中医完整病历模板

中医完整病历模板一、一般项目信息项目内容填写规范与示例姓名应与身份证件一致，如：张某某性别男/女年龄实足年龄（新生儿写天数/月数）民族如：汉族、回族等婚否已婚/未婚/丧偶/离异出生地省市（县）现住址具体至门牌号，需包含联系电话工作单位全称或“无”职业具体职业，如：职员、工人、退休人员等就诊时间年-月-日时:分（精确到分钟）病史陈述者本人/家属/陪人（注明与患者关系）可靠程度可靠/基本可靠/供参考二、主诉主诉是患者就诊最主要的原因及持续时间，应简明扼要，通常不超过20个字，一般包括症状、部位、性质、时间。【书写示例与分析】患者李某，因“反复胃脘部隐痛3年，加重伴泛酸1周”就诊。书写要点：1.症状精准：使用中医专业术语，如“胃脘痛”、“胸闷”、“心悸”等，避免使用口语化的“肚子不舒服”、“心里发慌”。2.时间明确：发病时间需准确，急性病以小时、天计，慢性病以年、月计。3.主次分明：若有多个症状，应按轻重缓急排列，一般将最痛苦、最迫切需要解决的问题放在首位。三、现病史现病史是病历的核心部分，围绕主诉详细记录疾病从发生、发展、演变直至就诊时的全过程。需体现中医的“问诊”技巧，涵盖“十问歌”的内容。1.起病情况记录发病的具体时间、起病的缓急、发病的诱因或原因。如：患者于3年前因工作压力大、饮食不规律（过食生冷）后出现胃脘部隐痛，起病缓慢，症状逐渐加重。2.主要症状特点详细描述主诉中症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素。性质：如胃痛为“隐痛”（多虚）、“胀痛”（多气滞）、“刺痛”（多血瘀）、“灼痛”（多热）。程度：如疼痛尚可忍受，需休息，或疼痛剧烈，需服用药物。诱因与缓解因素：如遇寒加重，得温痛减；或情志不畅时加重，心情舒畅时缓解；空腹痛甚，夜间痛甚等。3.病情演变记录疾病过程中症状的变化，新症状的出现，病情的加重或减轻情况。示例：3年来病情时作时止，每于冬春季发作频繁。1周前因与家人生气后，上述症状再次发作，且较前加重，出现泛酸、嗳气，自服“奥美拉唑”后症状未缓解，遂来诊。4.伴随症状详细询问并记录伴随主诉出现的其他症状，这对于中医辨证至关重要。寒热：有无恶寒、发热、寒热往来等。汗液：有无自汗、盗汗、大汗淋漓或无汗。头身：有无头晕、头痛、身重、身痛。二便：大便的频次、性状（干结、稀溏、先干后稀）、颜色、排便感；小便的频次、色量、有无涩痛。饮食口味：有无口渴、口苦、口中异味、食欲不振、喜冷饮或热饮。胸腹：有无胸闷、腹胀、胁痛。睡眠：有无失眠、多梦、易醒、嗜睡。情志：有无烦躁易怒、抑郁寡欢、喜叹息。妇女：若为女性患者，需询问经、带、胎、产情况。月经的周期、经期、经量、色、质、有无痛经；带下的量、色、质、气味。5.诊治经过记录本次就诊前曾在何时、何地、做过何种检查（结果如何）、服用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程）及治疗效果。示例：1周前曾于社区诊所就诊，查血常规未见明显异常，予“温胃舒”口服，每日3次，每次2粒，服用3天后症状无改善。6.一般情况记录发病以来的精神状态、睡眠、饮食、二便、体重变化等情况。四、既往史记录患者过去的健康情况和患过的疾病，特别是与本次就诊疾病有关的疾病。既往疾病：如“既往体健”或“有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期服用‘苯磺酸氨氯地平’控制血压，平时血压维持在130/80mmHg左右”。手术外伤史：如“20年前曾行‘阑尾切除术’，愈合良好；否认重大外伤史”。输血史：如“否认输血史”。过敏史：重点记录，需写明过敏原（药物、食物等）及过敏反应表现。如“否认药物及食物过敏史”或“有‘青霉素’过敏史，表现为皮疹、瘙痒”。五、个人史、婚育史、家族史1.个人史出生地及居留地：长期居住地及曾居住过的疫区、地方病流行区。生活习惯：嗜好（烟、酒、茶）、饮食偏嗜（辛辣、肥甘、生冷）、起居规律。职业及工作环境：有无粉尘、放射性物质、工业毒物接触史。疫水接触史：有无血吸虫病疫水接触史。2.婚育史婚否：结婚年龄，配偶健康状况。生育情况：育有子女数，子女健康状况。如“适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健”。3.家族史记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况。如已死亡，记录死因及死亡年龄。注意记录有无与本次疾病相关的遗传性疾病或传染病史。如“父亲有‘糖尿病’病史，母亲健在，家族中无传染病及遗传病史”。六、体格检查中医体格检查包括生命体征和各系统的检查，需规范、准确。检查项目检查内容与示例体温36.5℃呼吸18次/分脉搏76次/分血压125/80mmHg发育正常/不良/超常营养良好/中等/不良/恶病质神志清楚/模糊/嗜睡/昏迷面色如：面色萎黄（脾虚）、面色晦暗（肾虚/血瘀）、面色红赤（热证）形态如：形体适中、形体肥胖（痰湿）、形体消瘦（阴虚/气血虚）步态正常/异常皮肤黏膜如：黄染、出血点、皮疹、水肿、蜘蛛痣等，记录部位及性质全身浅表淋巴结如：未触及肿大头部及其器官头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部胸廓对称无畸形。肺脏触诊语颤正常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤。心界不大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹软，胃脘部（中脘穴）轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。叩诊：移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查（或查无异常）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。神经系统生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。七、中医四诊信息这是中医辨证论治的依据，必须详细、客观地记录。1.望诊望神：如“得神”（神志清楚，两目精彩，面色荣润，言语清晰）或“少神”（精神萎靡，倦怠乏力）。望色：如“面色淡白”（气血虚）、“面色黧黑”（肾阳虚/血瘀）。望形：如“形体肥胖，腹满松软”（气虚痰湿）或“形体消瘦，皮肤干燥”（阴虚火旺）。望态：如“坐而喜仰，咳喘不已”（肺胀）、“但卧不能坐，坐则眩晕”（气血大虚）。望舌：重点内容。舌质：如“淡红舌”（正常）、“淡白舌”（气血虚/阳虚）、“红舌”（热证）、“绛舌”（热入营血）、“紫舌”（瘀血）。舌形：如“胖大边有齿痕”（脾虚/阳虚水停）、“瘦薄舌”（阴虚/气血虚）、“裂纹舌”（热盛伤津/阴血亏损）、“芒刺”（热盛）。舌苔：如“薄白苔”（正常/表证）、“白厚腻苔”（湿浊/食积）、“黄苔”（热证）、“少苔/无苔”（阴液亏损/胃气匮乏）。津液：如“津液未伤”或“舌面少津”、“舌面干燥”。舌下络脉：如“舌下络脉正常”或“舌下络脉怒张，色青紫”。望排出物：如“痰白稀量多”（寒饮）、“痰黄粘稠”（热痰）、“大便色黄稀溏”、“小便色黄清长”。2.闻诊听声音：语声：如“语声洪亮”（实证/热证）、“语声低微”（虚证）、“谵语”（热扰心神）、“郑声”（心气大伤）、“独语”（癫证）。呼吸：如“呼吸平稳”、“气粗喘息”、“呼吸微弱”。咳嗽：如“咳声重浊”（外感风寒）、“咳声不扬，痰黄难咯”（热证）、“干咳少声”（燥邪/阴虚）。呃逆嗳气：如“嗳气频作，酸腐”（食积）、“呃声沉缓有力”（实寒）、“呃声短促无力”（虚证）。嗅气味：口气：如“口气臭秽”（胃热/牙疳）、“口气酸腐”（食积）。病室气味：如“病室有血腥味”（失血证）、“病室有腐臭气”（溃腐疮疡）。3.问诊（已在现病史中详细描述，此处重点总结辨证相关阴性症状）如“无恶寒发热，无盗汗自汗，无头晕头痛，无心慌胸闷，二便调”等，用于鉴别诊断。4.切诊脉诊：重点内容。需详细描述脉位、脉力、脉率、脉形。常见脉象及组合：“浮紧脉”（风寒表实证）。“沉细脉”（里虚寒/肾阳虚）。“弦数脉”（肝郁化火）。“滑数脉”（痰热/湿热）。“细涩脉”（血虚夹瘀）。“濡缓脉”（湿困脾土）。示例：“脉弦细”。按诊：肌肤：如“肌肤灼手”（热证）、“肌肤湿冷”（亡阳）。手足：如“手足温热”、“手足厥冷”。脘腹：如“脘腹喜按”（虚证）、“脘腹拒按”（实证）、“腹部包块，推之不移”（癥积/血瘀）。俞穴：如“按压胃俞、足三里穴有酸胀感”。八、辅助检查记录就诊时已获得的、与诊断相关的检查结果。若无，写“未查”或“（缺）”。实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全项等。示例：血常规：WBC5.6×10^9/L，N65%，HGB125g/L，PLT210×10^9/L。影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等。示例：胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。九、中医诊断1.病名使用中医标准病名，参照《中医病证诊断疗效标准》或教材。示例：胃脘痛（或“胃痞”、“呕吐”等，根据主症确定）。2.证型通过辨证得出的证候名称，反映疾病当前的病机本质。示例：肝郁脾虚证（或“脾胃虚寒证”、“胃络瘀阻证”等）。十、西医诊断根据现代医学标准做出的诊断。示例：慢性浅表性胃炎。十一、辨证分析这是体现中医临床思维深度的关键部分，必须详细阐述“理、法、方、药”中的“理”。1.病因病机分析结合患者症状、体征、舌脉，分析病因、病位、病性、病势。示例：患者以“胃脘部隐痛”为主症，属于中医学“胃脘痛”范畴。患者平素情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，故见胃脘胀痛；肝气郁结，故善太息；肝郁克脾，脾失健运，故见纳差、腹胀、便溏；脾虚气血生化乏源，故见神疲乏力、面色萎黄、舌淡苔白；脉弦细，为肝郁脾虚之象。综上所述，本病病位在胃，涉及肝、脾，病性为本虚标实，以脾虚为本，肝郁为标，证属“肝郁脾虚”。2.病机归纳简明扼要地总结病机。示例：肝气郁结，横逆犯胃，脾胃虚弱，运化失司。十二、治则治法根据辨证结果确定治疗原则和具体方法。治则：如“标本兼治”、“扶正祛邪”。治法：针对证型的具体治法，需具体、可操作。示例：疏肝健脾，和胃止痛。十三、中医治疗方案1.选方方剂名称：选用经典方剂或经验方。示例：逍遥散合痛泻要方加减。2.药物组成与剂量严格按照中医处方规范，注明药物名称、剂量、特殊煎煮法。示例表格：序号药物名称剂量(g)特殊用法1柴胡102白芍153当归104白术155茯苓156陈皮107延胡索128川楝子109炙甘草610生姜3片11大枣3枚用法：每日1剂，水煎服，每剂水煎取汁400ml，分早晚2次温服，每次200ml。或“免煎颗粒剂，温水冲服，每日2次”。3.方解分析方义，解释君、臣、佐、使的配伍意义。示例：方中柴胡疏肝解郁，为君药；白芍养血柔肝，缓急止痛，当归养血和血，共为臣药，助柴胡疏肝，且防柴胡劫伤肝阴；白术、茯苓健脾祛湿，实土以御木侮，为佐药；陈皮理气醒脾，延胡索、川楝子行气止痛，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。全方共奏疏肝健脾，和胃止痛之功。4.其他中医治疗根据病情选择针灸、推拿、拔罐、艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆等。示例：针灸治疗：取穴：中脘、内关、足三里、太冲、脾俞、胃俞。手法：毫针平补平泻法，留针30分钟，每日1次。穴位贴敷：药物：院内制剂“胃痛贴”。穴位：神阙、中脘。用法：每次贴敷4-6小时，每日1次。十四、西医治疗方案根据西医诊断，给予相应的药物治疗或非药物治疗。示例：1.抑酸护胃：奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服每日2次（早晚餐前）。2.胃黏膜保护：铝碳酸镁咀嚼片1.0g咀嚼服每日3次（餐后1小时及睡前）。3.促进胃动力：多潘立酮片10mg口服每日3次（餐前）。十五、医嘱与预防调护针对患者的具体情况，给出具有中医特色的饮食、情志、起居、运动等方面的指导。1.饮食调护原则：宜清淡、易消化、富营养饮食，忌食辛辣、生冷、油腻、煎炸之物。具体：如“少食多餐，细嚼慢咽”、“可食用山药粥、薏苡仁粥健脾祛湿”、“忌浓茶、咖啡、酒”。2.情志调护原则：保持心情舒畅，避免情绪波动。具体：如“忌恼怒、忧郁，多与人交流，培养兴趣爱好，学会自我调节情绪”。3.起居调摄原则：劳逸结合，起居有常。具体：如“保证充足睡眠，避免熬夜”、“注意胃部保暖”、“适当进行散步、太极拳等有氧运动”。4.用药指导具体：如“中药汤剂宜温服，服药期间忌食萝卜、浓茶”、“严格遵医嘱服药，不可随意停药或更改剂量”。5.复诊计划具体：如“服药3天后复诊，若症状加重或出现呕血、黑便等紧急情况，请立即就医”。十六、医师签名住院医师/主治医师签名：手写签章清晰可辨。签名日期：年-月-日。十七、首次病程记录（此部分为入院或首次接诊时的总结性记录，需在病历中单独列出）示例：患者姓名：李某性别：女年龄：45岁科室：脾胃病科病例特点：1.中年女性，慢性病程，反复发作。2.患者反复胃脘部隐痛3年，加重伴泛酸1周。现症见：胃脘部隐痛，喜温喜按，泛酸，嗳气频作，纳差，神疲乏力，大便溏薄，每日1-2次，小便调，夜寐欠安。舌质淡，苔薄白，脉弦细。3.既往体健，否认药物及食物过敏史。4.体格检查：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中。腹软，胃脘部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。5.辅助检查：胃镜（外院，1周前）：慢性浅表性胃炎。拟提诊断：1.中医诊断：胃脘痛肝郁脾虚证。2.西医诊断：慢性浅表性胃炎。诊疗计划：1.完善入院常规检查，如血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、心电图、腹部B超等。2.中医治疗以疏肝健脾，和胃止痛为法，方选逍遥散合痛泻要方加减。处方：柴胡10x，白芍15x，当归10x，白术15x，茯苓15x，陈皮10x，延胡索12x，川楝子10x，炙甘草6x。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。3.西医治疗给予抑酸护胃、促进胃动力等对症支持治疗。奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服每日2次。铝碳酸镁咀嚼片1.0g咀嚼服每日3次。4.针灸治疗以疏肝理气，健脾和胃。取穴：中脘、内关、足三里、太冲、脾俞、胃俞，平补平泻，每日1次。5.护理：脾胃病科常规护理，二级护理，清淡饮食，忌辛辣生冷，畅情志，避风寒。医师签名：XXX十八、日常病程记录示例（用于