临床肝脏灌注异常影像诊断思路

肝脏灌注异常影像诊断思路SMVI

MV肝脏同时接受肝动脉和门静脉的双重供血，肝动脉供应肝脏全部血供的约1/4,门静脉供应约3/4;这两套供血系统经肝窦、脉管、胆管周围血管丛等交通。一些病理状态，常引起这些潜在交通的开放或

其

他异

常通

道

的

形

成

，由此引起的肝脏局部血流动力学改变

Hepatic

Vein

Portal

VeinNormally,at

theportaltriad,Adenosine

(A)iswashed

awaybyPVflowSplenicArteryAoHepatic

ArteryHepatic

ArterySplenic

VeinPortal

VeinGDABD

HAPVNORMAL肝脏血供示意图HA异常供血·肝脏除了接受肝动脉及门静脉供血外，还

有解剖变异的血管供血，即第三方供血·

由体循环的一些正常或迷走的静脉，不经

肝门而直接入肝脏形成，也可以是肝段或

亚段的肝动脉变异·

表现为动脉期(动脉晚期)楔形、不规则

条片状明显强化，门脉期等或稍低密度·

常见部位：胆囊窝、第一肝门前方、镰状

韧带周围、肝门前方、第II

段后缘、第IⅢ

段前后缘、肝包膜下·

肝脏灌注异常

(

HepeticPerfusion

Disorders,HPD):各种原因引起的肝段、亚段及肝

叶之间的血流灌注差异，即局灶性或弥漫性的肝脏血流动力学异HepaticarterioleCompensatorymechanism

tomaintainperfusionbyhepatic

arterial

vasodilation

on_reduction

of

portal

venous

flow(i.e.PV

flow

decrease,

HA

flow

increase)Normal

hepatiocirculation·

表现为肝脏增强图像上出现与时相不符的异常强化，提示肝内有

影响血供的生理或病理因素定义、发病机制BileductulePortal

vein(PV):to90%post-prandial)Contrast

onhancement

va

HA(25%)+

PV(75%)→

100%botal

vasouiar

infow常改变Contrastenhancement

via

HA(25%total

inflow)Sum

of↑HA+↓PV

fiowremains

thesameCompensatory↑HAfow→THADPVBow·

增强扫描时表现为动脉期一过性肝实质楔形、三角形、类圆形以及不规则高密度影，密度均匀，边缘清晰，与周边肝组织之间有清楚的窄

移行带，脉管系统无移位，在高密度灌注异常影中可见血管影，门静

脉期恢复等密度，可单发或多发。异常高灌注多出现在肝包膜下以及

肝浅表部、肝病变组织周围，也可累及肝段、亚段以及肝叶·增强扫描时表现为动脉期一过性肝实质内楔形、三角形低密度影，密度均匀，边界锐利或与周围组织之间无明确边界，但很少呈球形，门

静脉期恢复等密度；异常低灌注多出现于镰状韧带、静脉韧带、胆囊

窝附近以及肝浅表部位等高灌注异常低灌注异常HPD分类血管异常门

静

脉

肝

动

脏血

流

减

静

脉少/阻塞

异

常栓塞

肝肿瘤

布加肝硬化

肝硬化

静脉闭塞右心衰竭肝内分创伤

心包疾病支压迫

穿刺

纵隔炎

肝切介入肿瘤性肝癌伴/不伴癌栓其他富血

供肿瘤转移瘤胆管病变PSC自身免疫

化脓性DifferentialDiagnosis(6C's)ofTHADClotCirrhosis/hepatitisCompressicnCancerCholecystiti

sConnections创伤性外伤穿刺肝切介入HHT肝肿瘤门脉高压先天性创伤肝脏灌注异常疾病谱炎症性胆囊炎

肝脓肿疾病谱内管通肝血交肝实质异常门静脉血流减少或阻塞·

门静脉血流减少或阻塞时，肝动脉血流通过经肝窦、脉管、肿瘤及脉管

周围血管丛等途径代偿性增加，多同时伴发肝动脉-门脉分流

(

APS)·

常见原因：门静脉血栓、瘤栓、肝硬化、肿瘤侵犯、肝内肿瘤压迫等·

影像学表现：√

门静脉主干栓塞，尾状叶和左内叶为主的中央部位肝组织由门静脉侧支代偿供血，肝右叶为主的周边部位门静脉血流明显减少，表现为动脉期

肝脏周边部位散在分布的高灌注区√肝实质内门静脉受压，表现为动脉期沿外压病灶边缘的弧形条状明显强化，门脉期等/稍低密度肝内动-门脉分流

(Arterio-portalshunt,APS)·

动-门脉直接沟通是引起肝脏异常灌注最常见原因，约占40%-50%·常见原因包括：

肝脏良/恶性肿瘤、肝硬化、肝动脉瘤破裂、介入穿刺、创伤等·动脉与门静脉直接交通，

肝动脉血流压力远远高于门静脉压，出现肝内异常高

灌注·门静脉主干强化前，外周门静脉分支的早期一过性的楔形强化，边缘锐利·瘘口可位于三角形的顶点或三角形内，这主要取决于分流量的大小TransplexalAPSPeribiliarycapillaryplexus不是所有的APS都会引起肝脏灌注异常病例门静脉血栓男，67岁。影像号：

。腹部MR增强：肝实质内另见多发片状动脉期强化灶，门静脉右支内可见条状充盈缺损征象，未见明显强化，考虑门静脉右支栓子形成，血栓可能大；肝实质多发异常灌注

女，67岁。影像号：

。

MR平扫、增强：肝右叶占位，考虑巨块型肝Ca,

伴门静脉左右支及主干内癌栓形成；肝右叶异常灌注病例门静脉癌栓肝叶分布的异常灌注高度警惕栓塞形成·

肝硬化可以是引起APS的独立原因，肝

硬化时，肝实质坏死，结缔组织沉积，

结节性肝细胞再生，小叶和血管肝结构

扭曲，产生门静脉高压·

肝内动脉血流量增加，门静脉血流减少·

肝窦通透性增加·由肝小静脉闭塞和小动脉-门静脉分支逆

行充盈所致，门静脉成为引流静脉而不

是供血静脉·

肝硬化动脉期局灶性高密度以HCC

为主男，65岁，影像号：

。穿刺病理示：

G1S2。动脉期肝实质内见多发斑片状、片状异

常强化灶，以肝顶部明显，门静脉期及延迟期

与周围肝实质呈等强化，考虑异常灌注肝纤维化、肝硬化引起异常灌注肝动脉-门静脉分流穿刺/介入术后男，61岁，发现肝占位1周余。影像号：

。穿刺病理示：HCC。上腹

部MR平扫+增强示：肝癌介入术后，S7段病灶未见明显活性成分，S6、S8段病

灶见活性灶；肝S4段、S6段异常灌注，考虑血管损伤、动门脉瘘可能男，56岁，影像号：

。动脉期可见门脉左支部分显影；门静脉主干

及左右支显影良好，门静脉主干未见明显增宽，内未见明显充盈缺损，考虑

肝S4段肝动脉-门静脉瘘，伴肝S4段异常灌注肝动脉-门静脉分流未见栓塞形成病例肝动脉-门静脉分流·胰腺导管腺癌以丰富的纤维化为特征，在转移部位同样观察到极其

密集的促纤维增生反应·纤维组织往往会压迫外周血管，减少血流量，血压越低的门静脉或

肝静脉越容易受到影响，这种现象可描述为伴随肝转移性结节的肝

动脉-门静脉分流·如果在胰腺导管腺癌患者中观察到肝动脉-门静脉分流，则高度怀疑

存在微小肝转移75岁胰腺癌，男性，(

A)动脉期显示

三角形明显强化区域；(B)T2WI压

脂显示在高信号病灶的顶点处可见

高信号结节；(C)肝胆期显示多处

低信号转移以及由于促纤维增生反

应导致门静脉血流减少，相关低信

号的肝动脉-门静脉分流肝静脉异常、肝内血管交通肝动脉-肝静脉分流√遗传性出血性毛细血管扩张症

(

HHT,Rendu-Osler-Weber综合

征)√

肝内肿瘤门脉-肝静脉分流√

先天性√

获得性：创伤后，门脉高压肝静脉异常：√布加综合征、静脉闭塞√右心衰竭、心包/纵隔疾病等影像号：

。女，57岁，外院发现肝血管畸形1

周。胸腹部CT平扫+腹部CT增强示：肝动脉迂曲扩张，肝静脉扩张、

提前显影，考虑肝动静脉血管畸形，局部瘤样扩张，建议DSA进

一步检查；肝右静脉变异；门静脉左支早显，肝右叶片状低密度

强化区，灌注异常所致可能；肝硬化；局部肝内胆管轻度扩张病例

HHT未见脾大、腹水、静脉曲张、门脉血栓/高压征DSA金标准·将导管选择入肝固有动脉，造影见肝动脉明显迂曲扩张增粗，血流量高流速快。尝试使用猪尾导管难以超选至肝固有动脉。更换Cobra导管超选至肝固有动脉中以8ml/s

注入碘克沙醇30ml

行DSA及3D摄影示：肝总动脉、肝左右动脉及其分支动脉明显增粗，血流流速快流量高，门静脉弥漫性充盈提前显影，动脉期肝静脉提前部分显影回流入心。右肝下后门静脉分支与右肾静脉见形成侧枝，

并见造影剂流入下腔静脉·

诊断其先天性肝血管畸形、肝动脉门静脉瘘、肝动脉肝静脉瘘追问病史：反复鼻出血2月并于鼻中隔成形术、电凝止血术遗传性出血性毛细血管扩张症腹部CT平扫+增强示：肝动脉节段性增粗、迂曲；门静脉及肝静脉

早显，肝实质灌注不均；肝内多发胆管结石伴上游肝内胆管扩张未见肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张、门脉血栓/高压征象病例

HHT术中探查结果·

诊断依据：病理·术中探及重度脂肪肝且伴弥漫性毛细血管扩张及蔓状血

管瘤增生，创面如出汗状持续渗血，止血异常艰难，术

中出血量极大检验项目检验结果单位标志参考1纤维蛋白(原)降解产物242.38ug/ml↑0.00~5.002D二聚体(①-dimer)97.60ug/ml↑0.00～1.003#凝血酶原时间(PT)PT)27.60S↑9.60～12.804活动度(PTX)24.10第↓80.00~120.005#国际标准化比值(TNR)2.62个0.88～1.156#活化部分凝血活酶时间115.70S↑21.00~37.00·【病例结果】遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症(Hereditaryhemorrhagic

telangiectasia,HHT)·

又称为Osler-Weber-Rendu综合征，是一种罕见的常染色体显性遗

传性血管性疾病·

其特点是皮肤、粘膜以及包括肺部、肝脏和中枢神经系统在内的器

官中出现异常的血管形成·临床表现缺乏特异性，包括反复自发性鼻出血、皮肤黏膜毛细血管

扩张及脑、肺、肝等动静脉畸形等·

肝脏血管畸形在HHT中比较常见，多数无症状，少数患者症状依据

血管畸形类型而严重程度的不同·动静脉分流患者可引起高输出量性心衰，动门静脉分流患者可引起门静脉高压遗传性出血性毛细血管扩张症影像学表现：·

CT/MRI:肝实质内局限性或弥漫性的斑点或斑片状毛细

血管扩张灶；肝内动静脉瘘、肝动脉走行紊乱并不同程

度增粗；门静脉、肝静脉在动脉早期“早显”,间接提

示动静脉瘘·

DSA:金标准，可以很好的显示肝动脉及其分支的情况，

如呈现瘤状扩张、肝内毛细血管和肝动静脉瘘等病例门静脉-肝静脉瘘男，75岁，影像号：

。腹部增强：肝右叶S5段斑片状门脉期明显强化

灶，并见肝中静脉、门静脉分支汇聚，肝S5段异常灌注，肝静脉-门静脉瘘可能男，35岁，上腹部疼痛，

确诊原发性血小板减少

症。腹部CT

增

强

：肝

右叶外周可见斑片状低

密度影；肝右静脉和肝

中静脉不显影；肝左静

脉扩大且显影，门静脉

显影，脾肿大，肝右叶

灌注不足，肝右、中静

脉

血

栓

形

成

(Budd-Chiari

综合症)。超声

证实肝右静脉和肝中静

脉内存在闭塞性血栓布加氏综合征：肝静脉流出道阻塞，侧枝循环形成，

CT

显示肝实质密度不均伴门静脉周围强化，尾状叶增大本院病例肝静脉异常方形高摄区(HotQuadrate

Sign)男性，42岁。上腔静脉完全阻塞致S4段前部强化。右上肢注射造影剂；

腔静脉-内乳静脉-膈-肝静脉病例肝血管瘤男，52岁，影像号：

。腹部增强：肝脏内多发斑片状稍低

密度影，较大者位于左内叶，大小约26mm×22mm,

增强可见动脉期

明显强化，呈现快进慢出式强化，动脉期部分周围见片状异常强化区，考虑肝多发血管瘤，部分病灶周围异常高灌注肿瘤引起异常灌注·

形成机制：1)肿瘤直接侵袭肝动、静脉，形成分流或瘘；2)门静

脉癌栓导致APS;3

)小动脉/门静脉远端分支受压或瘤栓形成APS·

由于压迫门静脉，肝肿瘤CT增强动脉期产生扇形一过性高密度，肿

瘤位于异常灌注的的尖端·

由于近端癌栓形成或APS,

肝肿瘤也可在CT增强动脉期产生楔形一

过性高密度，肿瘤位于异常灌注内部·

在这两种情况下，肝肿瘤与邻近肝组织难以在动脉期图

像上鉴别，门脉期和延迟期则至关重要◆灌注异常可助于门脉栓子的检出，甚至提示肿瘤◆分流提示肿瘤侵犯静脉

病例HCC肝硬化背景

男，67岁。影像号：

。腹部

CT平扫、增强：

右侧肾上腺区见团块状肿块影，增强明显不均匀强化(坏死)

大小约7.3×5.5×6.3cm,界清，

右肾受压下移，下腔静脉局部

扩张，与其分界欠清，内见密

度不均、低密度充盈缺损影。

肝脏S5段动脉期见类圆形环形

强化影，直径约2.1cm,

边界

欠清，静脉期强化程度低于肝

脏(

转

移

?

);肝内多发结节状、斑片状动脉期异常强化灶，

静脉期强化类似肝实质(小血

管瘤?肝动静脉分流?)本院病例结肠CA肝转移女，67岁。结肠癌肝转移术后2年余。影像号：

。2022-05-18MR平扫、增强：

肝多发转移瘤治疗后改变；肝内多发活性灶；肝右叶动脉期异常灌注区◆乏血供病灶周围灌注异常提示血管侵犯可能2023-11-17复查腹盆部MR:

结肠Ca治疗后复查，肝多发转移灶增大；肝左叶异常灌注区新见，肝

内胆管扩张新见

◆

灌注异常、肝胆期摄取减低、胆管扩张提示结肠癌转移预后差靶征·

见于肝内富血供的肿瘤，如原发性肝癌，富

血供的转移瘤，

如类癌、肾细胞癌、胰岛细

胞的肝转移瘤等·

引起肿瘤所在肝叶、肝段的供血动脉增粗、

血供增加，产生虹吸效应，并对周围肝实质

产生“盗血”作用·

动脉期肿瘤周边或所在肝叶的斑片状、弧形、

楔形强化区，

剩余肝组织呈稍低密度，门脉

期或延迟期等密度肿瘤周围低灌注(盗血现象)病例肝HCC男，51岁，右侧腰背部隐痛10天余。影像号：

。腹

部CT

平扫、增强：肝

右叶巨大团块状混杂密度影，肝下缘凸出，大小约10cm×8cm×12cm,平扫期可见小

片状稍高密度影(提示出血成分),动脉期显示实质部分明显强化，病灶由肝动脉分支

供血，门脉期显示门静脉右支内结节状充盈缺损，右后支部分远端分支显示不清(提示

癌栓形成),大片状无强化液性密度灶(提示坏死成

分

)

,周围肝实质灌注减低公

众

病例乳腺癌肝转移度影，范围约12.4×8.1×8.3cm,

动脉期可见环形强化，静脉及延迟期病灶强化程度减低，中央

延迟强化，病灶内见穿通血管影，邻近肝总管及下腔静脉肝段受压变细，肝左静脉显示不清；门

脉右前支纤细；肝左叶包膜下及右叶静脉及延迟期见一低强化结节影，大者直径约14mm(转

移?);

肝右叶包膜下可见斑片样门脉期强化减低区(异常灌注);肝内另见一囊状无强化影，

大小约5.4×4.9cm;

肝胃间隙、门腔间隙、腹腔干旁、腹主动脉周围肿大

病例肝外伤肝裂伤：活动性出血、肝实质出血、肝脏包膜下血肿、腹盆腔积血本院病例肝外病变