手术风险评估表（NNIS）使用指南

手术风险评估表（NNIS）使用指南NNIS手术风险评估表是美国国家院内感染监测系统（NationalNosocomialInfectionsSurveillance，NNIS）开发的手术患者风险分层工具，核心用于预测手术部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）发生风险，因指标简洁、准确性稳定，目前是全球外科领域应用最广泛的手术风险标准化工具，我国2010年原卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、2021年国家卫生健康委发布的《医院感染监测规范》（WS/T312-2021）均明确要求各级医疗机构应用NNIS开展手术风险分层管理。一、核心指标定义与赋值规则NNIS评分共包含3项核心独立指标，每项指标采用二分类赋值（0分或1分），总分范围为0~3分，对应4个风险分级：NNIS0级（0分）、NNIS1级（1分）、NNIS2级（2分）、NNIS3级（3分），各指标的定义与赋值规则如下：（一）ASA身体状况分级该指标反映患者术前全身基础状态，由麻醉医师在麻醉诱导前完成评估，赋值规则：ASAⅠ~Ⅱ级赋值0分，ASAⅢ~Ⅴ级赋值1分，具体分级标准为：1.ASAⅠ级：正常健康人群，无系统性疾病，仅存在局部病变，可耐受手术与麻醉，如无基础病的年轻甲状腺良性肿瘤患者；2.ASAⅡ级：存在轻度系统性疾病，功能完全代偿，日常活动不受限，如血压控制稳定的原发性高血压、血糖控制达标且无并发症的2型糖尿病、轻度慢性阻塞性肺疾病；3.ASAⅢ级：存在严重系统性疾病，功能部分受损，日常活动受限，但未完全丧失工作能力，如中重度高血压、糖尿病伴周围血管病变、陈旧性心肌梗死、稳定期慢性肾功能不全；4.ASAⅣ级：合并严重系统性疾病，功能完全失代偿，随时存在生命危险，如急性心肌梗死发作3个月内、活动性脑卒中和终末期肝肾功能不全；5.ASAⅤ级：濒临死亡，不接受手术无法生存，如腹主动脉瘤破裂、严重创伤合并脑疝；6.ASAⅥ级：已宣告脑死亡的器官供体，不纳入常规手术患者评估。评估注意事项：ASA分级仅评估患者全身基础状态，与手术难度、肿瘤良恶性无关，80岁无基础疾病的健康老人仍属于ASAⅡ级，不可仅因年龄上调分级；年轻患者即使接受复杂高难度手术，全身状态良好也属于ASAⅠ级，避免人为高估或低估分级。（二）手术切口清洁度分级该指标反映手术切口的污染程度，由手术医师根据术中实际情况判断，赋值规则：Ⅰ类（清洁）切口赋值0分，Ⅱ~Ⅳ类（清洁-污染/污染/感染）切口统一赋值1分，具体分级标准为：1.Ⅰ类（清洁切口）：手术未进入炎症区域，未进入呼吸、消化、泌尿生殖道，闭合性创伤手术符合上述条件，如甲状腺切除术、乳腺良性肿瘤切除术、选择性腹股沟疝修补术、闭合性骨折切开复位内固定术；2.Ⅱ类（清洁-污染切口）：手术进入呼吸、消化、泌尿生殖道但无明显污染，无菌操作符合规范，如无感染的胆囊切除术、经口咽部手术、子宫切除术、腹腔镜消化道手术、阑尾切除术（无穿孔）；3.Ⅲ类（污染切口）：新鲜开放性创伤手术，手术进入急性非化脓性炎症区域，胃肠道内容物明显溢出污染，术中无菌技术存在明显缺陷，如开放性骨折手术、消化道溃疡穿孔手术（未出现腹腔脓肿）；4.Ⅳ类（感染切口）：存在失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术，如阑尾穿孔伴脓肿切除术、切口感染清创术、脓肿切开引流术。评估注意事项：术前预期分级需在术中根据实际情况校正，如术前计划为Ⅰ类清洁手术，术中发现隐性感染灶，需调整为污染/感染切口，不可沿用术前分级赋值；NNIS规则下仅清洁切口得0分，所有非清洁切口均得1分，不可根据切口分级再额外加分。（三）手术时长该指标反映切口暴露时间，赋值规则：手术实际时长<该手术类型标准时间（T值）赋值0分，实际时长≥T值赋值1分。NNIS体系中T值为对应手术类型手术时长的75百分位数，即该类手术所有病例按时长排序后，位于第75百分位的时长，超过该时长提示SSI风险较时长不足者升高1倍以上。目前我国已完成本土化T值校准，通用常见手术的T值标准（来源于2018年全国医院感染监测网发布的《手术部位感染监测报告》）如下：手术类型标准T值（分钟）手术类型标准T值（分钟）甲状腺切除术100腹腔镜阑尾切除术90乳腺良性肿瘤切除术105右半结肠切除术180开放腹股沟疝修补75直肠癌根治术240腹腔镜腹股沟疝修补90全髋关节置换术130开腹胆囊切除术120全膝关节置换术120腹腔镜胆囊切除术90子宫下段剖宫产90开腹阑尾切除术60经尿道前列腺切除术90开颅肿瘤切除术210冠状动脉旁路移植术240经皮肾镜碎石术120膀胱癌根治术300前列腺癌根治术240卵巢肿瘤切除术120二、规范使用流程NNIS评分需按流程完成，避免人为偏差，规范流程如下：1.术前预评估：术前1日由手术医师评估预期手术切口分级，麻醉医师完成ASA分级，初步完成两项指标赋值，记录于手术安全核查表；2.术中校正：手术结束后，由巡回护士准确记录手术实际时长，手术医师核对术中实际切口分级，调整术前预评估的赋值，确认三项指标的最终赋值结果；3.计算分级：三项指标赋值求和得到总分，对应NNIS风险分级；4.记录归档：将最终NNIS分级结果录入手术病历、院内感染监测系统，留存备查。三、NNIS分级对应SSI基线发生率根据我国全国医院感染监测网2021年监测数据，不同NNIS分级的SSI基线发生率如下，可作为临床风险预测与质量评价的参考：1.清洁手术：NNIS0级SSI发生率为1.0%~1.2%，NNIS1级为1.8%~2.5%，NNIS2级为4.0%~5.0%，NNIS3级为6.0%~10.0%；2.清洁-污染手术：NNIS0级SSI发生率为2.0%~3.0%，NNIS1级为3.0%~4.5%，NNIS2级为5.0%~7.0%，NNIS3级为8.0%~12.0%；3.污染/感染手术：NNIS0级SSI发生率为3.0%~5.0%，NNIS1级为6.0%~9.0%，NNIS2级为10.0%~15.0%，NNIS3级为15.0%~20.0%。上述基线为标准化后的发生率，用于不同医疗机构、不同科室之间的质量比较时，需按NNIS分级做标化处理，消除风险构成差异导致的偏差，避免直接比较粗发生率得出错误结论。四、临床核心应用场景NNIS评分的应用覆盖临床诊疗、质量控制、科研、院感监测多个场景：（一）个性化SSI预防策略制定对于高NNIS分级患者，可提前采取针对性预防措施：NNIS2级及以上患者，术前要求用氯己定醇洗浴降低皮肤菌落数，术前严格控制血糖＜8mmol/L，调整免疫抑制剂用量，预防性抗菌药物根据手术时长追加剂量，术后延长切口观察周期，定期换药筛查早期感染；低分级患者可采用常规预防方案，减少不必要的医疗干预，降低医疗成本。（二）外科医疗质量控制与评价SSI是外科核心质量指标，也是国家三级公立医院绩效考核的重要监测内容，只有通过NNIS分级做风险调整，才能保证不同医疗机构、不同医师之间的质量评价公平。例如：A医院接收的病例中70%为NNIS0级，SSI粗发生率为1.5%；B医院接收的病例中60%为NNIS2级及以上，SSI粗发生率为4%，若直接比较会误认为A医院质量优于B，经NNIS标化后可得到真实质量水平，避免评价偏差。（三）临床研究的混杂控制外科临床研究比较不同手术方式、不同预防方案的效果时，必须将NNIS分级作为分层因素或协变量纳入分析，消除病例风险构成差异导致的结果偏倚，提高研究结果的可靠性，目前国内外外科顶级期刊发表的SSI相关研究，均要求报告NNIS分级分布，未调整NNIS混杂的研究不被认可。（四）医患沟通与临床决策术前可根据NNIS分级向患者及家属明确SSI及其他术后并发症的发生概率，明确风险预期，减少医患纠纷；对于高NNIS分级的高危患者，可辅助临床决策，例如评估为NNIS3级的老年晚期肿瘤患者，可充分讨论后选择分期手术或更保守的治疗方案，降低围手术期风险。（五）院内感染监测与暴发预警常规SSI监测要求按NNIS分层统计，若某一级别的SSI发生率突然超出基线2倍以上，可及时预警，提示医疗机构排查无菌操作、消毒供应、器械灭菌等环节的问题，早期发现院感暴发隐患。五、常见错误与质量控制要点（一）常见错误1.ASA分级评估错误：最常见的错误为以手术难度、年龄代替全身状态评估，人为上调分级，或低估严重基础病的分级，导致赋值偏差；2.切口分级错误：将进入消化道/呼吸道的腹腔镜手术错评为Ⅰ类清洁切口，或不校正术中实际情况，沿用术前预评估分级，导致错赋值；3.手术时长计算错误：将患者进出手术室总时长、麻醉总时长作为手术时长，人为拉长时长导致错赋值，或所有手术统一采用同一个T值，不区分手术类型；4.赋值规则错误：将ASA分级、切口分级的原始得分直接累加，例如ASAⅢ级得3分、切口Ⅲ类得3分，最终总分远高于标准范围，违背NNIS二分类赋值的规则；5.额外加项错误：自行增加急诊手术、糖尿病等危险因素额外加分，改变了NNIS原有的评分体系，导致结果无法和标准化基线比较。（二）质量控制要点1.定期开展全员培训，每年至少组织1次外科医师、麻醉医师、手术室护士、院感监测人员的NNIS使用培训与考核，确保所有相关人员掌握标准规则；2.院感管理部门每月抽查不少于10%的手术病例，核对NNIS分级的准确性，要求错误率控制在5%以下，发现错误及时反馈整改；3.每3年更新一次本机构的手术T值标准，随着微创技术普及，多数手术的平均时长呈下降趋势，定期更新可保证T值的准确性；4.在电子病历系统嵌入NNIS自动计算模块，三项指标录入后自动计算总分与分级，减少人工计算错误。六、NNIS工具的局限性与补充说明NNIS评分是目前最简单有效的手术风险分层工具，对SSI预测的C指数（一致性指数）可达0.68~0.75，足够满足临床日常使用，但也存在一定局限性：第一，NNIS未纳入肥胖（BMI＞35kg/㎡）、术前低蛋白血症、免疫抑制剂使用、糖尿病等明确的SSI危险因素，对于器官移植、免疫缺陷等特殊人群，需要结合其他危险因素额外评估风险，不能仅依靠NNIS分级；第二，对于机