2 型糖尿病合并肥胖患者共同决策总结2026

2型糖尿病合并肥胖患者共同决策总结2026本文的初衷？共同决策（SDM）在2型糖尿病合并肥胖患者的肥胖管理中受到的推荐度日益提升，但其在临床实践中的落地应用却存在诸多困难。本文旨在解答的具体问题？肥胖管理中实施SDM的常见障碍有哪些？以往相关研究为解决这些障碍做出了哪些尝试？推动SDM临床落地及未来相关研究的有效策略又是什么？本文的主要发现？患者、医疗服务提供者和医疗系统等多层面因素，阻碍了SDM在肥胖管理中的有效、广泛应用。以往推动SDM实施的相关研究均针对上述各层面因素展开，取得的效果参差不齐。本文结果的启示？尽管SDM在2型糖尿病患者的肥胖管理中优势显著，但要充分发挥该模式的潜力，仍需为医疗人员提供更多培训与支持，并推动医疗系统层面的变革。概述和背景美国糖尿病协会（ADA）等机构发布的最新肥胖管理指南中，均倡导在肥胖治疗中采用共同决策（SDM）模式。SDM是一种基于循证医学的、以患者为中心的诊疗方法，在各医学专科中均被广泛推荐。然而，多种问题的存在，使其在日常临床实践中的应用面临阻碍。本叙述性综述探讨了可能阻碍SDM在成年2型糖尿病合并肥胖患者中应用的各类因素，以及以往为解决这些障碍所做的尝试。患者层面的因素（如内化的体重偏见、对肥胖及其治疗手段认知不足）、医疗服务提供者层面的因素（如肥胖管理相关培训不足、缺乏以恰当方式与患者探讨体重问题的信心），以及医疗系统层面的因素（如治疗可及性差、医疗服务协同性不足），均制约了肥胖管理中有效SDM的开展。对部分患者而言，医患之间感知到的权力失衡以及对医疗体系的不信任，也是额外的阻碍因素。此前，研究人员已尝试通过多种方式克服这些障碍、推动SDM的实施，包括开发患者决策辅助工具、开展医疗服务提供者相关培训、搭建临床决策支持系统等，这些尝试取得了一定成效，但效果有限。本文最后提出了2型糖尿病合并肥胖患者肥胖管理中SDM临床落地的推荐策略，呼吁推动医疗系统层面的变革以营造更利于SDM有效开展的环境，并指明了未来相关研究的方向。根据身体质量指数（BMI）的界定标准，近90%的成年2型糖尿病患者存在超重（BMI25.0-29.9kg/m²）或肥胖（BMI≥30.0kg/m²）问题【CentersforDiseaseControlandPrevention,2020,NA,NA】。对肥胖进行干预，可改善2型糖尿病患者的症状严重程度并提升预后效果【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180】。体重管理一直是2型糖尿病有效管理的重要组成部分，且近年来其受重视程度不断提升【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2022,45(Suppl.1),S4–S7；LingvayI,2022,399,394–405】。这一转变的出现，一方面是由于人们日益认识到肥胖是一种需要接受规范治疗的慢性疾病，另一方面也得益于肥胖药物治疗与手术治疗手段的不断进步【SarmaS,2021,23(Suppl.1),3–16；SchumacherLM,2023,11,1205880；GudzuneKA,2024,332,571–584】。在当下的医疗环境中，医患双方需要面对的肥胖治疗方案较以往更为丰富。美国糖尿病协会《糖尿病诊疗标准》最新版本强调，在肥胖治疗中需采用共同决策（SDM）模式——这是一种以患者为中心的方法，由医患双方共同制定诊疗决策【ElwynG,2012,27,1361–1367】【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180；AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2024,47(Suppl.1),S145–S157；ElSayedNA,2023,46(Suppl.1),S128–S139】。图1

汇总了该诊疗标准中反映肥胖治疗领域发展的最新修订内容。美国糖尿病协会新设立的分支机构——肥胖协会，也正陆续发布《超重与肥胖诊疗标准》，目前已发布的章节同样强调了SDM的重要性【BannuruRR,2025,13(Suppl.1),e004962；BannuruRR,2025,13(Suppl.1),e004928】。SDM总体上可提升医疗服务质量，且能改善多种疾病的临床结局【ElwynG,2012,27,1361–1367；BruchJD,2024,129,108408；Bomhof-RoordinkH,2019,9,e031763】。当患者面临多种治疗选择，且对不同方案存在个性化偏好时，SDM是被广泛推荐的诊疗决策模式【vanderHorstDEM,2023,106,3–16】。以往，SDM多应用于结局不确定的高复杂度诊疗决策中，如器官移植【vanderHorstDEM,2023,106,3–16】。但在肥胖治疗中，该模式的应用价值尤为突出——医患双方极易被众多循证治疗方案困扰，同时还会受到更多非循证治疗手段的干扰【GudzuneKA,2024,30,917–926；SarwerDB,2021,17,1926–1932；SkulskySL,2022,20,2760–2773；DennissE,2023,26,1345–1357】。尽管SDM在2型糖尿病患者的肥胖管理中优势显著，但其在日常临床实践中的应用仍面临诸多阻碍【BruchJD,2024,129,108408；AnayaY,2025,23,108–116；ThomasEC,2021,277,113900；HawleyST,2017,100,18–24；Joseph-WilliamsN,2021,41,907–937；ArterburnD,2023,31,565–573】。本叙述性综述探讨了近期关于2型糖尿病合并肥胖成年患者中，阻碍或促进SDM实施的相关研究。研究重点关注快速发展的肥胖治疗领域，以及相关研究成果向临床实践的转化。在简要梳理最新肥胖治疗指南并界定SDM概念后，本文将围绕三方面展开论述：1）肥胖管理中实施SDM在患者、医疗服务提供者和医疗系统层面的常见障碍；2）旨在推动肥胖患者SDM实施的相关研究；3）研究结果对临床实践的启示，以及需要进一步开展研究的方向。肥胖治疗方案目前，肥胖的循证治疗方式主要有三种：生活方式干预、肥胖药物治疗和代谢减重手术（MBS）【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180】。这三种方式均能减轻患者体重，并改善2型糖尿病的相关症状【PerdomoCM,2023,401,1116–1130；GramsJ,2015,4,287–302；KaragiannisT,2022,65,1251–1261；CourcoulasAP,2024,331,654–664】。尽管2型糖尿病合并肥胖患者通过这些方式实现的体重降幅，始终低于单纯肥胖患者，但该降幅已能为患者带来明确的临床获益（即：生活方式干预可实现3%-5%的体重降幅，新型肥胖药物治疗可实现＞10%的体重降幅，代谢减重手术可实现＞25%的体重降幅）【PerdomoCM,2023,401,1116–1130；GramsJ,2015,4,287–302；KaragiannisT,2022,65,1251–1261；CourcoulasAP,2024,331,654–664】。生活方式干预包括热量限制、增加体力活动和行为干预，通常被视为肥胖和2型糖尿病的一线治疗方案【WaddenTA,2020,75,235–251】。然而，该干预方式常因减重效果温和、体重易反弹而受到诟病，这两大问题也限制了其对体重相关合并症的改善作用【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180】。鉴于新型肥胖药物治疗和代谢减重手术往往能实现更显著的体重降幅，并更有效地改善2型糖尿病症状，最新临床实践指南愈发推荐在生活方式干预的基础上，联合使用上述两种治疗方式【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180；SamsonSL,2023,29,305–340；JosephJJ,2022,145,e722–e759】。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的可用于长期肥胖管理的药物共有6种【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180；GudzuneKA,2024,332,571–584】。其中，利拉鲁肽（liraglutide）、司美格鲁肽（semaglutide）和替西帕肽（tirzepatide）这三种药物，属于胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂（更多细节可参考2025年版《美国糖尿病协会诊疗标准》及其他相关资料【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180；GudzuneKA,2024,332,571–584】）。此外，代谢减重手术的术式也有多种，其中袖状胃切除术和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术占美国原发性代谢减重手术的约80%【ClappB,2024,20,425–431】。上述三种循证治疗方式在成本、可及性、长期疗效和不良反应等多个方面均存在差异【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180；GudzuneKA,2024,332,571–584；PerdomoCM,2023,401,1116–1130】，这些考量因素也印证了在肥胖治疗中采用SDM模式的必要性。共同决策（SDM）SDM的核心目标是让医患双方结合循证医学证据、医疗服务提供者的专业医学知识，以及患者的个人偏好和实际情况，共同制定诊疗决策【ElwynG,2012,27,1361–1367】。目前已有多种SDM模型被提出【Bomhof-RoordinkH,2019,9,e031763】，其中多数模型包含共同的核心要素，如向患者说明不同治疗方案及其利弊、让患者明确自身拥有的治疗选择、了解患者的个人偏好【Bomhof-RoordinkH,2019,9,e031763】。美国卫生保健研究与质量局（AHRQ）提出的通用SDM模型——SHARE模式【AgencyforHealthcareResearchandQuality,2024,NA,NA】，如图2

所示（SHARE模式的核心步骤：争取患者参与（Seekyourpatient’sparticipation）、协助患者探讨并对比治疗方案（Helpyourpatientexploreandcomparetreatmentoptions）、评估患者的价值观与偏好（Assessyourpatient’svaluesandpreferences）、与患者共同做出决策（Reachadecisionwithyourpatient）、评估患者的决策执行情况（Evaluateyourpatient’sdecision））。该模型由临床医生主导实施，且有免费的线上培训资源可供使用，在临床实践中具有较高的应用价值【AgencyforHealthcareResearchandQuality,2024,NA,NA】。SDM的有效实施，有赖于患者能够轻松地探讨各类治疗方案并表达自身偏好【ElwynG,2012,27,1361–1367】。这就要求医疗服务提供者在诊疗开始时，先通过积极倾听了解患者的顾虑，而非直接向患者提出指令性的诊疗方案【ElwynG,2012,27,1361–1367】。在SDM模式中，患者的个人偏好应得到尊重，同时患者也需能够全面评估不同治疗方案的潜在获益与风险【ElwynG,2012,27,1361–1367】。这就要求医疗服务提供者以通俗易懂的方式向患者传递信息，尤其当患者存在普通素养或健康素养不足的问题时，更需注重信息传递的方式【AnayaY,2025,23,108–116；MuscatDM,2021,41,848–869】。下文将探讨推动SDM实施的潜在途径（详见“以往推动SDM实施的尝试”和“讨论”部分）。SDM的实施障碍患者、医疗服务提供者和医疗系统层面的多种因素，均会成为SDM有效实施的障碍。了解这些因素，有助于理解临床医生在尝试应用SDM时面临的各类挑战。患者层面的影响因素多项研究明确了肥胖诊疗决策中患者层面的常见影响因素。综合不同研究方法的相关研究结果（如小样本质性研究与问卷调查研究【CraigHC,2025,49,1554–1565；HookerSA,2025,138,109193；McVayMA,2024,10,e783；HuqS,2020,26,471–483】、大样本跨国问卷调查研究【CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；LeRouxCW,2025,15,e12704】、综述类研究【ImbusJR,2018,14,404–412；FunkLM,2015,150,999–1005】），这些影响因素包括：治疗可及性（如治疗成本、服务可得性）【CraigHC,2025,49,1554–1565；HuqS,2020,26,471–483；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；ImbusJR,2018,14,404–412】、对自身身心状态的潜在影响（如预期体重降幅、改善或降低合并症发生风险的能力、对生活质量的影响）【CraigHC,2025,49,1554–1565；HookerSA,2025,138,109193；McVayMA,2024,10,e783；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；ImbusJR,2018,14,404–412】、潜在的并发症或不良反应【CraigHC,2025,49,1554–1565；HookerSA,2025,138,109193；McVayMA,2024,10,e783；HuqS,2020,26,471–483；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；ImbusJR,2018,14,404–412；FunkLM,2015,150,999–1005】，以及来自临床医生、家人和朋友的支持【CraigHC,2025,49,1554–1565；CatersonID,2019,21,1914–1924；ImbusJR,2018,14,404–412】。患者对不同治疗方案适宜性或可接受性的看法（如对注射类药物的抵触、受健康食品成本和杂货店可及性影响而难以执行饮食建议），以及对治疗可持续性的考量（如是否需要持续用药以维持疗效、代谢减重手术的不可逆性），也是其诊疗决策中频繁考虑的因素【HookerSA,2025,138,109193；McVayMA,2024,10,e783；HuqS,2020,26,471–483；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；ImbusJR,2018,14,404–412】。近期质性研究还发现，部分患者认为医疗服务提供者对肥胖的认知不足，且缺乏在治疗中与患者开展支持性、知识性沟通的能力【CraigHC,2025,49,1554–1565】，这一观点并非毫无依据，下文“医疗服务提供者和医疗系统层面的影响因素”部分将对此展开论述。此外，多项大型观察性研究和综述类研究表明，许多患者对肥胖及其治疗手段认知不足，或存在错误认知【HuqS,2020,26,471–483；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；ImbusJR,2018,14,404–412；FunkLM,2015,150,999–1005】。例如，一项针对11个国家超14500名肥胖患者的研究显示，68%的患者认可肥胖是一种疾病，但81%的患者仍认为肥胖的管理完全由个人负责【CatersonID,2019,21,1914–1924】，此前的研究也得出了类似结论【HuqS,2020,26,471–483；KaplanLM,2025,33,1076–1086】。这种矛盾的观点，本质上是长期体重污名化的体现——体重污名化一直将肥胖归因于个人选择不当或精神健康问题【NutterS,2024,25,e13642】，并可能影响患者对治疗方案的选择。体重内化污名，即个体将体重偏见的观念和态度施加于自身【NutterS,2024,25,e13642】，也会从其他方面影响患者的诊疗决策。相关数据显示，部分患者将肥胖药物治疗或代谢减重手术视为“捷径”或“最后手段”【HookerSA,2025,138,109193；ImbusJR,2018,14,404–412；CraigH,2025,NA,397–401】。例如，一名BMI44.0kg/m²、糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%的患者，可能更倾向于选择生活方式干预，认为自己的体重情况尚未达到需要接受代谢减重手术的程度，同时未意识到该手术对改善2型糖尿病的获益。与此相关的是，多种研究设计的相关研究（如大样本自我报告观察性研究、质性访谈研究）均表明，许多患者对不同肥胖治疗方案的获益和风险存在错误认知，其中多数患者高估了生活方式干预的疗效，同时低估了肥胖药物治疗和代谢减重手术的安全性与潜在获益【GudzuneKA,2024,30,917–926；HookerSA,2025,138,109193；HuqS,2020,26,471–483；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；ImbusJR,2018,14,404–412；FunkLM,2015,150,999–1005】。种族、民族、性别等社会文化因素，会影响患者对肥胖、肥胖成因以及治疗必要性的认知【LoftonH,2023,31,306–315；CooperAJ,2021,10,458–466】。例如，多项研究表明，与白人相比，非裔美国人对更高的体重、更丰满的体型接受度更高，这可能影响其对肥胖治疗的意愿和目标设定，洛夫顿等人的综述对此进行了相关探讨【LoftonH,2023,31,306–315】。同样，近期一项综述研究发现，与女性相比，男性对自身身材的不满程度更低、减重意愿更弱，且寻求肥胖治疗的可能性更小【CooperAJ,2021,10,458–466】。医疗服务提供者应意识到这些观念的存在，及其可能对肥胖治疗沟通产生的影响【GaskinCJ,2024,25,e13700】。部分患者在参与SDM过程中也会面临诸多挑战，多项叙述性综述、范围性综述和系统综述对此均有探讨【SarwerDB,2021,17,1926–1932；AnayaY,2025,23,108–116；ThomasEC,2021,277,113900；HawleyST,2017,100,18–24；JollesMP,2019,102,1251–1262；LoftonH,2023,31,306–315】，这些挑战在边缘化群体患者中尤为突出——该群体受肥胖和2型糖尿病的影响更为严重【CentersforDiseaseControlandPrevention,2020,NA,NA；PetersenR,2019,16,E46】。既往研究明确的、会降低患者SDM参与意愿或参与度的因素包括：医患之间感知到的权力失衡【ThomasEC,2021,277,113900；HawleyST,2017,100,18–24；JollesMP,2019,102,1251–1262】、对医疗体系的不信任【HawleyST,2017,100,18–24；JollesMP,2019,102,1251–1262；LoftonH,2023,31,306–315】，以及患者未意识到自身在诊疗决策中的价值、或不知如何与医疗服务提供者协作制定诊疗决策【SarwerDB,2021,17,1926–1932；ThomasEC,2021,277,113900；HawleyST,2017,100,18–24；JollesMP,2019,102,1251–1262；LoftonH,2023,31,306–315】。若患者面临较多结构性和环境性障碍（如杂货店或药店可及性差），且认为部分治疗方案不具备实施可行性，其参与SDM沟通的意愿也会降低【LoftonH,2023,31,306–315】。此外，SDM虽主要强调医患双方的二元决策模式，但部分患者希望家人、朋友或社区成员也能参与到诊疗决策中【HawleyST,2017,100,18–24；JollesMP,2019,102,1251–1262】。受上述障碍影响，部分患者可能更适合采用“知情决策”模式：医疗服务提供者为患者提供治疗方案相关信息，但弱化医患协作制定决策的环节，由患者自主或与亲友共同做出决策，再与医疗服务提供者协作落实诊疗计划。让家人参与SDM过程，也能提升患者对SDM的满意度【JollesMP,2019,102,1251–1262】。医疗服务提供者和医疗系统层面的影响因素一项纳入216项研究的快速范围性综述，明确了医疗服务提供者和医疗系统层面阻碍肥胖有效管理的诸多因素【MekonnenA,2025,26,e13858】，其中多数因素也会对SDM的实施产生影响（图3）。此外，还有两个重要障碍值得关注：治疗重点的统一与差异化问题，以及快速发展的治疗领域。图3

展示了医疗服务提供者和医疗系统层面的各类障碍。治疗重点：肥胖与2型糖尿病的权衡尽管学界一致认为治疗肥胖可改善2型糖尿病病情，但对于在2型糖尿病管理中如何最优地开展肥胖干预，仍存在争议。部分专业机构和专家主张将肥胖作为首要治疗靶点，倡导“先治疗肥胖”的理念；也有部分观点认为，肥胖治疗应纳入更全面的2型糖尿病综合诊疗方案中【LingvayI,2022,399,394–405；SamsonSL,2023,29,305–340；BaysHE,2023,5,100056】。内分泌科医生、普通内科医生、家庭医生等负责2型糖尿病治疗的医疗人员，往往不认为肥胖管理属于其诊疗范畴，或缺乏开展肥胖管理的能力【MekonnenA,2025,26,e13858；BleichSN,2012,2,e001871；TuckerS,2021,10,396–408；AgarwalM,2022,28,179–184】（详见下文“医疗服务提供者的其他相关因素”）。此外，部分医疗服务提供者更注重饮食质量（如升糖指数、碳水化合物计数、营养价值），但相较于控制总热量摄入，饮食质量对体重的影响更小，且这一规律不受宏量营养素来源的影响【GaesserGA,2021,12,2076–2084】。这种共识的缺失，本质上是因为肥胖直至近期才被认定为一种独立的疾病，而非其他疾病的危险因素【SchumacherLM,2023,11,1205880】。同时，在有效治疗2型糖尿病的同时避免患者体重增加，这一长期存在的难题也加剧了上述争议。在利拉鲁肽（liraglutide）等GLP-1受体激动剂类药物问世前，对于需要药物治疗的糖尿病患者，体重维持在稳定水平往往被视为治疗成功的标志【GalindoRJ,2023,31,2924–2935】。尽管过去5-10年发布的多项指南均建议，在条件允许的情况下，2型糖尿病患者应使用具有减重效果的药物【AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee,2025,48(Suppl.1),S167–S180】，但胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类等易导致体重增加的药物，目前仍被广泛使用【GalindoRJ,2023,31,2924–2935】。患者可能会因肥胖治疗在2型糖尿病管理中的定位不明确，而混淆两种疾病的治疗方案，或认为有效管理2型糖尿病即可有效治疗肥胖、或至少能维持体重稳定。尽管代谢减重手术能显著改善肥胖和2型糖尿病两种疾病的病情【CourcoulasAP,2024,331,654–664】，但胰岛素、磺脲类药物、为控制血糖而进行的饮食调整等其他2型糖尿病治疗方式，无法有效改善肥胖问题。这些潜在的认知误区表明，在SDM实施过程中，确保医患双方对治疗靶点达成共识、明确不同治疗方案对应的临床结局，具有至关重要的意义。治疗重点快速发展的治疗领域医疗服务提供者相关因素*医疗政策、资金与服务提供*肥胖与2型糖尿病的治疗权重权衡肥胖治疗领域的快速创新与知识更新肥胖诊疗知识/技能不足、体重偏见等治疗医保覆盖不足、医疗服务碎片化等

快速发展的肥胖治疗领域几乎每周都有新的同行评议研究发表，证实新型肥胖药物对多种肥胖相关合并症的获益。此外，更多治疗方案（包括作用机制不同的新型药物和内镜手术）正等待美国食品药品监督管理局的审核与批准【BuchA,2025,27,5409–5417】。这些发展变化，可能导致医疗服务提供者的知识储备出现缺口——临床工作的高负荷，使其难以抽出时间及时了解快速发展的肥胖治疗领域【GarveyWT,2024,10,e756】。患者也可能通过各种渠道了解到新型治疗方案，或某些药物的所谓获益，并在就诊时要求使用特定治疗方案，而该方案未必能为患者带来实际获益【BurkiT,2022,10,845】。例如，患者可能看到社交媒体博主推荐一款网购的、价格低廉的复方GLP-1类药物，并在就诊时向医生提出使用该药物的需求。肥胖治疗领域的快速创新，加之大众媒体的广泛报道，不仅增加了诊疗决策的复杂性，也让患者获取信息的渠道变得更加多元。但与此同时，治疗手段的不断丰富，也更凸显了SDM模式的应用价值。医疗服务提供者的其他相关因素多项综述研究和自我报告观察性研究表明，许多医疗服务提供者缺乏肥胖诊疗的知识、技能和信心【KaplanLM,2025,33,1076–1086；MekonnenA,2025,26,e13858；AgarwalM,2022,28,179–184；RajeevND,2023,33,3571–3601；TurnerM,2018,26,665–671】，且不少医疗服务提供者认为，目前缺乏明确的肥胖评估与治疗指南【MekonnenA,2025,26,e13858；AgarwalM,2022,28,179–184】。受上述因素及其他因素（如临床问题繁杂、时间有限等核心因素）影响，肥胖的漏诊率极高，且其治疗往往未被纳入临床诊疗的优先事项【KaplanLM,2025,33,1076–1086；MekonnenA,2025,26,e13858；AgarwalM,2022,28,179–184；TuckerS,2021,10,396–408；SimonR,2018,24,321–328】。与患者类似，医疗服务提供者也可能存在体重偏见和污名化观念：因体重问题的敏感性而不愿与患者探讨，或错误地认为多数患者不愿讨论体重问题、也无减重意愿【CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；AgarwalM,2022,28,179–184；SimonR,2018,24,321–328】。例如，一项针对2700余名医疗服务提供者和14500余名肥胖患者的跨国调查显示，仅31%的医疗服务提供者认为其患者有减重意愿，71%的医疗服务提供者将“感知到的患者减重意愿不足”列为不愿与患者探讨体重问题的首要原因；但实际情况是，81%的患者近期尝试过减重或正考虑减重，65%的患者希望医疗服务提供者主动提及体重问题，77%的患者对医疗服务提供者提及体重问题表示认可【CatersonID,2019,21,1914–1924】。上述诸多障碍的产生，本质上是因为许多医疗服务提供者在医学院校或住院医师规范化培训阶段，接受的肥胖相关培训有限【MastrocolaMR,2020,44,269–279；ButschWS,2020,20,23】，SDM相关培训的情况也与此类似【ArterburnD,2023,31,565–573】。医疗服务提供者表示，其在生活方式干预之外的治疗方案（即药物治疗和代谢减重手术）相关知识方面存在明显缺口，这可能导致此类治疗方案的临床讨论和应用频次降低【ClappB,2024,20,425–431；CatersonID,2019,21,1914–1924；KaplanLM,2025,33,1076–1086；LeRouxCW,2025,15,e12704；ImbusJR,2018,14,404–412；FunkLM,2015,150,999–1005；MekonnenA,2025,26,e13858；AgarwalM,2022,28,179–184；GarveyWT,2024,10,e756；RajeevND,2023,33,3571–3601；TurnerM,2018,26,665–671】，内分泌科医生也存在这一问题【AgarwalM,2022,28,179–184】。但在各专科医生中，内分泌科医生更倾向于采用慢性疾病管理模式——这是一种多维度的门诊诊疗优化方法，核心包括对患者进行教育与支持、推行团队化诊疗等【ColemanK,2009,28,75–85】，且其采用的肥胖治疗方案也更为多元【SimonR,2018,24,321–328；Lee-BaggleyD,2024,14,e12624】。尽管如此，该群体在肥胖诊疗方面仍存在诸多知识和临床实践缺口【HuqS,2020,26,471–483；AgarwalM,2022,28,179–184；RajeevND,2023,33,3571–3601；SimonR,2018,24,321–328；Lee-BaggleyD,2024,14,e12624】，这些问题也让医疗服务提供者难以开展SDM。医疗政策、资金与服务提供医疗服务提供者开展肥胖治疗、协助患者制定诊疗决策，均处于更广泛的医疗生态体系中，而该体系的诸多问题往往会增加诊疗服务的难度。肥胖治疗的医保覆盖不足，部分治疗方案需经过严格的事前审批，且患者自付费用过高【MekonnenA,2025,26,e13858；GasoyanH,2019,15,146–151；GasoyanH,2022,30,2338–2339】，无医保患者往往难以承担治疗成本。同样，地方、州和国家层面针对综合性肥胖诊疗服务的资金投入有限，且长期缺乏指导服务提供的相关政策【MekonnenA,2025,26,e13858】，这导致肥胖医疗服务呈现碎片化特征【ArterburnD,2023,31,565–573；MekonnenA,2025,26,e13858】，转诊流程繁琐，医疗服务提供者也难以掌握可用的治疗资源及转诊渠道【ArterburnD,2023,31,565–573；KaplanLM,2025,33,1076–1086；MekonnenA,2025,26,e13858】。此外，部分治疗方案（如新型药物）在部分医疗系统或地区难以获取，且存在等待时间长、准入标准严格等问题【KaplanLM,2025,33,1076–1086；MekonnenA,2025,26,e13858】。上述医疗系统层面的因素，会缩小SDM过程中可考虑的治疗方案范围，增加SDM的实施难度，最终导致SDM的实施效果不佳，或医患双方的参与意愿降低。以往推动SDM实施的尝试研究人员已从患者、医疗服务提供者和/或医疗系统层面入手，开展了多项推动肥胖治疗中SDM实施的尝试【SkulskySL,2022,20,2760–2773】，部分尝试取得了良好的应用前景，下文将对此展开论述。但在实际临床场景中，受上述诸多障碍影响，多数尝试难以实现规模化推广。此外，多数相关研究开展于新型肥胖药物问世之前，研究聚焦的治疗方案范围较窄，且未专门针对2型糖尿病合并肥胖人群。下文将对肥胖治疗中推动SDM实施的相关研究进行简要概述，重点介绍过去十年的代表性研究【ArterburnD,2023,31,565–573；OsunlanaAM,2015,5,219–225；Campbell-SchererDL,2014,9,78；ArterburnDE,2011,19,1669–1675；LeeY-C,2019,16,4966；NijlandLMG,2023,33,562–569；BrownI,2013,3,195；FunkLM,2021,23,100816；FunkLM,2024,144,107611；GhoshJ,2025,13,100161；GudzuneKA,2025,11,e70056；BeranM,2025,150,107830；ShiehC,2024,NA,NA；Rueda-ClausenCF,2014,4,39–44；JayMR,2013,21,45–50；GallagherC,2021,29,821–824；Campbell-SchererDL,2019,7,E371–E378；McTigueK,2024,10,e779】。患者决策辅助工具开发患者决策辅助工具，是目前已开展验证的、支持SDM实施的一种方式。这类工具形式多样（如印刷版、网络版、视频版），核心目标是为患者提供循证的治疗方案信息，引导患者评估自身需求、明确治疗偏好【StaceyD,2024,1,CD001431】。多项大型综述研究表明，患者决策辅助工具能提升患者的疾病认知、纠正其对治疗风险的错误感知、推动患者更积极地参与诊疗决策，且不会对医疗系统层面的结局或门诊时长产生负面影响【StaceyD,2024,1,CD001431；HoefelL,2020,40,522–539】。表1

列出了多项经过验证的肥胖管理决策辅助工具，相关研究均以决策辅助工具的验证为核心，未开展更全面的SDM相关研究。多数决策辅助工具聚焦于代谢减重手术的诊疗决策【ArterburnDE,2011,19,1669–1675；LeeY-C,2019,16,4966；NijlandLMG,2023,33,562–569】，部分研究证实了其应用价值（表1）。但多数研究仍处于早期阶段，样本量较小，且存在方法学缺陷，难以判断其规模化应用的效果【ArterburnDE,2011,19,1669–1675；LeeY-C,2019,16,4966；NijlandLMG,2023,33,562–569；BrownI,2013,3,195】。仅有一项研究收集了临床医生对决策辅助工具使用的反馈【BrownI,2013,3,195】。目前，一项基于前期良好试点结果的、评估教育视频对提升患者知情决策能力效果的大样本随机对照试验，正在开展中【FunkLM,2021,23,100816；FunkLM,2024,144,107611】。据笔者所知，目前尚无专门针对2型糖尿病合并肥胖患者的肥胖决策辅助工具——这是一个重要的研究缺口，因为该人群的肥胖治疗考量因素与单纯肥胖人群存在明显差异。表1肥胖管理决策辅助工具的近期验证研究文献决策辅助工具聚焦方向研究人群、场景与设计聚焦决策质量、可行性与可接受性、诊疗决策选择的主要研究结果同行评议期刊发表的决策辅助工具验证研究Arterburn等人，2011【Obesity(SilverSpring),2011,19,1669–1675】是否接受代谢减重手术单医疗计划中符合代谢减重手术准入标准的成年患者（样本量n=152）；开展视频版决策辅助工具（干预组）与教育手册（对照组）的随机对照试验干预组患者的决策质量更高、决策不确定性更低；两组患者的代谢减重手术选择无差异Brown和Deighton，2013【JObesWeightLossTher,2013,3,195】是否启动肥胖治疗；若启动，选择何种治疗方式城市综合诊疗机构的患者（n=18）和护士（n=5）；开展开放试验患者对决策辅助工具的接受度较高，临床医生的接受度相对较低；该工具在常规临床实践中具有可行性和可接受性Lee和Wu，2019【IntJEnvironResPublicHealth,2019,16,4966】代谢减重手术的术式选择单医院拟接受代谢减重手术的患者（n=103）；开展开放试验患者对决策辅助工具和最终诊疗决策的满意度均较高Nijland等人，2023【ObesSurg,2023,33,562–569】代谢减重手术的术式选择接受代谢减重手术咨询的成年患者（n=238）；开展网络版决策辅助工具（干预组）与无决策辅助工具（对照组）的对比队列研究干预组患者的决策冲突更低；两组患者在其他方面无差异（如疾病认知、SDM参与度）无同行评议数据的公开可用决策辅助工具Healthwise、渥太华医院研究所，2021【Healthwise,2021,NA,NA】是否通过饮食方式减重不适用不适用Healthwise、渥太华医院研究所，2021【Healthwise,2021,NA,NA】是否使用肥胖药物治疗不适用不适用Healthwise、渥太华医院研究所，2021【Healthwise,2021,NA,NA】是否接受代谢减重手术不适用不适用注：NA=不适用医疗服务提供者培训与面向医疗服务提供者的工具医疗服务提供者层面推动SDM实施的尝试，主要聚焦于两个方向：1）开发临床诊疗时可使用的临床决策支持（CDS）系统【GhoshJ,2025,13,100161；GudzuneKA,2025,11,e70056；BeranM,2025,150,107830】；2）开展相关培训，提升医疗服务提供者以患者为中心、与患者探讨肥胖问题并制定诊疗计划的能力【ShiehC,2024,NA,NA；Rueda-ClausenCF,2014,4,39–44；JayMR,2013,21,45–50；GallagherC,2021,29,821–824】。2025年一项针对基层医疗中基于电子健康档案的肥胖临床决策支持系统的范围性综述，纳入了2009-2024年发表的8项相关研究【GhoshJ,2025,13,100161】。这类系统的两大核心功能为：1）通过BMI识别超重或肥胖患者；2）为临床诊疗提供治疗策略建议。所有提供治疗建议的系统，均会推荐生活方式干预，仅有少数系统会推荐药物治疗或代谢减重手术。同时，针对临床医生的系统使用培训也较为缺乏，这可能导致临床医生频繁反馈系统使用困难，且系统的使用率较低。近期相关研究正尝试解决上述问题，包括优化系统与临床工作流程的融合度【GudzuneKA,2025,11,e70056】。针对2型糖尿病合并肥胖患者的临床决策支持系统相关研究较少，但目前已有一款聚焦于肥胖的临床决策支持系统被开发并进入验证阶段，该系统可针对2型糖尿病患者，提供不同治疗方案风险/获益的具体评估数据【ContempClinTrials,2025,150,107830】。多项研究也对肥胖评估与咨询相关的医疗服务提供者培训进行了验证。例如，临床中常推荐并使用“5A”模式（评估Assess、建议Advise、共识Agree、协助Assist、随访Arrange）或新增首步询问环节的“6A”模式开展相关工作【AmJLifestyleMed,2024,NA,NA】。部分研究数据证实了该类模式的应用价值【ClinObes,2014,4,39–44；Obesity(SilverSpring),2013,21,45–50】，其中6A模式还可作为医疗服务提供者与患者开展体重相关沟通的实用指导工具，助力实现更贴心的交流【CurrObesRep,2021,10,396–408；Obesity(SilverSpring),2021,29,821–824】。但该类模式也遭到了一些质疑，被认为过于简化，且无法从本质上保障共同决策（SDM）的落地实施【CanadianFamilyPhysician,2017,63,506–508】。与上述研究领域类似，现有相关培训研究也未将2型糖尿病合并肥胖患者的肥胖管理作为核心聚焦方向。肥胖管理中推动SDM实施的多层面策略：已有研究者通过多项研究验证了推动SDM实施的多层面策略。例如，有一项大型实用型研究基于5A模式开发并验证了12款面向医疗服务提供者和患者的工具，旨在优化SDM实施流程，且这些工具已被整合应用于某大型基层医疗网络中【ClinObes,2015,5,219–225；ImplementationSci,2014,9,78】。研究结果显示，该策略并未有效增加肥胖管理相关的护士诊疗次数（此为该研究的主要结局指标）【CMAJOpen,2019,7,E371–E378】，但研究揭示了影响护士接受该干预策略的多项关键因素，其中就包括医疗服务提供者对开展肥胖管理工作的信心【CMAJOpen,2019,7,E371–E378】。近期，阿特伯恩等人在两大医疗系统中开展了一项实用型多层面试验，旨在推动代谢减重手术（MBS）诊疗决策中SDM的实施【Obesity(SilverSpring),2023,31,565–573】，该研究的主要结果尚未公布。初步研究数据显示，医疗服务提供者及其他相关从业者在实施SDM时面临着多重障碍，其中包括机构层面的核心阻碍，如机构未将SDM工作列为优先事项【ObesSciPract,2024,10,e779】。尽管存在诸多阻碍，但多数拟接受代谢减重手术的患者表示，其在诊疗过程中体验到了中等及以上程度的SDM相关诊疗流程【ObesSciPract,2024,10,e779】。这些研究结果既凸显了在实际临床场景中推动SDM规模化、体系化实施的难点，也表明即便缺乏正式的SDM推进举措，部分患者仍能在诊疗中感受到SDM的实施。结论共同决策（SDM）在2型糖尿病患者的肥胖管理中受到的推荐度日益提升【DiabetesCare,2025,48(Suppl.1),S167–S180；BMJOpenDiabetesResCare,2025,13(Suppl.1),e004962；BMJOpenDiabetesResCare,2025,13(Suppl.1),e004928】，这是肥胖诊疗向以患者为中心转型的重要进步。但如前文所述，患者、医疗服务提供者和医疗系统等多层面因素，仍限制着SDM的落地实施与应用效果。此前，研究者已尝试通过开发并验证SDM相关工具、开展医疗服务提供者培训等方式，解决SDM实施中的部分问题【Obesity(SilverSpring),2023,31,565–573；ObesPillars,2025,13,100161；ObesSciPract,2025,11,e70056；ContempClinTrials,2025,150,107830；AmJLifestyleMed,2024,NA,NA；ClinObes,2014,4,39–44；Obesity(SilverSpring),2013,21,45–50；Obesity(SilverSpring),2021,29,821–824；CMAJOpen,2019,7,E371–E378；ObesSciPract,2024,10,e779】。现有数据虽证实了诸多策略的应用潜力，但也揭示了相关工作面临的诸多难题：包括如何将SDM相关资源融入临床工作流程、如何让临床医生和医疗系统认可并实际使用这些资源，以及如何克服各类阻碍SDM优化实施的因素【Obesity(SilverSpring),2023,31,565–573；ObesRev,2025,26,e13858；ObesPillars,2025,13,100161；ObesSciPract,2025,11,e70056；CMAJOpen,2019,7,E371–E378】。例如，即便优化了SDM相关培训并完善了配套资源，医疗服务提供者面临的时间限制、诊疗费用报销问题仍会成为SDM实施的持续阻碍；而在2型糖尿病合并肥胖患者的诊疗中，这些阻碍会表现得更为突出——因为医疗服务提供者需要在单次诊疗中处理血糖控制、糖尿病相关并发症、肥胖管理等多项问题【Obesity(SilverSpring),2025,33,1076–1086；ObesRev,2025,26,e13858；EndocrPract,2018,24,321–328；ContempClinTrials,2025,150,107830】。肥胖治疗领域的快速创新，进一步加剧了这些挑战。因此，要将SDM相关推荐建议转化为临床实践，亟需开展协同推进的多层面工作。医疗服务提供者在推动肥胖管理中SDM的实施方面扮演着核心角色【DiabetesCare,2025,48(Suppl.1),S167–S180；JGenInternMed,2012,27,1361–1367；BMJOpen,2019,9,e031763】。基于此，医疗服务提供者可采取一系列切实可行的措施，在临床工作中进一步融入或强化SDM模式（见图4），具体包括：补充或更新自身在肥胖管理和SDM方面的知识储备；借助各类资源、循证的以患者为中心的沟通技巧，以及动机性访谈等方法，提升患者在诊疗决策和疾病管理中的参与度【AnnFamMed,2014,12,270–275】；倡导将综合性肥胖诊疗和SDM工作列为医疗工作的重点，营造更利于SDM有效实施的医疗环境【ObesPillars,2023,8,100091】。图4

中也列出了助力实现上述目标的多项相关资源。肥胖相关知识——需掌握的核心内容1.最新肥胖治疗指南2.各类肥胖治疗方式的疗效与安全性3.体重污名化的相关问题及无偏见诊疗的实施方法4.与患者开展肥胖/体重相关沟通的有效、贴心策略5.社会文化因素对肥胖认知、减重意愿等方面的潜在影响SDM相关知识——需掌握的核心内容1.SDM的核心原则2.推动SDM有效实施及开展以患者为中心沟通的循证策略3.社会文化因素对医疗信任、患者自我维权意识、SDM参与意愿的潜在影响4.对部分患者群体而言，在临床场景外开展知情决策的重要性需准备的相关资源治疗相关资源1.面向患者的肥胖相关科普资源2.肥胖病专科医生的相关信息3.所在医疗机构及医疗系统内的肥胖治疗资源信息决策相关资源1.患者决策辅助工具（包括各类免费工具）2.助力患者参与SDM的问题库提升SDM患者参与度的策略1.主动邀请患者参与诊疗决策2.沟通中保持同理心3.强调患者观点的价值4.认可并正视患者的观念对诊疗决策的影响5.沟通中避免使用专业术语6.按患者意愿，邀请家人等其他人员参与诊疗决策7.借助工具助力患者学习并参与诊疗方案研讨8.酌情采用动机性访谈等循证方法，提升患者的疾病管理参与度系统层面工作——推动肥胖诊疗优化及SDM文化建设的潜在倡导方向1.推动所在医疗机构及医疗系统将肥胖的筛查与治疗列为工作重点2.倡导完善肥胖治疗的医保覆盖政策3