护理质量管理制度-十八项护理核心制度（2026版）

护理质量管理护理质量管理制度——十八项护理核心制度（2026版）制度护航·质量为本·安全至上发布日期2026年内容导览01制度总览十八项核心制度全景与2026版更新要点02质量管控护理质量管理、分级护理、病房管理03安全防线查对、身份识别、给药、交接班04应急保障抢救工作、危急值报告、不良事件05规范落地文书管理、健康教育、持续改进CHAPTER制度总览制度是护理安全的生命线十八项核心制度，构筑护理质量的安全网01十八项护理核心制度全景“2026版十八项制度覆盖护理工作全流程，为规范护理行为、保障患者安全奠定基本准则。”“十八项制度环环相扣，共同构成护理工作的安全网，确保每一项护理行为合法、科学、安全、有效。”质量管控类4项护理质量管理分级护理病房管理护理查房安全防线类4项查对患者身份识别给药值班交接班应急保障类4项抢救工作危急值报告不良事件报告护理安全管理规范落地类6项护理文书管理患者健康教育病房消毒隔离护理会诊护理新技术准入护理质量持续改进从1956到2026的制度演进2026版在传承经典管理经验的基础上，更强调

精细化、智能化

与

人文关怀

的融合。1956年分级护理制度确立张开秀、黎秀芳倡导分级护理制度，依据病情分为特级、一级、二级、三级四个等级，沿用至今。1979年核心条款全国统一卫生部颁布《加强护理工作意见》，推动查对制度等核心条款全国统一实施。2013年行业标准量化升级《护理分级》行业标准发布，将自理能力评估纳入分级护理决策依据，引入Barthel指数等量化工具。2020年后信息化制度融合电子医嘱系统、智能身份识别技术逐步融入传统制度框架，催生信息化管理新要求。2026版三大更新方向电子查对规范3项双人核对同步扫描患者腕带二维码与药品条形码日志记录系统自动记录操作日志审计轨迹形成不可篡改的审计轨迹跨学科协作条款2项联合查房制度明确护理与药师、康复师等多专业联合查房制度方案调整会议规定每周至少

1次

多学科团队诊疗方案调整会议风险预警机制强化3项前瞻性评估跌倒、压疮等不良事件推进前瞻性评估标准化评分强制使用标准化评分工具分级干预提示在电子病历中触发分级干预提示制度分类与功能定位功能群包含制度核心作用质量管控护理质量管理、分级护理、病房管理、护理查房

定标准·控过程·保达标

安全防线查对、身份识别、给药、交接班

防差错·堵漏洞·护生命

应急保障抢救工作、危急值报告、不良事件、安全防护

快响应·可追溯·促改进

规范落地文书管理、健康教育、消毒隔离、护理会诊、新技术准入、持续改进

留凭证·强素养·闭环优

质量管控如同护理工作的红绿灯，安全防线是三道保险锁，应急保障是随时能用的灭火器。制度依据与政策支撑2026版十八项护理核心制度的制定依据包括：制定依据国家卫生健康委员会最新颁布的医疗机构管理相关规定《护理事业发展纲要（2025—2030年）》行业纲领性文件《中华人民共和国护士管理条例》关于护士注册执业的规定《护理分级》专业技术规范行业标准临床实际结合临床护理工作实际与未来发展趋势制度地位制度内容严格遵循国家卫生法规要求，为护理操作提供法律依据，规避执业风险，明确护理记录书写规范与保存时限。未经护士执业注册者不得独立从事护理工作，严禁超范围执业制度共同目标与执行要求规范医疗行为使各项护理操作有章可循保障护理质量与安全降低差错、预防不良事件维护患者合法权益尊重生命、以患者为中心促进护理行业健康发展推动同质化、精细化服务案例警示：制度是生命线近三年因违反核心制度引发的公开医疗事件敲响警钟01案例一查对制度未执行某地护士因未严格执行查对制度，输错药物导致患者死亡违规行为严重后果02案例二抢救流程不规范某诊所抢救流程不规范，被暂停执业违规行为严重后果制度背得熟，关键时刻就是救命符CHAPTER质量管控质量是护理管理的根本任务三级质控网络，让质量可控可测02三级质控网络架构护理质量实行

护理部—科室—病区

三级控制和管理：ⅠⅠ级

病区护理质量控制组构成1—3人组成负责病区护士长负责职责全面控制、缺陷分析整改、登记上报病区Ⅰ级ⅡⅡ级

科护理质量控制组构成3—5人组成负责科护士长负责职责每月质量检查、报表报护理部、问题整改科室Ⅱ级ⅢⅢ级

护理部护理质量控制组负责护理部主任负责职责每月按质控项目督查评价、反馈结果、限期整改护理部Ⅲ级质量管理委员会职责顶层设计定目标、定标准、控全局委员会主要职能制定目标与计划制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核措施制定质量标准制定各项护理质量标准并实施控制与管理效果评价与改进每月对护理质量标准进行效果评价，体现于持续改进过程检查与记录留存定期检查护理质量标准落实情况并留存记录委员会随负责人变动而调整，确保质量管理工作的连续性与权威性，形成覆盖全院的常态化质控格局。核心质量指标：红线不可破质量指标达标要求检查责任基础护理合格率不低于

90%病区质控组危重患者护理合格率不低于

90%科质控组急救器材物品完好率达到

100%各护理单元护理文书合格率高于

90%文书质控小组各级质控组对照标准逐项检查，检查结果与科室绩效挂钩，确保各项指标守住红线、动态达标。季度分析会与年度总结每月检查反馈各病区30日前报护理部，护士长例会通报，与绩效挂钩护理部综合评价后反馈，并通报检查结果每季度质量分析分析会系统梳理阶段性质量缺陷与改进成效召开护理质量分析会，形成管控闭环每年总结通报质量控制与管理总结并向全院护理人员通报开展年度护理质量控制与管理总结通过月反馈、季分析、年总结三级会议机制，实现质量问题早发现、早研究、早整改，推动护理质量不断向上。PDCA持续改进闭环1计划Plan依据问题制定改进目标与措施2执行Do落实改进措施，明确责任人与时限3检查Check跟踪整改效果，验证措施有效性4处理Act固化有效经验，纳入标准，遗留问题进入下一循环对检查中发现的问题及时反馈、研究分析，促进护理质量持续改善，形成闭环管理，使质量提升从被动应对转化为主动预防。分级护理：确定原则分级护理制度是医护人员根据患者病情轻重缓急及生活自理能力，对患者实施不同级别护理的规范，核心在于实现医疗资源的合理配置。护理级别由医师根据病情及自理能力下达医嘱，护士负责执行与标识，分为特级、一级、二级、三级四个等级。当发现患者病情变化与当前护理级别不符时，应及时向医师提出建议，调整护理级别。护士应运用专业评估工具主动评估Braden评分压疮风险跌倒风险评分跌倒风险Barthel指数自理能力满分100分重度中度轻度无需依赖疼痛评分疼痛程度四级护理巡视频次对比特级护理实行24小时严密监护，各级护理人力投入差距明显特级与一级护理规范特级护理适用对象病情危重随时变化需抢救、重症监护、复杂大术后、严重创伤或大面积烧伤、呼吸机辅助呼吸、CRRT患者。护理要点专人

24小时

严密监护严密监测生命体征、神志、瞳孔及血氧饱和度保持呼吸道通畅，确保管路通畅有效准确记录

24小时出入量床旁备齐急救药品器材一级护理适用对象病情趋向稳定的重症、术后需严格卧床、生活完全不能自理且病情不稳定患者。护理要点每小时巡视一次，按时测量生命体征严格执行医嘱，落实基础护理与专科护理确保患者清洁、舒适、安全提供健康教育二级与三级护理规范稳定患者重在基础护理与健康指导二级护理3项适用对象病情稳定仍需卧床观察、生活部分自理的患者巡视每2小时一次，观察病情变化，按护理常规护理要点协助生活护理，提供健康指导三级护理3项适用对象生活完全自理且病情稳定、处于康复期的患者巡视每3小时一次，观察病情变化，按护理常规护理要点提供康复及健康指导，满足基本生活需求动态调整与质量监控动态升级指征术后6小时内疼痛VAS评分达7分及以上出血超过200ml突发意识改变导管滑脱跌倒风险评分高于45分立即弹窗提示升级降级条件病情平稳

24小时

且评分下降

15分

以上，可降级须组长审核5%护理部每日抽查

病历

复核分级符合率95%合格线低于

95%

扣减当月绩效

2%2周连续

两周

不达标启动

专项督导VS病房管理：四轻与规范保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻关门轻说话轻操作轻环境秩序要求统一病区陈设，室内物品和床位摆放整齐、位置固定精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品病房资产与探视管理资产管理台账管理指派专人管理，建立账目，定期清点遗失处理如有遗失及时查明原因，按规定处理账物清晰探视与离院来访限制不得接待非住院患者，不会客请假离院住院患者需写请假条，经医生同意方可离开出入有规被服管理配给保管按基数配给保管，收取一定押金退押回收出院结清手续后清点回收，如数退回押金闭环管理病房环境与健康教育病房管理不仅是环境秩序管理，更是患者安全与就医体验的重要保障环境安全细节地面积水等小事须立即处理，可能引发连锁事故病床护栏如同汽车安全带，必须随时确保完好健康教育与沟通定期对患者进行健康教育定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作将患者反馈转化为具体改进指标护理查房制度：分级与频次重点人群增频：术后、急危重症、新入院、诊断不明患者需增加查房频次。查房流程要点：查房前：下级护士备好病历、检查报告等资料，主动汇报病情；查房中：上级护士结合带教指导；查房后：查房意见归入护理记录。护理查房分级实施与频次要求查房层级频次要求核心职责高级职称每周至少

1

次把握方向、解决疑难中级职称每周至少

2

次审核评估、调整方案责任护士每日查房落实措施、观察记录智慧查房与长期住院管理信息化留痕，让查房可追溯智慧查房音视频留痕智慧查房系统需同步留存查房音视频资料，保存期限不少于30年，提升查房质量的可追溯性。长期住院管理多学科协同对长期住院患者每14天组织一次多学科联合查房，查房意见纳入诊疗方案调整，确保护理与治疗协同推进。跨学科协作团队协同进一步明确护理与药师、康复师等专业联合查房制度，促进团队协同、方案优化。CHAPTER安全防线每一次核对，都是对生命的承诺多环节查对，筑牢患者安全防线03查对制度：三查七对一注意查对制度是保障患者安全、防止差错事故的重要防线三查01操作前查执行操作前逐项核对，确认无误再开始。02操作中查操作过程中同步核对，确保执行准确无误。03操作后查操作完成后复核结果，防范差错遗漏。七对核对项目对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间逐项核对，确保用药准确无误。一注意用药观察注意患者用药后的反应，及时发现并处理异常情况。医嘱查对：长期临时口头长期医嘱每日勾选每日

8:00

由办公护士打印《长期医嘱汇总单》责任护士逐条勾选执行24小时内须完成双人签名临时医嘱双人确认执行前由

PDA

推送至两名护士终端，双方同时点击确认后生效夜间单人值班，系统强制

30秒后二次弹窗护士须输入工号加动态口令口头医嘱限抢救仅限抢救时使用医师须复述药名、剂量、途径，护士记录于《口头医嘱记录单》抢救结束后

6小时内补录电子医嘱、双人签字药品查对与特殊药品管理药品查对三环节1药房发药核对药名、规格、数量、效期、批号2病区摆药药袋标签与医嘱比对3床旁给药腕带、药袋、PDA三码合一特殊药品管理麻醉药品、精神类药物建立专用储存柜，实行

双人双锁

保管，领取时双人核对处方权限、剩余剂量及使用记录，实现全程监管。冷链药品除常规核对外，双人确认运输温度记录、储存条件及外观变化，防止失效药品误用。输血查对：双重扫描把关输血查对如同银行大额转账的双重验证，每一袋血液都必须层层核实，确保正确的血液输注给正确的患者。每一袋血液都须经取血三方核对与床旁双重扫描，确保正确的血液输注给正确的患者。01第一道关口取血时由输血科扫描配血单、血袋、腕带，完成三方信息核对。02第二道关口床旁执行时由两名注册护士再次扫描，系统比对ABO、RhD、唯一献血码。核对无误后

5分钟

内开始输注。身份识别：门诊急诊住院门诊挂号窗口采集姓名、性别、出生日期、证件号码、联系电话系统生成唯一二维码打印于腕带分诊台二次扫码确认急诊预检分诊护士使用PDA扫描身份证或医保卡无法提供证件者，由两名工作人员共同核对生成临时ID，6小时内补录证件信息住院病区护士站读取身份证芯片与医保库实时比对手术巡回护士、麻醉医师、手术医师三方扫描核对核对节点：麻醉前、切口前、离室前特殊人群身份管理对无法有效沟通的患者，禁用仅以床号识别，必须使用多种核对方式确认身份对无法有效沟通的患者，须以多重身份标识替代单一床号，确保识别零差错。特殊人群须叠加多重识别与科技辅助阿尔茨海默病识别方式腕带+防走失手环辅助措施手环集成RFID，出入口报警新生儿识别方式双腕带+脚腕带辅助措施母亲指纹、婴儿足底纹双录入语言障碍者识别方式多语言二维码辅助措施支持中英粤藏维五种语言外籍人员识别方式护照号+签证号辅助措施翻译机实时语音核对身份错误应急预案身份错误应急机制的时限要求明确，倒逼科室快速响应、深挖原因、闭环改进。第1步立即处置立即暂停所有操作发现身份不符时，第一时间停止一切诊疗步骤，防止错误扩散。第2步上报通知通知护士长与医疗值班同步上报护士长与医疗值班，进入应急协同处理通道。第3步流程启动启动身份纠错电子流程在系统中发起身份纠错电子流程，留痕待查、全程可追溯。第4步系统锁定系统锁定医嘱、标本、药品对医嘱、标本、药品三项相关操作实施系统级锁定。第5步30分钟30分钟内完成调查并填写《身份差异报告表》快速查明原因，限时完成《身份差异报告表》填报。第6步24小时科室

24小时内组织根因分析科室牵头开展根因分析，深挖问题源头。第7步7天7天内提交改进报告完成闭环，提交改进报告，落实整改措施。给药制度：五准确保安全💊五准确是给药安全的生命线每次给药前主动询问过敏史，是拦截差错的关键一问。①双人核对识别≥两种身份识别方式禁止仅以床号/房号识别②药品信息核对名称、剂量、浓度检视有效期、包装完整③患者信息核对姓名、住院号、医嘱确认途径、时间、频次、过敏史④药品质量排查变质、裂痕检查渗漏⑤给药后复核再核对给药后再次核对观察观察患者反应给药流程信息化留痕信息化手段让每一次给药都有据可查，从源头上压缩人为差错的空间床旁查对移动护理PDA扫码比对腕带、药袋、医嘱信息双重签名执行者与核对者分别录入独立电子签名时间戳留痕系统自动生成操作时间戳，形成不可篡改的审计轨迹异常强制记录核对不一致时，强制触发异常事件记录模块，保存争议内容与处理过程交接班：三种形式并行三位一体床边交接、书面交接、口头交接三位一体床边交接2项对象危重症、手术、新生儿等重点患者内容在床旁交接病情、管路、皮肤、护理措施书面交接2项工具护理记录单、交接本等文件内容规范记录患者基本信息、病情变化、治疗护理执行情况重点对象重点交接危重症、手术、新入院、老年及有跌倒压疮风险患者危重患者床边交接要点所有关键数据须面对面确认，避免遗漏导致治疗中断或差错意识与体征检查患者意识状态、生命体征、皮肤完整性及管道通畅度治疗参数共同确认呼吸机参数、血管活性药物剂量等关键治疗数据引流管路重点检查各类引流管固定状态、引流液性状及量医嘱进度核对未完成医嘱的执行进度、患者反应及注意事项交接班记录的四项闭环生命体征趋势体温、血压、心率等参数波动曲线，标注异常值及对应处理措施执行效果。症状变化时序按时间轴记录疼痛、呼吸困难等症状的发作频率、持续时间及缓解方式。医嘱执行闭环明确已执行医嘱的具体时间及执行人，未完成医嘱标注原因及后续计划。管道护理对接详细交接胃管、尿管、胸腔引流等管路的固定状态、通畅情况及下次维护时间。交接班的电子签名留痕电子签名机制让交接责任清晰可追，倒逼每一次交接都认真到位。电子签名让交接责任清晰可追交接核查与留痕4项双人核查延续性治疗操作交接时，双人共同核查未完成医嘱的执行进度、患者反应及注意事项联合签名在交接记录单上作联合签名确认独立签名交接双方分别录入独立电子签名，系统自动生成时间戳异常留痕异常事件即时留痕，详细保存争议内容、处理过程及最终结论手术安全三方核查三次核对确保正确的患者·正确的麻醉·正确的手术部位·正确的手术方式杜绝手术差错麻醉前三方同步扫码巡回·麻醉·手术三方扫描患者腕带、手术通知单、器械包标签，语音播报姓名、住院号、手术名称，三方口头复诵并电子签名。切口前二次扫码核对确认后再切皮三方再次扫码核对，确认患者身份、手术部位与手术方式无误后，方可切皮。离室前术后核查清点无误方可离室三方完成术后核查，确认手术物品清点无误、患者状态稳定，方可离开手术间。CHAPTER应急保障分秒必争，制度就是应急预案应急制度，是护理版的灭火器04抢救工作：组织与原则抢救组织与总体原则：科主任牵头、职称最高者替补、多科室协同。危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救；特殊病人或跨科协同抢救应及时报请相关科室共同组织。抢救原则4项零推诿对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴、分秒必争明分工分工明确、紧密合作、各司其职严标准做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面先就地危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动抢救器材药品四定管理抢救器材和药品必须完备，用后及时补充。定人保管专人负责保管定位放置固定位置摆放定量储存规定数量储存定期检查定期检查有效期100%

完好率急救器材、药物、物品齐备完好率须达到100%熟练掌握性能工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法熟记药品信息熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法有条不紊做到有条不紊、忙而不乱抢救物品如同护理版的灭火器，平时用不上，但必须保证随时能用、随时会用。抢救中的护理配合医生未到前6项给氧、吸痰保持呼吸道通畅，改善缺氧状况测量生命体征监测病情，为后续处置提供依据建立静脉通路保障抢救给药与液体输注通道行人工呼吸和心脏按压实施基础生命支持，维持循环与呼吸配血、止血控制出血，备好输血支持提供诊断依据留存信息，协助明确病因抢救过程中3项严密观察病情变化动态监测，及时识别病情演变及时、正确执行医嘱规范落实各项治疗处置口头医嘱须复述确认医生下达口头医嘱时，护士应当复述一遍确认无误后执行抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱，护士在6小时内补全抢救记录，用过的药瓶保留备核对。危急值报告：快速可追溯针对危及生命的检查结果，建立快速复核、报告的安全机制。制度要求4项规范流程明确报告时限与接收对象快速复核检查结果经确认后发出可追溯确保信息及时传递、全程留痕及时处置护士接到报告后记录并通知值班医师快速复核报告可追溯不良事件：非惩罚性上报护理不良事件实行非惩罚性主动上报制度。上报机制要点4项建立非惩罚性的主动上报系统鼓励护理人员无顾虑上报一级事件需立即报告如同一级响应的火警其他事件在24小时

内系统上报于规定时限内完成系统填报消除瞒报、漏报现象营造主动报告的安全氛围最大的误区是隐瞒小差错，正如车辆发生小刮蹭，及时报备才能避免更大的事故，护理差错的上报同样如此。根本原因分析与闭环改进1如实上报记录不良事件经过上报2深挖根源分析系统漏洞与流程缺陷分析3落实改进制定并执行改进措施改进4反馈效果持续跟进改进成效反馈5防止复发阻断类似事件再次发生再改进把每一次差错转化为系统的改进机会护理安全管理：风险关口前移高风险点评估关口前移对压疮、跌倒、坠床、管路滑脱等制定评估量表配套干预预案，早识别早防范重点动态评估动态跟踪对高风险患者进行重点关注实施动态评估，及时掌握病情变化设施完好保障物防到位病床护栏须随时确保完好如同汽车安全带般守护患者安全隐患即时处理即查即改地面积水等小事立即处理防止引发连锁事故预警分级干预标准评分使用标准化评分工具评估风险达到预警阈值即触发分级干预跌倒坠床预案与高危防范跌倒坠床防范的核心在于分级预警、动态评估与落实防范措施高危人群识别与防范要点预警触发跌倒风险评分达到预警阈值，系统自动触发分级干预提示警示标识高风险患者床旁设置醒目警示标识环境防护床栏始终拉起，加强巡视与翻身协助交接重点交接班重点交接已采取的防护措施效果及仍需加强的护理要点持续评估与动态调整患者安全针对有跌倒压疮风险的患者，各班护理人员须持续评估、动态调整防范措施，确保患者安全。CHAPTER规范落地制度落地，才有真正的安全从规范到习惯，让制度内化为行动05护理文书：真实规范及时护理文书是医疗记录的重要组成部分，也是质量控制的客观依据。客观如实记录如实记录病情变化与护理措施真实不编造不编造、不补造记录准确数据精确数据精确、表述无歧义及时抢救记录补全抢救记录在6小时内补全护理文书质量检查机制建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担本科护理文书质量检查。90%护理文书合格率护理部把关分级检查，层层把关护士长每月自查，护理部全面督导，检查结果与绩效考核挂钩，确保医疗凭证真实可靠。护理文书检查机制护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价填写检查登记表上报护理部护理部负责对全院护理文书质量进行检查，护理文书合格率须高于

90%检查结果纳入各级护理人员的考核内容护士长护理部合格率90%患者健康教育制度入院宣教3项介绍病区环境帮助患者快速熟悉住院环境，消除陌生感规章制度告知住院期间须遵守的各项管理规定医护团队介绍责任医护，明确沟通与求助渠道住院全程针对性宣教用药指导2项说明用药禁忌明确药物禁用情形，保障用药安全服药时间与注意事项规范服药时间与剂量要求，避免漏服误服用药安全注意事项康复指导3项功能锻炼循序渐进恢复机体功能呼吸训练改善肺功能与换气效率关节活动保持关节灵活性，预防僵硬出院指导自我管理要点、复诊安排病房消毒隔离管理病房消毒隔离管理实行严格规范，核心原则是一患一用一消毒，物品专人专用。消病房消毒隔离管理以一患一用一消毒为核心原则，辅以医疗废物规范处置与无菌操作落实，构筑院内交叉感染的防线。基基本要求一患一用严格执行一患一用一消毒原则，物品专人专用医疗废物按规范处理医疗废物，分类收集、定时清运重重点科室要求重点科室执行更严格的消毒隔离标准无菌技术落实无菌技术操作规范，防止交叉感染特殊接触隔离针对多重耐药菌等超级细菌，需采取特殊接触隔离措施：配备专用物品、标识警示，切断传播途径。护理会诊制度护理会诊与医疗会诊协同，对压疮、深静脉血栓、管路管理等专科难题提供专业解决方案，提升疑难患者护理质量。第1步提出申请提出申请病房护士明确会诊目的与护