手足癣抗真菌规范治疗基层指南2021

手足癣抗真菌规范治疗基层指南2021一、概述手足癣是皮肤癣菌侵犯掌跖、指（趾）间皮肤引起的浅部真菌感染，是基层医疗卫生机构最常见的皮肤病之一。我国流行病学数据显示，人群手足癣患病率达15%~20%，足癣占皮肤浅表真菌感染的60%以上，其中约84%的足癣患者每年复发≥1次，手足癣不仅可引起自身其他部位癣病（如甲癣、体股癣），还可引发丹毒、蜂窝织炎等严重继发感染，也是家庭成员间交叉感染的主要传染源。本指南基于国内外循证医学证据，结合我国基层医疗卫生机构诊疗实际，针对手足癣抗真菌治疗的核心问题制定规范化方案，供基层医务人员临床参考。二、诊断要点（治疗前评估）（一）临床分型诊断1.水疱鳞屑型：好发于掌跖、指（趾）间，皮损为成群或散在的深在水疱，疱壁不易破，瘙痒明显，水疱干涸后出现领圈状脱屑，病情稳定时以脱屑为主。本型致病菌多为须癣毛癣菌。2.浸渍糜烂型：好发于第三、四指（趾）间，皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出鲜红色糜烂面，伴不同程度瘙痒，继发细菌感染时伴异味。本型致病菌多为红色毛癣菌，足癣此型易继发淋巴管炎、丹毒。3.角化过度型：好发于掌跖及足跟，皮损处皮肤增厚、粗糙、脱屑、干燥，冬季易发生皲裂甚至出血，疼痛明显，一般瘙痒较轻。本型致病菌多为红色毛癣菌，病程慢性，顽固难治。（二）辅助检查规范基层医疗卫生机构优先开展真菌镜检，准确率可达70%~85%，操作简便：1.取材：选取活动性皮损边缘，水疱取疱壁，鳞屑型取新鲜鳞屑，角化型需刮取增厚的角质层碎屑，避免取坏死、结痂组织。2.操作：将标本置于载玻片，加10%氢氧化钾溶液1滴，盖上盖玻片，酒精灯微加热促进角质溶解，镜下观察到分隔菌丝或关节孢子即可确诊。真菌培养可明确致病菌种类，对于镜检阴性、难治复发、需要明确药敏的病例，可转上级医疗机构完成，常见致病菌中红色毛癣菌占比65%~75%，须癣毛癣菌占10%~20%。三、治疗总则手足癣治疗目标为：清除致病菌、快速缓解临床症状、减少复发、预防并发症。1.根据临床分型选择用药：不同皮损类型药物渗透性、剂型选择差异较大，需分型施治。2.足疗程规范治疗：多数基层治疗不规范的核心原因为疗程不足，导致复发率升高，需明确足癣治疗的标准疗程，避免提前停药。3.个体化治疗：合并系统疾病（糖尿病、艾滋病、慢性静脉功能不全）、免疫抑制状态患者，需优先选择口服抗真菌药物，同时积极控制基础疾病。4.同时处理合并癣病：约50%足癣患者合并甲癣，甲癣为真菌储留灶，未同时治疗会导致手足癣反复复发，需同时规范治疗。5.预防交叉感染：治疗同时需对患者进行健康教育，避免再次感染和家庭传播。四、抗真菌药物选择及规范治疗方案目前临床常用抗真菌药物分为外用抗真菌药物和口服抗真菌药物两类，基层可及性良好，具体方案如下：（一）外用抗真菌药物治疗外用药物是手足癣的一线治疗方案，具有安全性高、不良反应少、患者依从性好的优势，适用于所有轻症手足癣，以及作为重症手足癣联合治疗的组成部分。1.常用药物分类及特点药物类别代表药物作用特点用法用量参考咪唑类咪康唑、酮康唑、联苯苄唑广谱抗真菌，对皮肤癣菌、念珠菌均有效，联苯苄唑杀菌活性强，维持时间长咪康唑/酮康唑：每日1~2次；联苯苄唑：每日1次丙烯胺类特比萘芬、布替萘芬杀菌活性优于抑菌药物，对皮肤癣菌清除率高，起效快，复发率低特比萘芬/布替萘芬：每日1~2次硫脲类阿莫罗芬广谱杀菌，渗透性强，药物维持时间长阿莫罗芬乳膏：每日1次其他环吡酮胺、利拉萘酯对皮肤癣菌、念珠菌有效，环吡酮胺角质渗透性好环吡酮胺：每日1~2次；利拉萘酯：每日1次2.分型治疗方案（1）水疱鳞屑型：选择无刺激性的乳膏或溶液剂型，避免使用酊剂、酒精制剂刺激水疱。推荐选择1%特比萘芬乳膏，每日2次外用；或2%联苯苄唑乳膏，每日1次外用。水疱较多、瘙痒明显者，可先给予3%硼酸溶液冷湿敷，待水疱收敛后再外用抗真菌药物，疗程至少4周。（2）浸渍糜烂型：先收敛渗出，再用抗真菌药物。首先给予0.1%依沙吖啶溶液或3%硼酸溶液湿敷，每次15~20分钟，每日1~2次，待渗出减少、皮肤干燥后，再外用抗真菌乳膏，避免使用粉剂，防止结块加重浸渍。渗出控制后可使用联苯苄唑乳膏，每日1次，疗程至少4周。继发细菌感染伴红肿疼痛时，先控制细菌感染，外用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素，感染控制后再行抗真菌治疗。（3）角化过度型：选择渗透性好的抗真菌药物，联合角质剥脱剂，因皮肤角质层增厚，药物渗透性差，单纯外用药物疗效不佳，推荐联合治疗。可选用特比萘芬乳膏联合10%水杨酸软膏，水杨酸可软化角质，促进抗真菌药物渗透，每日1次，晚间封包治疗（用保鲜膜包裹皮损1~2小时，可显著提高药物渗透性），疗程需要延长至6~8周。对于皮损范围大、角化增厚明显者，建议联合口服抗真菌药物治疗。3.外用治疗注意事项（1）用药范围：需覆盖皮损边缘外1cm的正常皮肤，避免边缘残留真菌导致复发。（2）疗程：即使皮损消退、瘙痒消失，仍需要坚持用药至满疗程，数据显示，外用药物不足2周的患者复发率达60%以上，满4周疗程复发率可降至15%以下。（3）不良反应：外用药物不良反应少见，偶见局部刺激、红斑、瘙痒加重，停药后可恢复，可更换低刺激剂型或改为间歇用药。（二）口服抗真菌药物治疗口服药物适用于：①外用药物治疗依从性差、疗效不佳的角化过度型手足癣；②皮损范围广泛的手足癣；③复发频繁（每年复发≥2次）的手足癣；④合并免疫抑制、糖尿病、甲癣的患者。基层常用口服抗真菌药物为特比萘芬和伊曲康唑，均为广谱抗真菌药物，对皮肤癣菌杀菌活性强，安全性良好，规范使用不良反应发生率低于2%。1.具体治疗方案（1）特比萘芬：对皮肤癣菌抗菌活性最优，推荐剂量：成人每次250mg，每日1次口服，疗程：手癣2周，足癣4周；角化过度型足癣疗程延长至6周。儿童患者按体重调整剂量：体重＜20kg，每日62.5mg；20~40kg，每日125mg；＞40kg，同成人剂量，疗程同成人。（2）伊曲康唑：具有高度亲脂性和亲角质性，角质层中药物浓度可维持1~2周，适合间歇冲击治疗，推荐剂量：成人每次100mg，每日1次口服，疗程手癣2周，足癣4周；或每次200mg，每日1次，疗程手癣1周，足癣2周。对于重度角化型足癣，可给予200mg每日2次，每月服用1周，冲击治疗2个疗程。研究数据显示，口服联合外用抗真菌药物的临床治愈率可达90%以上，显著高于单一外用治疗（75%），且复发率降低30%以上，推荐对于中重度手足癣采用口服+外用联合治疗方案。2.口服药物安全性管理（基层规范）（1）禁忌症：对唑类或丙烯胺类药物过敏者禁用；严重肝功能不全（Child-PughC级）、严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。（2）肝功能监测：对于无基础肝脏疾病的患者，规范短疗程治疗（疗程＜4周）不需要常规监测肝功能，不良反应发生率极低；对于疗程超过4周、合并慢性乙型病毒性肝炎、脂肪肝等基础肝病的患者，治疗前检查肝功能，治疗每2周复查1次肝功能。数据显示，特比萘芬和伊曲康唑导致临床显著肝损伤的发生率约为1/50000~1/10000，远低于大环内酯类等抗菌药物，多数为一过性转氨酶升高，停药后可恢复正常。（3）药物相互作用：伊曲康唑主要经CYP3A4代谢，禁止与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、辛伐他汀、咪达唑仑等药物合用；对于合并高血压需要服用钙通道阻滞剂、合并HIV感染服用蛋白酶抑制剂的患者，需要调整剂量或监测不良反应。特比萘芬药物相互作用较少，对CYP450同工酶抑制作用轻微，仅对口服抗凝药华法林的患者需要监测INR。（三）特殊人群治疗规范1.儿童患者：儿童手足癣多为接触家庭成员感染，以外用药物治疗为主，选择刺激性小、浓度低的外用药物，如1%特比萘芬乳膏，避免使用高浓度角质剥脱剂；对于重度、广泛的手足癣，可按体重口服特比萘芬，短疗程治疗安全性良好，不推荐12岁以下儿童口服伊曲康唑。2.妊娠期及哺乳期女性：仅推荐外用抗真菌药物治疗，选择相对安全的克霉唑、咪康唑，避免口服抗真菌药物；哺乳期禁止口服抗真菌药物，外用药物避免大面积使用。3.老年糖尿病患者：糖尿病患者手足癣发病率是非糖尿病人群的2~3倍，且更易继发丹毒、足溃疡，需要积极治疗，优先选择口服+外用联合治疗，治疗同时需要控制血糖，对于合并下肢神经病变、血管病变的患者，需要密切观察皮损变化，避免刺激性药物，防止皮肤破溃。4.免疫抑制人群：包括长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、HIV感染患者，手足癣多为广泛、顽固、不典型皮损，推荐口服联合外用治疗，疗程延长1倍，需要密切监测不良反应，同时积极改善免疫状态。（四）复发患者的治疗规范我国数据显示，约50%~70%的手足癣患者会出现复发，复发的主要原因包括：①疗程不足，残留真菌；②合并甲癣未治疗，真菌持续播散；③个人卫生习惯不良，重复感染；④免疫功能异常。对于复发患者的处理方案：1.明确复发诱因，检查是否合并甲癣，若合并甲癣需同时规范治疗甲癣。2.对于每年复发1~2次的患者，可在复发早期（出现瘙痒、水疱时）立即开始外用抗真菌药物，连续使用4周；也可采用预防性治疗：每月外用抗真菌药物1周，连续3~6个月，或夏季好发季节每周外用2次，可有效降低复发率。3.对于每年复发≥3次的患者，排除禁忌症后，可给予冲击疗程口服抗真菌治疗：特比萘芬250mg每日1次，每月服用1周，连续2~3个月，可有效延长复发间期，降低复发率。五、并发症处理规范手足癣常见并发症为继发细菌感染，如丹毒、淋巴管炎、蜂窝织炎，在基层较为常见，处理规范如下：1.轻度继发感染：仅表现为局部红肿、轻度疼痛，无全身发热，可在抗真菌治疗基础上，加用外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，同时口服一代头孢菌素或青霉素类抗生素，疗程5~7天，感染控制后继续完成抗真菌疗程。2.重度感染：出现发热、寒战、下肢明显红肿疼痛、淋巴结肿大，提示丹毒或蜂窝织炎，需要给予静脉输注抗生素治疗，首选青霉素或头孢类，疗程10~14天，同时抬高患肢，局部用0.1%依沙吖啶溶液湿敷，感染完全控制后再启动规范抗真菌治疗，避免感染扩散。3.癣菌疹：是手足癣引起的变态反应，表现为远隔部位的水疱、丘疹、瘙痒，原发病灶活动，真菌镜检阳性，癣菌疹处阴性。处理：首先积极控制原发真菌感染，给予口服抗真菌药物，同时口服抗组胺药物，严重者加用中小剂量糖皮质激素（泼尼松15~30mg/d），症状缓解后逐渐减量，局部给予炉甘石洗剂或糖皮质激素乳膏对症处理。六、治愈标准及随访规范1.治愈标准：皮损完全消退，瘙痒等自觉症状消失，真菌镜检阴性，连续2次检查间隔1周均阴性可判定为治愈。2.随访规范：治疗结束后1个月、3个月各随访1次，观察皮损复发情况，对于合并糖尿病、免疫抑制、甲癣的患者，每3个月随访1次，连续随访1年，早期发现复发及时处理。七、患者健康教育（基层规范管理内容）复发预防的核心是健康教育，基层医务人员需要向患者明确以下要点：1.个人卫生：保持手足清洁干燥，出汗后及时清洗擦干，穿透气的鞋袜，不共用拖鞋、毛巾、脚盆，避免到公共浴室、游泳池裸足行走，避免交叉感染。2.鞋袜处理：穿过的鞋袜需要定期清洗暴晒，可定期用抗真菌散剂喷洒鞋袜，减少鞋袜中的真菌残留，数据显示，处理鞋袜可降低复发率25%~30%。3.避免诱因：避免长期浸泡手足，避免长期出汗潮湿，不要用手搔抓足癣皮损，防止引起手癣、体股癣。4.坚持疗程：告知患者足癣需要规范足疗程治疗，不能症状消失就停药，减少因疗程不足导致的复发。5.家庭成员同时治疗：家庭中多个成员患病需要同时治疗，避免互相传播。八、基层治疗常见误区纠正1.误区1：“真菌在夏天繁殖，冬天不用治”：真菌可以在角质层中长期存活，冬季症状减轻但并未清除，若不规范治疗会持续存在，每年复发，因此无论季节都需要规范完成全疗程治疗。2.误区2：“手足癣只要用糖皮质激素止痒就可以”：糖皮质激素会抑制局部免疫，促进真菌繁殖，加重皮损，仅在癣菌疹等变态反应情况下短期使用，单纯手足癣禁止单独使用糖皮质激素。3.误区3：“口服抗真菌药物伤肝，不能用”：规范短疗程口服抗真菌药物安全性良好，严重肝损伤发生率极低，远低于很多常用药物，对于符合适应症的患者，获益远大于风险，需要规范使用。4.误区4：“皮疹好了就是治愈，直接停药”：皮疹消退后残留真菌仍可存活，必须坚持用满疗程才能彻底清除真