈部皮下气肿、发绀，护理要点：对于重度发作患者，若呼吸困难程度与肺部体征不符，要高度警惕气胸，立即配合医生完善胸片检查，若确诊气胸，肺压缩<20%可保守观察，卧床休息，吸氧促进气体吸收；肺压缩>20%需配合医生行胸腔闭式引流术，术后做好引流管护理，固定好引流管，避免牵拉脱出，观察引流液的量、性状，记录气体引出情况，鼓励患者咳嗽排痰，促进肺复张。3.黏液痰栓阻塞：重度哮喘发作患者脱水、痰液粘稠，容易形成痰栓堵塞大气道，表现为呼吸困难加重、吸痰时吸出大块粘稠痰栓，PEF持续降低，护理要点：发作早期及时补液纠正脱水，遵医嘱给予气道湿化，稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，对于咳嗽无力的患者，协助翻身拍背，体位引流，促进痰液排出，若痰栓堵塞大气道，严重影响通气，配合医生行支气管镜检查吸痰。4.电解质紊乱：患者过度通气、出汗多、进食少，加上糖皮质激素、茶碱类药物的影响，容易出现低钾、低钠血症，低钾血症可诱发心律失常，护理要点：定期监测电解质，观察患者有无乏力、腹胀、心律失常，遵医嘱补充电解质，静脉补钾时控制浓度与速度，避免引起局部疼痛静脉炎，口服补钾指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。五、心理护理干预哮喘急性发作时患者因严重呼吸困难，常存在极度焦虑、恐惧心理，而焦虑会进一步加重气道痉挛，形成恶性循环，增加发作严重程度，因此心理护理是急救护理中不可忽视的环节：1.急救处置过程中，护理人员需保持沉着冷静，操作熟练有序，避免在患者面前讨论病情恶化，给予患者安全感，用温和的语言安抚患者，告知患者药物已经开始起效，呼吸困难会逐渐缓解，增强患者信心。2.对于极度烦躁的患者，可握住患者的手，给予肢体安抚，指导患者进行缓慢腹式呼吸：用鼻子缓慢吸气，吸气时腹部鼓起，然后用嘴缓慢呼气，呼气时腹部收缩，每次呼吸持续4~6秒，帮助患者放松，降低交感神经兴奋性，缓解气道痉挛。3.对于需要机械通气的清醒患者，由于无法说话，容易产生绝望情绪，采用文字、手势、卡片等方式和患者沟通，及时满足患者需求，告知患者通气是帮助度过发作期，病情好转后可拔出气管插管，缓解患者的恐惧。4.发作缓解后，告知患者情绪波动是诱发急性发作的常见因素，指导患者学习情绪调节方法，避免过度紧张焦虑，减少复发风险，研究显示，哮喘患者急性发作后规范的心理干预，可降低6个月内复发率18%左右。六、发作缓解后的健康指导哮喘是慢性气道疾病，急性发作缓解后的健康管理，是预防再次发作的核心，具体指导内容如下：1.诱发因素规避指导指导患者识别自身诱发因素，80%以上的哮喘急性发作由明确诱发因素导致，最常见的诱发因素包括：吸入性变应原（尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、蟑螂排泄物）、呼吸道感染（病毒、细菌感染，尤其是感冒）、刺激性气体（烟雾、油漆、香水、厨房油烟、汽车尾气）、气候变化（冷空气刺激）、药物（阿司匹林、普萘洛尔等β受体阻滞剂）、剧烈运动、情绪激动。针对不同诱因，指导患者采取规避措施：①尘螨过敏者，每周用热水（55℃以上）清洗床上用品，避免使用地毯、毛绒玩具，室内湿度控制在50%以下，减少尘螨繁殖；②花粉过敏者，花粉季减少外出，外出佩戴N95口罩、护目镜，回家后及时清洗鼻腔、更换衣物；③避免接触吸烟环境，主动戒烟，避免二手烟；④天气变冷时及时增加衣物，佩戴口罩，避免冷空气直接刺激气道；⑤禁止自行使用阿司匹林类解热镇痛药、β受体阻滞剂，就医时告知医生哮喘病史，避免误用诱发药物；⑥运动前可预防性吸入SABA，避免剧烈运动，选择慢跑、游泳等低强度运动，避免在寒冷干燥环境运动。2.长期用药指导纠正患者“哮喘只在发作时用药，缓解后不用药”的错误认知，告知患者哮喘是慢性气道炎症性疾病，需要长期规范用药控制炎症，才能预防急性发作。指导患者正确掌握吸入装置的使用方法，多数患者院外用药错误来源于吸入装置操作不当，研究显示，约70%的哮喘患者不能正确使用吸入气雾剂，医护需要现场示范，让患者回退操作，纠正错误动作：比如使用压力定量气雾剂时，不能喷药后立即停止吸气，不能提前按压喷药，不能屏气时间不足；使用干粉吸入剂时，吸药前不能先呼气，吸药后必须屏气10秒以上，吸药后需要漱口，减少口咽部激素沉积，预防口腔真菌感染。指导患者规范记录哮喘日记，记录每日症状、PEF值，评估哮喘控制情况，推荐每1~3个月复诊一次，根据控制情况调整用药剂量，不可自行减量或停药。指导患者随身携带急救药物沙丁胺醇气雾剂，熟悉急性发作时的自我处置流程，一旦出现发作先兆（咳嗽加重、胸闷、活动后气促），立即吸入SABA，休息观察，若不缓解及时就医。3.自我监测与复发识别指导患者掌握急性发作的早期征兆，多数患者发作前1~2天会出现先兆症状，如鼻塞、流涕、咳嗽加重、咽痒、胸闷、夜间咳嗽影响睡眠，出现先兆症状后及时增加药物剂量，可避免严重急性发作。推荐患者在家自备峰流速仪，监测PEF，若PEF下降至个人最佳值的60%以下，提示即将发生急性发作，需要及时就医。指导患者接种流感疫苗、肺炎疫苗，每年接种一次流感疫苗，每5年接种一次肺炎疫苗，可降低呼吸道感染诱发急性发作的风险，研究显示，接种流感疫苗可降低哮喘急性发作住院风险30%以上。4.生活方式指导指导患者规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠，均衡饮食，避免进食明确过敏的食物，如海鲜、坚果、牛奶等，避免进食过咸、辛辣刺激食物，戒烟限酒，肥胖患者适当控制体重，肥胖会加重哮喘气道炎症，降低药物疗效。指导患者适当进行规律的体育锻炼，增强体质，改善肺功能，推荐每周进行3~5次，每次30分钟左右的中等强度运动，如快走、游泳、打太极拳，运动前做好热身，避免剧烈运动。七、特殊人群哮喘急性发作急救护理要点1.老年哮喘急性发作老年患者多合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、糖尿病，发作时症状不典型，可仅表现为胸闷、呼吸困难加重，容易误诊，而且发作后