透析患者贫血规范化治疗指南

透析患者贫血规范化治疗指南一、贫血定义与流行病学慢性肾脏病患者贫血指成年男性血红蛋白（Hb）<130g/L，成年非妊娠女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L；国内指南采用此诊断标准，同时根据Hb水平将肾性贫血分为轻度（Hb90~120g/L，妊娠/非妊娠女性90~110g/L）、中度（Hb60~89g/L）、重度（Hb30~59g/L）、极重度（Hb<30g/L）。肾性贫血是慢性肾脏病透析患者最常见的并发症，其发生率与肾功能分期密切相关。我国慢性肾脏病患病率约为10.8%，其中透析患者肾性贫血发生率高达90.2%~98.5%，达标率仅为21.3%~61.2%；长期维持性血液透析患者贫血达标率显著低于腹膜透析患者，仅约30%~45%的血液透析患者Hb可维持在110~130g/L靶目标范围内。肾性贫血发生的核心机制为促红细胞生成素（EPO）绝对缺乏，此外铁摄入不足、肠道铁吸收障碍、反复失血（血液透析管路残留、频繁采血检验）、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、叶酸/维生素B12缺乏、红细胞寿命缩短等多种因素共同参与贫血发生发展。二、贫血评估规范（一）初始评估所有进入透析治疗的慢性肾脏病患者，需在开始透析前1周内完成全面贫血评估，内容包括：1.血常规检测：需检测Hb、红细胞计数（RBC）、红细胞压积（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、网织红细胞计数（Ret），明确贫血程度与红细胞形态特征。2.铁代谢指标检测：必须检测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）；条件允许可加测血清铁、总铁结合力（TIBC）、低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗基线铁调素水平。透析患者铁缺乏判定标准为：绝对铁缺乏：SF<200ng/mL且TSAT<20%；功能铁缺乏：SF200~500ng/mL且TSAT<20%；SF>500ng/mL、TSAT≥20%为铁储备充足。3.炎症与营养指标检测：检测C反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB），评估炎症状态与营养水平，透析患者合并微炎症状态（CRP5~10mg/L）发生率约为30%~50%，临床显性炎症（CRP>10mg/L）发生率约为15%~25%，炎症可通过抑制铁利用、抑制EPO生成加重贫血。4.内分泌与矿物质代谢指标检测：检测全段甲状旁腺激素（iPTH）、血钙、血磷，明确继发性甲状旁腺功能亢进对贫血的影响，研究显示iPTH>300pg/mL时，透析患者贫血风险升高2.3倍。5.营养物质缺乏筛查：检测血清叶酸、维生素B12水平，排除巨幼细胞性贫血，透析患者叶酸缺乏发生率约为5%~15%，维生素B12缺乏发生率约为3%~10%，多见于透析不充分、饮食摄入不足的老年患者。6.失血因素评估：询问有无消化道出血、月经过多病史，计算每月透析采血总量、血液透析管路残血量，维持性血液透析患者每月因采血与管路残留失血量可达100~250mL，相当于丢失铁20~50mg。7.其他疾病筛查：排查溶血性贫血、地中海贫血、骨髓增生异常综合征等血液系统疾病，对于Hb下降速度快、铁代谢指标与EPO治疗反应不符的患者，需完善骨髓穿刺检查。（二）维持治疗期监测1.初始治疗阶段：红细胞生成刺激剂（ESA）或HIF-PHI初始治疗期间，每2周检测1次血常规、铁代谢指标，评估治疗反应，调整药物剂量；对于静脉补铁治疗患者，完成补铁疗程后1周复查铁代谢指标。2.维持治疗阶段：Hb稳定达标后，每1~3个月检测1次血常规、铁代谢指标，每3个月检测1次CRP、iPTH、血钙、血磷、叶酸、维生素B12；合并炎症、继发性甲状旁腺功能亢进或Hb波动幅度超过10g/L时，缩短检测间隔至每2周1次，及时调整治疗方案。三、贫血治疗靶目标根据《中国肾性贫血诊疗指南（2021版）》《KDIGO2012慢性肾脏病贫血临床实践指南》，透析患者肾性贫血治疗靶目标设定如下：1.核心靶目标：Hb维持在110~130g/L，不建议Hb超过130g/L。Meta分析显示，Hb>130g/L时，透析患者高血压发生率升高35%，血栓栓塞事件风险升高28%，心血管不良事件（心肌梗死、心力衰竭）风险升高19%，全因死亡率升高12%；Hb<100g/L时，透析患者认知功能下降、心力衰竭、不良预后风险显著升高，Hb每降低10g/L，全因死亡率升高12%。2.特殊人群调整：老年透析患者（≥65岁）：可适当放宽靶目标范围，维持Hb在100~120g/L，避免Hb快速升高增加心血管负荷；合并恶性肿瘤、活动性心脑血管疾病的透析患者：根据患者耐受情况个体化调整靶目标，不强制要求达到110g/L以上；透析合并慢性缺氧性疾病（慢性阻塞性肺疾病、先天性心脏病）患者：可维持Hb在120~130g/L，不超过135g/L。四、补铁治疗规范补铁治疗是肾性贫血规范化治疗的基础，无论是否使用ESA或HIF-PHI，均需维持充足铁储备，保证红细胞生成需求。（一）补铁治疗指征1.透析患者SF<200ng/mL或TSAT<20%：启动补铁治疗；2.已经接受ESA或HIF-HI治疗的患者，SF200~500ng/mL且TSAT<20%：启动补铁治疗；3.Hb下降需要升高Hb，或ESA/HIF-PHI治疗效果不佳，排除其他原因后，即使SF>500ng/mL也可尝试短期补铁治疗。（二）补铁途径选择1.口服补铁：适用于轻度铁缺乏（SF100~200ng/mL，TSAT15%~20%）、无消化道吸收障碍、对静脉补铁过敏的患者。常用剂量为元素铁150~200mg/d，分2~3次餐前1小时服用，常用药物包括琥珀酸亚铁（每片元素铁35mg）、富马酸亚铁（每片元素铁33mg）、多糖铁复合物（每胶囊元素铁150mg）。口服补铁不良反应发生率约为10%~30%，主要为胃肠道刺激（恶心、呕吐、便秘），餐后服用可降低不良反应发生率，但铁吸收减少约50%。透析患者口服补铁生物利用度仅约10%~15%，约50%以上的透析患者口服补铁无法达到靶目标，因此对于中重度铁缺乏、需要快速纠正贫血、维持ESA/HIF-PHI治疗效果的患者，优先推荐静脉补铁。2.静脉补铁：是透析患者首选补铁途径，与口服补铁相比，静脉补铁可显著提升Hb达标率（78%vs46%），降低ESA用量（平均减少ESA剂量25%~30%），改善患者预后。我国目前常用静脉铁剂包括：蔗糖铁、右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁，其中蔗糖铁过敏反应发生率最低，严重过敏反应发生率约为0.002%，为临床首选。蔗糖铁用法用量：①血液透析患者：常规剂量为每次透析时静脉滴注100mg，每周3次，共10次，总剂量1000mg；或每次透析时给予200mg，每周1~2次，共5次，总剂量1000mg；蔗糖铁无需常规TestDose（试验剂量），对于既往有药物过敏史的患者，可先给予25mg缓慢滴注15分钟，观察无过敏反应后再给予剩余剂量。②腹膜透析患者：可每月给予1000mg蔗糖铁，分2~4次静脉滴注，或每次100mg每周2次至总剂量达标。③维持治疗：纠正铁缺乏后，给予维持剂量每次透析时25~100mg，每1~2周1次，维持SF200~500ng/mL，TSAT20%~50%。右旋糖酐铁用法用量：总补铁剂量计算公式：总补铁剂量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储备铁剂量（500mg）。给药方式为首次给予25mg缓慢静脉注射，观察1小时无过敏反应后，次日给予500mg缓慢静脉滴注，不良反应发生率约为1%~3%，严重过敏反应发生率约为0.05%。（三）补铁治疗禁忌证1.活动性肝病、肝功能衰竭伴铁过载患者禁用补铁治疗；2.明确铁过载（SF>800ng/mL，TSAT>50%）患者暂停补铁治疗；3.对该类铁剂严重过敏患者禁用，更换其他类型铁剂。（四）补铁治疗监测与疗效评估补铁治疗期间，每2~4周复查SF、TSAT，评估疗效：1.若补铁治疗后SF≥200ng/mL，TSAT≥20%，提示补铁有效，维持原治疗方案；2.若补铁治疗后SF>800ng/mL，TSAT>50%，提示铁过载，暂停补铁，3个月后复查指标；铁过载合并需要ESA/HIF-PHI治疗的贫血患者，可考虑应用去铁治疗降低铁负荷，同时监测Hb变化；3.静脉补铁总疗程完成后，若SF仍<200ng/mL，TSAT<20%，可重复1个疗程补铁，同时排查失血、炎症、铁调素升高等影响铁利用的因素。五、红细胞生成刺激剂（ESA）治疗规范ESA是肾性贫血传统治疗的核心药物，通过外源性补充促红细胞生成素促进红细胞生成，目前我国常用ESA包括：短效重组人促红细胞生成素（rHuEPO）α、rHuEPOβ，长效ESA（持续性促红细胞生成素受体激动剂，CERA）。（一）ESA治疗指征1.透析患者Hb<100g/L，排除绝对铁缺乏、出血、炎症等禁忌后启动ESA治疗；2.Hb在100~110g/L之间，合并明显贫血症状（乏力、头晕、活动耐量下降）、心血管疾病的患者，可启动ESA治疗。（二）ESA初始剂量选择1.短效ESA：血液透析患者推荐剂量为每周100~150IU/kg，分2~3次给药，透析结束后经静脉给药；腹膜透析患者可每周100~120IU/kg，分1~2次皮下给药，或分2~3次腹膜给药，皮下给药生物利用度比静脉给药高约10%~20%，因此腹膜透析患者优先推荐皮下给药。2.长效ESA：初始剂量为每2周0.6μg/kg，皮下或静脉给药，Hb稳定后可改为每4周1次给药，长效ESA的优势在于给药次数少，患者依从性高，Hb波动幅度更小，达标率更高，Meta分析显示长效ESA的Hb达标率比短效ESA高12%，高血压发生率无显著差异。（三）ESA剂量调整规范ESA初始治疗后每2周复查Hb，根据Hb变化调整剂量：1.若Hb每月升高幅度<10g/L，排除铁缺乏、炎症等因素后，增加ESA剂量25%~50%；2.若Hb每月升高幅度>20g/L，或Hb接近靶目标下限，减少ESA剂量25%~30%，暂停ESA不推荐常规使用，避免停药后Hb快速下降；3.当Hb超过130g/L时，暂停ESA治疗，直至Hb下降至125g/L以下，重新启动ESA治疗，剂量调整为原来的70%~80%；4.ESA治疗反应不佳定义为：给予足量ESA（短效ESA每周剂量>450IU/kg，长效CERA每周剂量>0.45μg/kg）治疗4周后，Hb仍无明显升高，且铁储备充足，需排查原因，常见原因包括：铁缺乏、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、叶酸/维生素B12缺乏、失血、骨髓纤维化、铝中毒、ESA抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），针对病因进行处理，PRCA患者需停用所有ESA，给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，条件允许可行肾移植，长期贫血依赖输血维持。（四）ESA不良反应与处理1.高血压：发生率约为20%~30%，多见于Hb快速升高的患者，处理原则：减慢Hb升高速度，减少ESA剂量，加用降压药物控制血压，多数患者血压可控制达标，极少数严重高血压无法控制者需暂停ESA治疗；2.血栓栓塞：Hb>130g/L时风险升高，处理原则：维持Hb在靶目标范围内，对于既往有血栓栓塞病史的患者，评估血栓风险，必要时给予抗凝治疗；3.纯红细胞再生障碍性贫血：发生率极低，约为0.01%~0.03%，多见于应用重组人促红细胞生成素的患者，表现为Hb快速下降，每周下降超过10g/L，网织红细胞计数<10×10^9/L，骨髓涂片提示红系增生极度低下，确诊后停用所有ESA，按上述PRCA方案处理。六、低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗规范HIF-PHI是新型肾性贫血治疗药物，通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定低氧诱导因子，促进内源性EPO生成，同时调节铁代谢，降低铁调素水平，促进铁吸收利用，口服给药，患者依从性高，目前我国获批用于透析患者贫血治疗的HIF-PHI包括罗沙司他、达格列酮他（罗沙司他适应症覆盖透析与非透析患者）。（一）HIF-PHI治疗指征1.所有透析患者肾性贫血均可以首选HIF-PHI治疗，尤其适用于：ESA治疗反应不佳、ESA不耐受、炎症状态合并贫血、高敏状态、口服补铁依从性好的患者；2.Hb<100g/L启动治疗，Hb100~110g/L有贫血症状者可启动治疗。（二）HIF-PHI初始剂量选择罗沙司他初始剂量按体重选择：体重<60kg者，每次70mg，每周3次口服；体重≥60kg者，每次100mg，每周3次口服；对于既往接受ESA治疗转换为HIF-PHI治疗的患者，转换剂量参考：原来ESA每周剂量<8000IU者，转换为罗沙司他70~100mg每周3次；原来ESA每周剂量8000~16000IU者，转换为罗沙司他100~120mg每周3次；原来ESA每周剂量>16000IU者，转换为罗沙司他120~150mg每周3次，所有患者初始治疗2周后评估Hb调整剂量。（三）HIF-PHI剂量调整规范1.初始治疗期间每2周复查Hb，若Hb升高幅度<10g/L/4周，增加剂量20~30mg/次，最大剂量不超过150mg/次，每周3次；2.若Hb升高幅度>20g/L/4周，或Hb超过120g/L，减少剂量20~30mg/次；3.若Hb超过130g/L，暂停给药，待Hb下降至125g/L以下后，以原剂量的70%重新启动治疗；4.HIF-PHI不受进食影响，可空腹或餐后服用，腹膜透析与血液透析患者均为口服给药，血液透析患者透析日可正常服药，无需调整剂量。（四）HIF-PHI疗效与优势多中心临床研究显示，HIF-PHI治疗透析患者贫血的Hb达标率为85%~92%，显著高于ESA，对于合并炎症的透析患者，HIF-PHI的Hb升高幅度比ESA高15~20g/L，达标率比ESA高25%~30%；HIF-PHI可降低铁调素水平约30%~50%，促进铁利用，减少静脉补铁需求，研究显示约40%~60%的HIF-PHI治疗患者无需静脉补铁即可维持铁代谢达标；HIF-PHI不升高血压，血栓栓塞事件发生率显著低于ESA，不良反应发生率约为8%~12%，主要为轻度恶心、头痛、高钾血症，多数可自行缓解，无需停药。（五）HIF-PHI不良反应与注意事项1.高钾血症：发生率约为3%~5%，多见于透析不充分、血钾基线水平偏高的患者，治疗期间监测血钾，若血钾>5.5mmol/L，减少剂量，调整透析方案，给予降钾治疗，血钾>6.5mmol/L暂停给药，纠正后重启治疗；2.轻度胃肠道反应：恶心、食欲下降，发生率约为2%~4%，餐后服用可缓解，多数患者耐受；3.肝酶升高：发生率<1%，转氨酶升高超过3倍上限者停药，恢复正常后可换用其他HIF-PHI或改为ESA治疗；4.目前尚无HIF-PHI增加肿瘤发生风险的明确证据，但合并活动性恶性肿瘤的患者慎用，需个体化评估获益风险比。七、其他治疗（一）输血治疗输血仅用于合并急性大量失血、贫血导致严重器官功能障碍、ESA/HIF-PHI治疗无效需要术前准备纠正贫血的透析患者，不推荐常规输血纠正肾性贫血。输血的不良反应包括：输血反应、过敏反应、感染性疾病传播、铁过载、抑制自身红细胞生成、增加移植排斥风险，反复输血患者铁过载发生率接近100%，每输注200mL红细胞约引入铁200~250mg。输血指征：Hb<60g/L，合并明显缺氧症状（胸闷、呼吸困难、意识改变），或Hb<70g/L合并急性冠脉综合征、准备手术的患者，输注红细胞悬液，每次2~4单位，输血后复查Hb评估疗效。（二）继发性甲状旁腺功能亢进治疗iPTH>300pg/mL的继发性甲状旁腺功能亢进患者，活性维生素D（帕立骨化醇、骨化三醇）、拟钙剂（西那卡塞）治疗可降低iPTH，改善ESA/HIF-PHI治疗反应，提升Hb，对于药物治疗无效的重度甲状旁腺功能亢进（iPTH>800pg/mL），可考虑甲状旁腺切除术。（三）炎症状态干预合并微炎症或显性炎症的透析患者，积极控制感染，改善透析膜生物相容性，充分透析，清除炎症介质，合理应用抗炎药物，炎症控制后可显著改善贫血治疗反应。（四）营养补充饮食摄入不足的透析患者，常规补充叶酸（每日5~10mg）、维生素B12（每日12.5~25μg）