原发性肝癌筛查防治指南2026

原发性肝癌筛查防治指南2026一、筛查人群风险分层基于2025年WHO国际癌症研究机构（IARC）全球癌症统计报告，2025年全球原发性肝癌新发约95.7万例，病死约83.5万例，其中中国新发占比42.6%，病死占比45.2%，肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的85%~90%，其余为肝内胆管细胞癌及混合性肝癌。原发性肝癌起病隐匿，早期无明显特异性症状，确诊时70%以上已进入中晚期，整体5年生存率仅约12.5%；而早期肝癌经规范治疗后5年生存率可达60%以上，极早期肝癌5年生存率更是超过80%，因此规范化筛查是降低肝癌病死率、提高长期生存率的核心措施。本指南基于最新循证医学证据，将筛查人群按肝癌发生风险分为极高危、高危、低危三层：1.极高危人群（年肝癌发生风险≥1%）：符合以下任意一项即可判定：①各种病因导致的肝硬化，包括代偿期及失代偿期肝硬化；②慢性乙型肝炎病毒（HBV）/慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者，年龄≥40岁（男性）/≥45岁（女性），且合并一级亲属原发性肝癌家族史；③慢性肝病经肝组织活检或无创纤维化检测（FIB-4指数>3.25、肝脏弹性测定≥9.6kPa）确诊为进展期肝纤维化（F3期）；④既往确诊原发性肝癌经治疗后获得完全缓解的患者（复发监测纳入本分层）；⑤肝内高级别不典型增生结节患者。据国内20家三甲医院牵头的多中心队列研究数据，本分层人群年肝癌发生率为1.2%~6.8%，是筛查的核心重点人群。2.高危人群（年肝癌发生风险0.2%~1%）：符合以下任意一项即可判定：①HBV/HCV慢性感染者，年龄≥30岁，无一级亲属肝癌家族史、无进展期肝纤维化及肝硬化；②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关慢性肝病，年龄≥45岁，且合并至少1项代谢危险因素（BMI≥28kg/m²、高血压、2型糖尿病、空腹甘油三酯≥1.7mmol/L）；③酒精性肝病，男性日均酒精摄入≥40g、女性日均酒精摄入≥20g，持续饮酒时间≥10年，无肝硬化；④自身免疫性肝病、原发性胆汁性胆管炎、肝豆状核变性、血色病等慢性肝病，病程≥10年，无肝硬化；⑤无慢性肝病但有一级亲属肝癌家族史，年龄≥40岁。近年来随着病毒性肝炎防控力度加大，NASH相关肝癌占我国新发肝癌的比例已从2015年的8.6%上升至2025年的18.9%，因此本指南将NASH相关高危人群明确纳入常规筛查范畴。3.低危人群（年肝癌发生风险<0.2%）：无慢性肝病病史、无肝癌家族史、无代谢危险因素的人群，无需常规开展针对性肝癌筛查，可根据健康体检需求每1~3年进行常规肝脏检查即可。二、筛查技术与频率规范1.血清学标志物筛查（1）常规标志物：甲胎蛋白（AFP）仍是目前首选的基础筛查标志物，诊断肝癌的临界值为20ng/ml，单项AFP筛查的灵敏度为60%~65%，特异度为80%~90%，但仍有30%~40%的小肝癌表现为AFP阴性，因此不推荐单独使用AFP进行筛查，推荐联合甲胎蛋白异质体L3（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-II/DCP）联合检测。多项Meta分析证实，AFP+AFP-L3+PIVKA-II三项联合筛查对所有分期肝癌的灵敏度为86.3%，特异度为92.1%，对≤2cm小肝癌的灵敏度可达76.5%，显著优于单项AFP检测，已成为本指南推荐的常规血清学筛查组合。其中AFP-L3诊断临界值为10%，PIVKA-II诊断临界值为40mAU/ml。（2）新型标志物：循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测、外周血microRNA（miRNA）联合检测已获国家药品监督管理局批准用于肝癌筛查，对于AFP阴性的肝癌患者，ctDNA甲基化检测的检出灵敏度可达81.2%，特异度达91.5%，可作为常规血清学筛查阴性但临床高度怀疑肝癌的补充检测，也可用于肝癌发生风险的分层评估。推荐存在以下情况时加做新型标志物检测：①常规血清学标志物阴性，但超声发现可疑肝脏结节；②极高危人群常规筛查阴性，但存在肝癌家族史、肝脏炎症持续活动等额外风险因素；③需要辅助区分肝脏良恶性结节。2.影像学筛查（1）常规灰阶腹部超声：作为首选的一线影像学筛查方法，具有无创、无辐射、成本低、普及性广的优势，适合大规模人群筛查。常规超声对≥2cm肝癌的检出灵敏度为70%~80%，对≤2cm小肝癌的灵敏度为60%~70%，检查结果受操作者经验、患者肥胖程度、肠道积气等因素影响较大，本指南要求开展肝癌筛查的超声检查必须由具备≥3年肝脏疾病影像学诊断经验的医师操作，诊断结果参照肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS）进行分类，降低漏诊率。（2）肝细胞特异性对比剂增强MRI（普美显MRI）：是目前小肝癌检出灵敏度最高的影像学方法，对≤1cm肝癌的检出灵敏度可达89%，对≤2cm肝癌的灵敏度可达94%，显著优于常规增强CT（分别为72%和82%），也优于非特异性对比剂增强MRI。本指南推荐，普美显MRI用于：①极高危人群的年度定期筛查；②常规超声发现可疑结节后的进一步确诊；③血清标志物阳性但常规超声未发现病灶的定位诊断。（3）其他影像学方法：增强CT适用于碘过敏不能做MRI、或者肿瘤体积较大需要评估血管侵犯情况的病例；超声造影（CEUS）对肝脏良恶性结节的鉴别灵敏度为90%，特异度为88%，可用于常规超声发现结节后的床旁快速评估；正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）不推荐用于常规筛查，仅用于怀疑存在远处转移的肝癌病例分期评估。3.筛查频率根据风险分层确定筛查频率，在保证筛查效率的同时降低过度医疗：①极高危人群：每3~6个月进行1次血清学标志物联合腹部超声筛查，每年至少进行1次普美显增强MRI检查；②高危人群：每6~12个月进行1次AFP联合腹部超声筛查，每2年进行1次增强CT或MRI检查；③低危人群：每1~3年进行1次常规肝功能、AFP、腹部超声检查即可。三、筛查异常结果的分层管理筛查发现异常结果后，根据血清学和影像学异常情况进行分层管理：1.仅血清学标志物阳性，影像学未发现病灶首先排除非肿瘤性升高原因：包括慢性活动性肝炎/肝硬化炎症活动、妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、慢性胃肠道炎症等，排除上述原因后：①若单项标志物轻度升高（AFP20~200ng/ml，或AFP-L310%~15%，或PIVKA-II40~100mAU/ml），每2~3个月复查一次血清标志物和腹部超声，连续复查6个月若仍未发现病灶，加做ctDNA甲基化检测，若ctDNA阴性，可恢复常规筛查频率；若ctDNA阳性，进一步行普美显MRI或数字减影血管造影（DSA）检查，排除肝内微小病灶；②若单项标志物显著升高（AFP>200ng/ml，或PIVKA-II>100mAU/ml），或多项标志物同时阳性，立即行普美显MRI检查，仍未发现病灶者行DSA或PET-CT检查，每1个月复查一次标志物，连续6个月未发现病灶者，每3个月随访一次直至明确诊断。2.影像学发现肝脏结节，根据结节大小分层管理（1）结节最大直径<1cm：①极高危人群：每3个月复查一次腹部超声和血清标志物，若结节大小稳定、标志物无升高，随访1年后可延长至每6个月复查一次；若结节增大超过2mm，或标志物进行性升高，立即行普美显增强MRI检查明确性质；②高危人群：每6个月复查一次，随访稳定1年后改为每年复查一次。据统计，肝硬化背景下<1cm的结节癌变率约为2%/年，因此无需过度积极有创检查，规律随访即可。（2）结节最大直径1~2cm：直接行普美显增强MRI联合增强CT检查，若两种影像学检查均呈现肝癌典型“快进快出”强化表现，即可临床诊断为原发性肝癌；若仅一种影像学有典型表现，或强化不典型，行超声造影引导下肝穿刺活检，病理明确诊断，活检阴性者每2个月随访一次，连续随访6个月无变化可改为常规筛查。（3）结节最大直径>2cm：只要有一种影像学检查（增强CT、MRI、超声造影）呈现典型肝癌强化表现，联合血清肿瘤标志物阳性，即可临床诊断原发性肝癌；影像学表现不典型者，行肝穿刺活检明确诊断。需要强调的是，肝硬化背景下的不典型增生结节（DN）分为低级别和高级别，高级别DN年癌变率可达10%~15%，因此确诊为高级别DN的患者，按极早期肝癌进行管理，可选择手术切除或消融预防性处理，拒绝有创处理者每2个月密切随访。四、原发性肝癌一级预防规范一级预防是降低肝癌发病率的根本措施，针对病因干预可降低60%~70%的肝癌发生风险，具体规范如下：1.病毒性肝炎的预防与抗病毒治疗病毒性肝炎仍是我国肝癌最主要的病因，约75%~80%的肝癌与HBV/HCV感染相关：①新生儿预防：所有新生儿必须按照国家免疫规划要求，在出生12小时内接种首针乙肝疫苗，后续按0-1-6程序完成全程接种，HBsAg阳性母亲分娩的新生儿，需同时注射乙肝免疫球蛋白，阻断母婴传播，母婴阻断成功率可达95%以上；②高危人群补种：HBV感染者的家庭成员、医务工作者、静脉吸毒者、多个性伴侣者等高危人群，检测HBsAb阴性者需全程补种乙肝疫苗；③抗病毒治疗：所有符合抗病毒指征的慢性HBV感染者，均需尽早启动规范抗病毒治疗，长期规范核苷（酸）类似物（NA）治疗可降低肝癌发生风险50%~60%，聚乙二醇干扰素α治疗可在NA治疗基础上进一步降低10%~15%的肝癌风险，抗病毒治疗需追求HBVDNA持续低于检测下限，肝硬化患者需终身治疗，不可自行停药；所有HCVRNA阳性的慢性丙肝患者，尽早启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，治愈率可达95%以上，获得持续病毒学应答（SVR）后可降低肝癌风险70%以上，即使已经发生肝硬化，治愈丙肝后仍可显著降低肝癌发生风险。2.代谢性肝病相关肝癌预防针对NASH、酒精性肝病相关肝癌的预防，核心是控制代谢危险因素：①体重管理：推荐BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm，超重肥胖者通过饮食控制联合运动，每周减重0.5~1kg，逐步达到目标体重，推荐每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），减少久坐时间；②代谢指标控制：2型糖尿病患者需将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，老年合并基础疾病患者可适当放宽标准；高血压患者将血压控制在130/80mmHg以下；血脂异常患者将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，合并心脑血管疾病者控制在1.8mmol/L以下；③酒精管控：推荐所有人群限制酒精摄入，最好完全戒酒，男性日均酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，已经存在慢性肝病、肝硬化的患者必须完全戒酒，研究证实，酒精摄入与肝癌发生呈剂量依赖关系，日均饮酒每增加10g，肝癌风险升高4%。3.其他病因预防①黄曲霉毒素暴露防控：黄曲霉毒素B1是一类致癌物质，可使HBV感染者肝癌发生风险升高3~5倍，因此需避免食用发霉的花生、玉米、粮油等食材，改善粮食储存条件，减少黄曲霉毒素污染；②饮用水污染防控：农村地区推荐使用深井水、自来水，避免饮用沟塘水，减少蓝绿藻毒素暴露；③遗传代谢性肝病早期干预：肝豆状核变性患者尽早启动排铜治疗，血色病患者定期去铁治疗，自身免疫性肝病患者规范抗炎免疫抑制治疗，均可显著降低肝癌发生风险。五、不同分期原发性肝癌的治疗原则本指南采用国际通用的巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）结合中国肝癌分期（CNLC）制定治疗原则，符合中国人群的疾病特点：1.极早期肝癌（BCLC0期/CNLCIa期：单个肿瘤直径≤2cm，肝功能Child-PughA/B，无血管侵犯、无远处转移）：首选根治性治疗，符合手术指征者优先选择腹腔镜或开腹手术切除，对于肝功能储备差、不能耐受手术切除者，首选经皮射频消融（RFA）治疗，研究证实RFA对于≤2cm的小肝癌，远期生存率与手术切除相当，5年生存率可达75%~80%，且创伤更小、恢复更快，符合微创治疗的趋势。2.早期肝癌（BCLCA期/CNLCIb-IIa期：单个肿瘤直径≤5cm，或肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm，无血管侵犯、无远处转移）：肝功能Child-PughA/B级者首选手术切除，术后存在高危复发因素（微血管侵犯、多发肿瘤、切缘阳性、术前AFP>400ng/ml）者，推荐术后辅助靶向联合免疫治疗，可降低术后复发风险30%左右，提高2年无复发生存率；不能耐受手术切除、肝功能Child-PughB级者，优先选择肝移植治疗，符合米兰标准的肝癌肝移植后5年生存率可达60%~70%，符合UCSF扩大标准的患者5年生存率也可达50%以上；不能手术也不符合肝移植条件者，可选择RFA联合TACE治疗，也可获得长期生存。3.中期肝癌（BCLCB期/CNLCIIb期：肿瘤多发、局限于肝脏，无血管侵犯、无远处转移）：传统治疗首选经动脉化疗栓塞（TACE），本指南推荐TACE联合系统治疗（靶向+免疫）作为中期不可切除肝癌的一线方案，多中心Ⅲ期临床研究显示，TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗不可切除中期肝癌，中位总生存期可达30.2个月，显著优于单纯TACE治疗的18.4个月，客观缓解率从30%提高到55%，对于肿瘤负荷较大、肝功能良好的患者获益更显著。4.晚期肝癌（BCLCC期/CNLCIII期：存在血管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughA/B级）：一线标准治疗为靶向药物联合免疫检查点抑制剂，目前获批的优选方案包括：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、仑伐替尼联合帕博利珠单抗，上述方案的中位总生存期可达20~24个月，客观缓解率可达40%~50%，显著优于传统单药靶向治疗的13个月中位生存期；二线治疗可选择瑞