社区护理服务管理指南（2024版）

社区护理服务管理指南（2024版）一、服务范畴与准入资质管理（一）服务对象与范围结合我国人口结构现状，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《社区护理服务规范》要求，2024版社区护理服务覆盖辖区全体常住居民，重点服务人群包括：1.65岁以上老年人（含失能半失能老人），根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，全国失能半失能老年人口达4063万，为社区护理核心服务群体；2.高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性病患者；3.孕产妇、0-6岁儿童、残疾人；4.术后康复患者、终末期安宁疗护患者；5.公共卫生事件需要重点监测的特殊人群。服务范围涵盖基本公共卫生护理、居家医疗护理、社区急危重症转诊、健康促进、安宁疗护五大类，满足居民就近获得专业护理服务的需求。（二）机构与人员准入资质1.机构准入：提供社区护理服务的机构必须为取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，社区护理延伸服务点必须经辖区县级卫生健康部门备案，开展“互联网+护理服务”的平台必须对接区域卫生信息平台，取得互联网医疗服务备案后方可运营。2.人员准入：所有直接提供护理服务的人员必须为取得护士执业证书、完成执业注册的合格护士，专科护理岗位（如伤口造口、安宁疗护、糖尿病护理）必须取得市级以上卫生健康部门认可的专科护士培训证书。新入职社区护士必须完成不少于3个月的岗前培训，内容涵盖公共卫生管理、居家护理操作规范、急救技能、医患沟通技巧，考核合格后方可独立上岗。人员配置统一标准为：每万常住人口配置社区护士不低于3名，每3000户常住居民配置1名责任护士，每个社区卫生服务中心至少配备1名专职急救护士、1名专科安宁疗护护士。（三）岗位设置与职责划分设置五个核心岗位，明确责任边界，落实包片负责制：1.公共卫生护理岗：负责基本公共卫生项目护理管理、健康档案建立更新、重点人群随访；2.居家医疗护理岗：负责上门护理服务操作、患者健康评估、个性化健康指导；3.急诊急救转诊岗：负责社区应急急救、AED操作、双向转诊绿色通道衔接；4.专科护理岗：负责慢性病自我管理指导、复杂伤口造口护理、安宁疗护服务实施；5.健康教育岗：负责社区健康教育活动组织、健康科普内容推广。二、核心服务项目标准化管理（一）基本公共卫生护理服务落实2024年国家基本公共卫生服务人均89元补助经费要求，新增经费重点向社区老年护理服务倾斜，各项服务强制达标要求如下：1.老年人健康管理：辖区65岁以上常住居民每年提供1次免费健康体检，包含身高体重、血压、空腹血糖、血常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、认知功能初筛、跌倒风险评估，要求健康管理建档率不低于90%，体检后1周内完成结果面对面反馈，高风险人群（认知障碍高风险、跌倒高风险）1个月内完成随访干预，2024年要求辖区65岁以上老人跌倒风险评估覆盖率不低于85%。2.慢性病患者健康管理：对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者，每季度提供至少1次面对面随访，测量血压血糖，评估用药依从性，每年1次全面健康体检，要求规范管理率不低于65%，血压控制率不低于45%，血糖控制率不低于40%，对血压血糖控制不满意的患者，2周内完成随访，协助医师调整用药方案。严重精神障碍患者，每季度至少1次面对面随访，每年1次健康体检，规范管理率不低于80%，肇事肇祸风险评估每季度开展1次。3.妇幼健康护理管理：新生儿出院后1周内完成家庭访视，产后28天、42天分别完成健康访视，新生儿访视率不低于90%，产后42天健康检查率不低于90%；0-6岁儿童按照国家免疫规划和儿童保健规范完成定期健康检查，系统管理率不低于85%。4.重点人群健康监测：对65岁以上合并基础病的呼吸道传染病高风险人群，每季度至少1次主动健康监测，建立健康监测台账，出现异常症状及时指导就诊转诊。（二）居家医疗护理服务根据国家卫健委《关于进一步拓展社区护理服务的指导意见》，规范开展居家医疗护理，要求如下：1.服务项目分级管理：分为低、中、高风险三级管理，低风险项目：生命体征测量、指尖血糖监测、普通伤口换药、鼻饲管护理、导尿护理、Ⅰ-Ⅱ期压疮护理；中风险项目：皮下注射、肌肉注射、静脉采血、造口护理；高风险项目：静脉输液、中心静脉导管维护、气管切开护理。高风险项目必须由具有5年以上临床护理经验的注册护士操作，操作前必须完成全面健康评估，签署《居家护理知情同意书》，明确双方权利义务和风险责任。2.操作规范要求：所有操作严格执行无菌原则，落实三查七对查对制度，做到一人一针一管一用一消毒，居家操作产生的医疗废物（针头、棉球、引流袋、敷料等）必须由护理人员带回机构，按照《医疗废物管理条例》分类处置，严禁随意丢弃在居民小区生活垃圾收集点。压疮护理按照Braden评分实施差异化干预：评分≤12分（极高风险）每周评估不少于2次，每3天更换敷料1次，落实每2小时体位变换指导；13-18分（中低风险）每周评估1次，每7天更换敷料1次，做好皮肤保护指导。造口护理每月至少上门评估1次，指导家属掌握自我护理技能，并发症发生后24小时内介入处理。3.医保与收费管理：严格执行当地医疗服务价格收费标准，落实已纳入医保支付范围的居家护理项目报销政策，严禁超范围收费、分解收费，所有收费出具正规票据，服务记录完整可查。截至2024年6月，全国29个省份已将40余项常见居家护理项目纳入基本医保支付范围，社区机构要做好医保信息系统对接，方便患者实时结算。（三）社区急危重症转诊服务落实社区急救网底和哨点职责，要求如下：1.设施配置：每个社区卫生服务中心至少配置1台自动体外除颤器（AED），每万常住人口AED配置不低于1台，AED每半年检查1次，确保功能正常，所有社区护士均能熟练操作AED。2.出警响应：接到辖区居民急救呼叫后，城区社区护理急救人员15分钟内到达现场，郊区、农村地区30分钟内到达现场。3.转诊流程：现场完成初步急救处理后，立即对接上级医院双向转诊绿色通道，急危重症患者转诊响应时间不超过10分钟，转诊时携带完整的患者健康档案和现场处理记录，实现诊疗信息无缝衔接。4.技能考核：所有社区护士每年完成1次心肺复苏（CPR）+AED操作考核，合格率要求100%，每季度开展1次急危重症应急演练。（四）安宁疗护服务适应人口老龄化终末期护理需求，每个街道级社区卫生服务中心至少设置1-2张安宁疗护床位，辖区居家安宁疗护服务覆盖率不低于80%。服务对象为预期生存期不超过6个月的终末期恶性肿瘤、慢性脏器功能衰竭患者，服务要求：1.每周至少1次上门健康评估，采用数字疼痛评分法（NRS）进行疼痛评估，确保患者静息疼痛评分控制在3分以下，按需调整止痛药物方案。2.每两周开展1次心理社会支持干预，对患者家属进行哀伤辅导，缓解心理压力。3.建立安宁疗护个案档案，每1个月开展1次多学科评估（护士、全科医师、社工共同参与），调整护理方案，提升终末期生存质量。（五）健康促进与健康教育每个社区每月至少开展2次面向重点人群的健康教育讲座，每两个月更新1次社区健康教育宣传栏内容，要求社区居民健康教育覆盖率不低于90%，慢性病患者健康知识知晓率不低于80%。针对老年人重点开展防跌倒、防肺炎、防心血管意外健康教育，针对孕产妇开展优生优育、母乳喂养健康教育，针对青少年开展近视防控、心理健康健康教育。三、质量控制与安全管理（一）核心制度建设严格落实10项社区护理核心制度：1.查对制度：操作前核对患者姓名、性别、年龄、操作项目、药物信息，至少采用两种核对方式，避免差错；2.消毒隔离制度：落实无菌操作要求，定期消毒护理器械，消毒剂浓度符合规范要求；3.知情同意制度：所有有创操作、高风险服务必须签署知情同意书，明确告知风险；4.不良事件上报制度：发生护理不良事件后24小时内上报辖区护理质控部门，建立非惩罚性上报机制，主动上报不纳入个人考核，瞒报漏报严肃处理；5.消毒灭菌效果监测制度：每月对护理器械、操作环境进行消毒效果监测，灭菌合格率要求100%；6.健康档案管理制度：所有护理服务记录纳入居民健康档案，动态更新；7.急救药品器械管理制度：急救药品每日清点，落实效期预警，保证器械功能完好；8.职业防护制度：落实护士职业防护要求，配齐防护用品；9.医疗废物管理制度：规范分类处置医疗废物；10.双向转诊制度：落实双向转诊绿色通道要求，保障转诊顺畅。（二）质量控制核心指标明确2024版社区护理强制达标质控指标：1.社区护理服务覆盖率≥95%；2.居民对社区护理服务满意度≥90%；3.慢性病患者规范管理率≥65%；4.护理不良事件发生率≤0.5‰；5.无菌操作合格率100%；6.消毒灭菌合格率100%；7.急救设备完好率100%；8.健康档案动态更新率≥85%；9.健康教育知识知晓率≥80%；10.居家护理服务投诉率≤0.1%。（三）感染防控管理1.操作中严格落实标准预防，接触血液、体液、分泌物必须佩戴医用手套，操作后规范手消毒，居家操作随身携带一次性手消液，避免交叉感染。2.发生职业暴露后，立即按照流程处置：挤出伤口血液，用流动水冲洗，碘伏消毒，上报院感部门，24小时内服用阻断药物，定期随访检测。3.每个社区机构配备职业暴露防护应急包，每年开展1次职业暴露应急演练。4.每年为所有社区护士接种乙肝疫苗，每年组织1次职业健康体检，保障护士健康权益。四、人员管理与能力建设（一）继续教育与培训所有社区护士每年完成不少于25学分的继续教育，其中实践类学分不低于15学分，公共卫生、老年护理、急救技能类学分不低于10学分，未完成学分要求的不得参与职称评定。每两年开展一次社区护士全员技能考核，考核内容包括基本操作、急救技能、公共卫生知识，考核不合格的离岗培训，培训合格后方可重新上岗。每个社区卫生服务中心每年选送不少于2名护士参加市级以上专科护士培训，培养本土化社区专科护理人才。（二）绩效考核与薪酬保障社区护士薪酬水平不得低于当地同级公立医院临床护士平均水平，落实出诊补贴、交通补贴、加班补贴，上门护理服务的劳务报酬向护士个人倾斜，不得截留。绩效考核以服务量、服务质量、居民满意度为核心指标，将绩效考核结果与薪酬分配、职称晋升、岗位聘用直接挂钩，实行多劳多得、优绩优酬，调动一线社区护士积极性。要求社区护士绩效工资占总工资比例不低于60%，充分体现护理服务劳务价值。五、信息化管理（一）信息互联互通所有社区护理服务记录必须接入区域卫生信息平台，实现居民健康档案、诊疗记录、转诊信息、护理记录互联互通，上级医院转诊患者信息可以实时调取，社区护理记录可以实时上传，彻底消除信息孤岛。要求电子健康档案合格率不低于90%，动态更新率不低于85%。（二）互联网+护理服务管理开展“互联网+护理服务”（网约护理）必须符合国家统一要求，机构必须取得互联网医疗服务备案，护士必须为本机构注册护士，具有5年以上临床护理经验，服务对象必须为辖区常住居民，落实实名认证，所有服务流程全程留痕、可追溯，服务价格公开透明，主动接受监管。推广慢性病远程监测，要求辖区高血压、糖尿病患者远程血压血糖监测使用率不低于30%，护士每周查看远程监测数据，异常情况及时干预。（三）信息安全管理居民健康信息管理严格落实《个人信息保护法》《网络安全法》要求，信息系统符合国家网络安全等级保护2.0标准，建立信息安全应急预案，定期开展信息安全漏洞排查，发生信息泄露后24小时内上报网信部门和卫生健康部门，及时处置，对相关责任人严肃追责。六、风险防控与纠纷处理（一）服务风险分级防控对所有接受居家护理服务的对象，服务前完成全面风险评估，根据年龄、基础病、操作项目风险分级管控，高风险服务必须由高年资护士操作，要求家属在场，做好应急准备，携带应急急救药品（如肾上腺素、硝酸甘油等），应对突发药物过敏、心脑血管意外。（二）职业风险防护为所有社区护士购买医疗责任保险和意外伤害保险，覆盖上门服务全流程，上门服务实行双人出诊制度，高风险项目、偏远地区上门服务必须两名护士出诊，保障护士人身安全。（三）纠纷处理机制建立社区护理纠纷快速处理机制，发生纠纷后24小时内启动处理程序，主动沟通，引导患者及家属通过人民调解、法律途径解决问题，严禁违规私了，所有纠纷都要开展根因分析，查找管理漏洞，落实改进措施，避免类似纠纷再次发生。七、监督考核与持续质量改进（一）分层监督考核建立县级卫生健康部门、社区卫生服务中心护理部两级监督考核机制，社区护理部每月开展一次日常质控检查，每季度开展一次全面考核，县级卫生健康部门每年开展一次全覆盖抽查，每