手术室护理实践指南(2023年版)

手术室护理实践指南(2023年版)本指南依据中华护理学会手术室护理专业委员会2023年修订版《手术室护理实践指南》，结合《医院手术室建设标准（2020版）》《医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）》《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2023版）》等国家标准与行业规范制定，旨在规范各级医疗机构手术室护理行为，保障手术患者安全，提升手术室护理质量与效率。一、术前护理管理（一）患者术前访视1.访视时机与对象：择期手术患者于术前1-2天完成系统访视，急诊手术患者于入手术室后立即完成快速评估；访视对象包括患者本人、家属及主要照顾者。2.评估内容生理评估：采用美国麻醉医师协会（ASA）分级评估麻醉风险，记录营养状况（血清白蛋白、血红蛋白水平）、皮肤完整性（Braden压力性损伤风险评分，高风险者评分≤12分）、药物过敏史（青霉素、头孢菌素、局麻药等）、既往手术史及输血史；特殊患者重点评估：老年患者（认知功能、跌倒风险、基础疾病控制情况）、儿童患者（体重、配合度、麻醉诱导方式）、妊娠患者（孕周、胎儿情况、孕期并发症）、免疫低下患者（CD4+T淋巴细胞计数、感染病史）。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估心理状态，SAS评分≥50分、SDS评分≥53分需联合心理医师实施专项疏导。3.告知与指导：严格遵循ERAS术前禁食禁饮推荐：成人非胃肠道手术禁食固体6小时、清饮料2小时；胃肠道手术及特殊手术按ERAS个性化方案执行；告知患者术前准备流程（备皮、灌肠、导尿等）、手术体位配合要点、术后镇痛方式；向家属明确手术风险、术中异常情况及应对措施。4.访视记录：将访视内容完整录入《手术患者术前访视单》，由访视护士签字确认并存档。（二）手术间及用物准备1.环境准备：洁净手术间按级别调控参数：百级洁净间温度21-23℃、相对湿度40-50%；万级/十万级洁净间温度22-24℃、相对湿度40-60%；急诊及非洁净区域温度22-25℃、相对湿度40-65%；术前30分钟开启洁净系统，维持正压（百级间≥10Pa、万级间≥8Pa、十万级间≥5Pa）。2.设备准备：术前1小时完成设备功能检测：麻醉机（呼吸参数校准、氧浓度监测）、监护仪（心电、血压、SpO2等参数校准）、电外科设备（电刀、超声刀输出功率测试、极板有效性检查）、腔镜系统（镜头清晰度、气腹机压力校准）；备用设备（简易呼吸器、除颤仪、备用电刀）处于应急启用状态，记录检测结果于《手术室设备每日检测单》。3.用物准备：无菌用物：核对器械包、敷料包的灭菌日期、化学指示卡变色情况、包装完整性；一次性用物（手术衣、手套、缝线等）核查有效期、无破损；植入物（人工关节、支架等）提前核对型号、批号、灭菌标识，留存追溯条码，填写《植入物使用登记表》，由手术医师、巡回护士双人签字。特殊用物：针对器官移植、心血管、新生儿手术，提前准备专用器械、药品（免疫抑制剂、血管活性药物、复苏药物）及抢救物品。二、术中护理管理（一）患者安全核查严格执行《手术安全核查制度》，由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方完成三个时间点的核查：1.麻醉实施前：核对患者身份（姓名、住院号、腕带）、手术部位标识（手术医师术前标注的“⊥”形油性笔标识）、手术方式、麻醉方式、过敏史、禁食禁饮情况、植入物信息；急诊手术需核对绿色通道审批情况。2.手术开始前：再次核对身份、手术部位、手术方式；确认器械敷料清点结果无误；核实麻醉诱导完成、生命体征稳定。3.患者离开手术室前：核对身份、手术部位、手术记录、术中出血量、输液输血情况、带回物品（引流管、镇痛泵）、皮肤完整性；急诊手术确认交接科室信息。核查结果需三方签字，未通过则禁止进入下一环节。（二）手术体位管理遵循“安全、舒适、暴露充分、避免损伤”原则：1.术前评估：结合Braden评分、ASA分级、手术方式评估压疮、神经血管损伤风险；老年、肥胖、糖尿病患者采取三级防护措施。2.常用体位要点：仰卧位：头部垫5-10cm软枕，膝下垫薄枕避免腘窝受压，双上肢外展≤90°，足跟部垫减压凝胶垫；侧卧位：上侧腋中线平5-6肋间垫胸垫，下侧上肢90°屈曲垫软枕，上侧上肢伸直与心脏同水平，腰部、两腿间垫软枕，耻骨联合、骶尾部垫减压垫；俯卧位：头部置于头托避免眼鼻受压，胸部垫垫使腹部悬空，双上肢呈功能位，膝部垫软枕，踝关节背屈90°，足底部垫减压垫。3.安置后确认：巡回护士确认体位稳定、肢体无受压、皮肤完整、生命体征正常，记录安置时间及防护措施。（三）无菌技术操作管理1.无菌区域界定：手术人员肩以下、腰以上、腋中线前为无菌区；无菌台台面及边缘3cm以上为无菌区；器械、敷料仅可放置于无菌区内。2.操作规范：手术人员洗手后由巡回护士协助穿手术衣、戴手套，禁止接触非无菌物品；器械采用“柄对柄”传递，禁止跨越无菌区；无菌台铺设后2小时未使用需重新灭菌；腔镜镜头用无菌蒸馏水或专用擦镜纸擦拭，污染镜头需重新消毒。3.污染应急：无菌区域污染（手术衣破损、无菌台被血液污染）立即更换手术衣、覆盖无菌单；器械污染需重新灭菌或使用备用无菌器械。（四）手术配合与病情观察1.巡回护士职责：建立静脉通路：大手术需建立2条以上≥18G外周静脉通路或中心静脉通路；用药管理：双人核对药名、剂量、浓度等，麻醉药品使用后留存空安瓿至手术结束，双人核对后销毁；病情监测：持续监测生命体征（HR、BP、SpO2、PETCO2），每15-30分钟记录一次，异常情况实时记录；观察皮肤、尿量、出血量，精准记录出入量。2.器械护士职责：术前15-20分钟洗手整理器械台，按流程摆放器械；“柄对柄”传递器械，及时清理血迹；严格执行三次清点制度（术前、关体腔前、关体腔后），双人核对并签字；特殊手术提前准备专用器械及物品。3.护理记录：《手术护理记录单》实时记录手术时间、麻醉方式、体位、用药、出入量、生命体征、异常事件及处理措施，时间精确到分钟，手术结束后双人签字。三、术后护理衔接管理（一）患者交接1.交接时机：手术结束后，由麻醉医师、巡回护士共同将患者送至PACU、病房或ICU。2.交接内容：患者身份、手术方式、术中情况（出血量、用药、异常事件）；生命体征、意识状态、皮肤完整性；管道情况（引流管、尿管的名称、部位、刻度、引流液性质）；带回物品（镇痛泵、药品、植入物条码、标本）。3.交接记录：填写《手术室患者交接单》，双方签字确认，交接单留存接收科室。（二）手术间终末处理1.环境消毒：洁净间开启洁净系统运行30分钟；非洁净间采用过氧化氢气体消毒（10-20mg/m³，作用30-60分钟）或紫外线消毒（60分钟）；物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，污染区域用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，每次作用10分钟；地面按相同浓度擦拭。2.设备处置：麻醉机回路拆卸送消毒供应中心；监护仪、电刀等用75%乙醇擦拭；手术床垫、枕芯紫外线照射60分钟或使用一次性防护套。3.垃圾处置：医疗垃圾分类存放，锐器盒容量达3/4时封口，转运遵守《医疗废物管理条例》，记录转运时间、数量。（三）用物处置1.可重复器械：初步清洗后送消毒供应中心，特殊器械（腔镜、显微器械）拆卸手工清洗，再机械清洗、超声清洗3-5分钟，消毒后灭菌。2.植入物追溯：将植入物信息录入医院追溯系统，《植入物使用登记表》存档≥30年。3.标本管理：标本放入标本袋，用10%甲醛固定（标本与固定液比例1:10），填写《标本送检单》，双人核对后送病理科，双方签字。四、手术室感染控制（一）人员防控1.手卫生：手卫生依从性≥95%，每月监测手卫生效果，细菌菌落总数≤10cfu/cm²；2.无菌屏障：外科手消毒时间≥2-3分钟，细菌菌落总数≤5cfu/cm²；手术衣、手套破损立即更换并重新消毒；3.职业暴露：使用安全型器械，禁止回套针帽；锐器伤后立即挤血、冲洗10分钟、消毒，上报院感科并随访。（二）环境防控1.洁净间维护：百级间每季度、万级/十万级间每半年检测洁净度；2.感染手术管理：乙肝、HIV等感染患者使用专用手术间，术后用1000mg/L含氯消毒剂终末消毒，器械双重灭菌；3.环境监测：每月监测空气菌落总数（百级≤10cfu/m³、万级≤200cfu/m³、十万级≤400cfu/m³），物体表面≤5cfu/cm²。（三）器械物品防控1.灭菌方式：耐高温器械采用压力蒸汽灭菌，不耐器械采用低温等离子或环氧乙烷灭菌；2.灭菌监测：物理监测每锅次记录，化学监测每包放指示卡，生物监测压力蒸汽每周1次、低温等离子每天1次、植入物每锅次1次；3.一次性用物：禁止重复使用，核查有效期、包装完整性，使用后按医疗废物处置。五、手术室安全管理（一）患者安全1.手术部位标识：手术医师术前必须在患者手术部位用油性笔标识，三方核查时确认标识与手术方案一致；2.压疮防控：高风险患者术中每2小时微调体位≤15°，避免局部受压超2小时，记录防控措施；3.烫伤防控：电刀极板粘贴于肌肉丰富部位，功率符合要求；热水袋温度≤50℃（老年、儿童≤40℃），加温输液器温度≤37℃。（二）设备安全建立设备档案，麻醉机每季度校准，监护仪每月校准，电外科设备每半年检测绝缘性能；备用设备每周检测；特殊设备需持证操作，故障时立即启用备用设备并记录。（三）药品安全术中用药双人核对，急救药品每月清点，化疗药物在生物安全柜内配制；麻醉药品双人双锁管理，冷藏药品（2-8℃）每天监测温度。六、应急护理管理（一）术中大出血立即建立2条以上静脉通路，快速输注液体；遵医嘱输血，监测血气、凝血功能；配合医师止血；实时记录生命体征、出血量、处理措施。（二）过敏性休克立即停止输入过敏原，更换输液器；肾上腺素1mg皮下注射，吸氧5-10L/min；给予地塞米松抗过敏；监测生命体征，记录抢救过程。（三）心搏骤停启动CPR，配合气管插管；室颤/室速时立即除颤；遵医嘱给药；监测生命体征，记录复苏时间、效果，联系ICU转科。（四）设备故障麻醉机故障用简易呼吸器辅助，启用备用机；电刀故障更换备用设备或改用其他止血方式；腔镜故障更换镜头或转开放手术，记录故障及处理。七、职业防护与心理支持（一）职业防护介入手术人员穿铅当量≥0.5mmpb的铅衣，戴剂量计；接触化疗药物穿防水隔离衣、戴护目镜、双层手套；接触传染病患者戴N95口罩、护目镜。（二）心理支持每月开展心理疏导，每季度用MBI评估职业倦怠，高倦怠者实施个性化干预；合理排班，保障休息；定期组织培训竞赛，提升职业认同感。八、持续质量改进