中国帕金森病防治指南（2025年版）

中国帕金森病防治指南（2025年版）帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是中老年人最常见的中枢神经系统α-突触核蛋白性退行性疾病，为规范我国PD的临床诊疗与全程管理，结合近年国际PD领域研究进展与中国人群流调、临床研究数据，制定本指南。一、流行病学PD主要病理改变为中脑黑质致密部多巴胺能神经元进行性丢失，以及残留神经元胞质内路易小体（α-突触核蛋白聚集形成）形成，临床以运动症状为核心表现，同时伴随多种非运动症状。我国2020-2024年完成的全国多中心大样本社区流调显示，我国≥65岁人群PD患病率为1.86%，较2010-2015年流调结果上升18.5%；截至2024年底，我国PD患者总数已达420万，居全球首位，年新增确诊患者超12万例。PD发病高峰为60-75岁，约5%~10%的患者为早发型PD（发病年龄≤50岁），男性患病率显著高于女性，男女患病比约为1.52:1。PD已成为继阿尔茨海默病之后我国中老年人第二常见的神经系统退行性疾病，给家庭和社会带来沉重的疾病负担。二、病因与危险因素PD的发病是遗传因素、环境因素与年龄因素共同作用的结果，目前可将危险因素分为不可干预与可干预两类：1.不可干预危险因素（1）年龄：年龄是PD最主要的不可干预危险因素，PD患病率随年龄增长显著升高，80岁以上人群患病率升至8.9%，这与黑质多巴胺能神经元随年龄自然老化丢失相关。（2）遗传：约10%~15%的PD患者存在明确的遗传致病突变，早发型PD家族史阳性比例可达30%~40%。目前已明确的中国人群PD常见致病基因包括*LRRK2*、*PRKN*、*PINK1*、*SNCA*、*DJ-1*等，其中*LRRK2*G2385R突变是我国晚发型PD最常见的遗传易感因素，约3.8%的散发性晚发型PD携带该突变，携带突变者PD发病风险升高6~8倍。遗传咨询推荐用于早发型PD、有家族史的PD患者。2.可干预危险因素目前经多项大样本队列研究证实的PD可干预危险因素包括：职业环境长期接触百草枯、敌敌畏等有机磷农药、锰、一氧化碳等有毒物质，长期服用氟桂利嗪、桂利嗪、第一代抗精神病药物、锂剂等可诱发继发性帕金森综合征的药物，中年期未控制的高血压、2型糖尿病、中心性肥胖，反复头外伤，幽门螺杆菌慢性感染，长期低体育活动等。已证实与PD发病风险降低相关的因素包括：规律中等强度体育活动、高膳食纤维饮食、每日适量饮茶或摄入咖啡因，根除幽门螺杆菌感染。需要说明的是，虽然吸烟已被观察到与PD风险降低相关，但吸烟显著升高呼吸系统、心血管系统疾病及肿瘤发病风险，因此不推荐吸烟作为PD预防手段，仍需积极戒烟。三、PD的诊断PD诊断分为前驱期、临床期两个阶段，早期识别前驱期PD是实现疾病修饰治疗的核心前提。1.核心症状识别（1）运动症状：运动迟缓是PD诊断必备的核心运动症状，表现为始动困难、动作幅度减小、速度减慢，可合并静止性震颤（4~6Hz，安静时出现，活动时减轻，睡眠时消失，多始于一侧上肢）、肌强直（被动活动关节时呈铅管样或齿轮样肌张力增高），符合“运动迟缓+静止性震颤/肌强直”即可诊断为帕金森综合征。（2）非运动症状：非运动症状常早于运动症状5~10年出现，是前驱期PD的核心识别要点，常见前驱期非运动症状包括：嗅觉减退、快动眼睡眠行为障碍（RBD，表现为睡眠中大喊大叫、肢体挥舞，梦境演绎）、慢性便秘（每周排便<3次）、不明原因的抑郁焦虑、体位性头晕等。2.前驱期PD诊断基于中国人群研究修订的前驱期PD危险分层评分如下：存在特发性RBD（+4分）、嗅觉减退（+3分）、一级亲属PD家族史（+2分）、携带*LRRK2*等PD致病突变（+5分）、慢性便秘（+1分）、持续性抑郁（+1分）、轻度认知下降（+2分），总分≥3分即可定义为高危前驱期PD，年转化为临床PD的风险约为3%~5%，需要定期随访监测。3.临床PD确诊标准参照国际运动障碍学会（MDS）2019年PD诊断标准，结合中国临床实践调整后，确诊PD需满足以下所有条件：①必备核心运动症状：运动迟缓，合并静止性震颤和/或肌强直；②存在至少2项支持性证据：嗅觉减退、黑质超声显示中脑黑质回声增强≥Ⅱ级、脑多巴胺转运体（DAT）PET/CT显像示单侧或双侧纹状体DAT摄取降低、特发性RBD、对左旋多巴治疗反应良好；③无排除标准所列情况：排除继发性帕金森综合征（如明确药物中毒史、脑炎史、脑血管病导致的血管性帕金森综合征）、帕金森叠加综合征（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹、路易体痴呆）。排除标准包括：早期出现垂直性向下凝视障碍、早期出现严重体位性低血压（站立3分钟收缩压下降≥30mmHg合并晕厥）、早期出现严重认知障碍影响日常生活、早期出现小脑性共济失调、对左旋多巴持续无反应、影像学发现明确脑结构病变对应帕金森症状。4.辅助检查推荐（1）影像学检查：DAT-PET/CT显像对早期不典型PD诊断的灵敏度为92%、特异度为88%，A级推荐（证据充分，明确推荐）用于临床诊断不明确的可疑PD患者；黑质颅超声检查操作简便、费用低廉，灵敏度为80%、特异度为85%，适合基层医疗机构PD筛查，B级推荐（中等证据，推荐）；¹⁸F-脱氧葡萄糖PET对鉴别PD与帕金森叠加综合征有重要价值，推荐用于诊断不明确的病例。（2）生物标志物：α-突触核蛋白实时震动诱导转化（RT-QuIC）检测，脑脊液RT-QuIC对PD诊断的灵敏度达92%、特异度达95%，外周血RT-QuIC灵敏度达85%、特异度达90%，A级推荐用于临床可疑PD的鉴别诊断；基因检测推荐用于早发型PD、有家族史的PD患者，B级推荐。四、PD的治疗PD治疗遵循全程综合管理原则，以改善症状、维持生活质量、延缓疾病进展为核心目标，采用药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理干预相结合的综合方案，其中药物治疗是基础，手术治疗是药物治疗的补充，康复治疗贯穿疾病全程。1.前驱期PD治疗对于高危前驱期PD，A级推荐规律有氧运动，每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），国际多中心SPARX研究及中国社区队列研究证实，规律有氧运动可延缓前驱期PD向临床PD转化，降低转化风险29%，改善整体预后；对于合并线粒体功能异常的高危患者，可给予辅酶Q₁₀1200mg/日口服，可延缓疾病进展，B级推荐；不推荐预防性应用抗PD运动症状药物，目前无证据显示预防性用药可延缓疾病转化；积极控制可控危险因素：合并幽门螺杆菌感染者推荐根除治疗，合并RBD、抑郁、便秘者给予对症干预，A级推荐。2.临床期PD早期治疗（H-Y分级1~2.5级，症状轻，不影响日常生活）治疗方案选择需结合患者发病年龄、职业、认知状态、疾病严重程度综合决定：（1）早发型PD（发病年龄≤50岁，无认知障碍）：首选非麦角类多巴胺受体激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、罗替戈汀透皮贴）或单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI，雷沙吉兰、司来吉兰），A级推荐。该类药物异动症等远期运动并发症发生率低，适合年轻、预期病程长的患者，可延迟左旋多巴的应用，减少长期左旋多巴相关运动并发症。若症状改善不佳，可联合小剂量左旋多巴制剂。（2）晚发型PD（发病年龄>50岁）或早发型PD合并认知障碍：首选左旋多巴制剂（多巴丝肼、卡左双多巴控释片），A级推荐。左旋多巴改善运动症状的效果最明确，可快速提高患者生活质量，对于老年患者来说获益大于运动并发症风险。PD早期药物治疗强调“小剂量起始，滴定加量，最低有效剂量维持，不求全效”的原则，避免大剂量用药导致早期出现运动并发症。常用药物具体推荐：①苯海索（抗胆碱能药物）：仅推荐用于震颤明显、年龄<65岁、无认知障碍的患者，起始剂量1mg/日，逐渐加量至每日2~4mg，每日最大剂量不超过6mg，A级推荐；年龄≥65岁、合并认知障碍、前列腺增生的患者禁用或不推荐，因可加重认知障碍、尿潴留等不良反应。②金刚烷胺：可改善轻中度强直、震颤，同时对异动症有明确改善作用，起始剂量50mg/日，逐渐加量至100~150mg/日，分2~3次口服，末次给药需在下午4点前，避免诱发失眠，A级推荐；缓释金刚烷胺每日1次给药，对中晚期PD异动症改善效果明确，已在国内上市，B级推荐。③MAO-B抑制剂：雷沙吉兰1mg每日1次晨间口服，司来吉兰5mg每日2次口服，可改善轻中度运动症状，有潜在神经保护作用，适合早期PD单药治疗，也可联合左旋多巴用于中晚期PD症状波动的治疗，A级推荐。④非麦角类多巴胺受体激动剂：普拉克索起始0.125mg每日3次，逐渐滴定至0.25~0.5mg每日3次，罗匹尼罗起始0.25mg每日3次，逐渐滴定至2~4mg每日3次，罗替戈汀透皮贴每日1次贴于皮肤，适合有开关现象的患者维持平稳血药浓度，不良反应包括体位性低血压、嗜睡、幻觉，老年患者需谨慎，A级推荐。⑤左旋多巴制剂：是PD治疗的核心药物，对运动症状改善效果明确，起始剂量多巴丝肼62.5mg（半片）每日1~2次，逐渐滴定，常规每日总左旋多巴剂量不超过1000mg，以最低有效剂量维持，控释剂型适合合并剂末现象的患者，血药浓度更平稳，A级推荐。⑥儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMTI）：恩他卡朋需与左旋多巴同服，可延长左旋多巴半衰期，改善剂末现象，仅对左旋多巴增效，单独使用无效，每次100~200mg随左旋多巴服用，A级推荐；托卡朋因存在肝损伤风险，仅作为二线用药，用药期间需监测肝功能。3.中晚期PD治疗（H-Y分级3~5级，出现运动并发症）中晚期PD治疗的核心是处理运动并发症，同时改善非运动症状。（1）运动并发症的处理：运动并发症分为症状波动（剂末现象、开关现象）和异动症两类：①剂末现象：表现为左旋多巴疗效维持时间缩短，症状在服药后有效，下次服药前加重，处理方法：增加左旋多巴给药频次，或换用左旋多巴控释片，或加用MAO-B抑制剂/COMT抑制剂/长效多巴胺受体激动剂，A级推荐；药物调整效果不佳者可考虑脑深部电刺激术（DBS）。②开关现象：表现为症状突然缓解（开期）突然加重（关期），不可预测，处理：加用长效多巴胺受体激动剂或罗替戈汀透皮贴，稳定血药浓度，药物效果不佳推荐DBS，A级推荐。③异动症：表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，分为剂峰异动（服药后血药高峰出现）、双相异动（开期/关期都出现）、晨起肌张力障碍三类：剂峰异动：减少左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或多巴胺受体激动剂，A级推荐；严重异动症推荐DBS治疗；双相异动：调整左旋多巴给药频次，联合长效制剂，效果不佳推荐DBS；晨起肌张力障碍：睡前加用长效多巴胺受体激动剂或左旋多巴控释片，合并痉挛者可加用巴氯芬对症。（2）非运动症状治疗：非运动症状对中晚期PD患者生活质量的影响超过运动症状，需常规筛查干预：①自主神经功能障碍：便秘：首先调整生活方式，增加每日饮水量（1500~2000ml）和膳食纤维摄入（25~30g/日），养成定时排便习惯，无效者给予聚乙二醇或乳果糖口服，A级推荐，不推荐长期应用刺激性泻药；体位性低血压：首先调整降压药物，避免快速站立，穿弹力袜，增加水盐摄入，无效者给予屈昔多巴或米多君口服，屈昔多巴改善症状效果更明确，A级推荐；泌尿障碍：尿频尿急夜尿增多者，给予托特罗定或索利那新治疗，严重尿潴留需间歇导尿或骶神经刺激治疗。②精神障碍：幻觉、妄想：首先逐步停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂，若症状仍不缓解，给予小剂量喹硫平或氯氮平治疗，A级推荐，禁用典型抗精神病药物，会加重运动症状；抑郁焦虑：超过40%的PD患者合并抑郁焦虑，优先给予心理干预，药物首选SSRI类药物，普拉克索同时兼具改善抑郁的作用，可联合应用，A级推荐。③认知障碍：约30%的早期PD、80%的病程10年以上PD合并痴呆，首选胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）改善认知，A级推荐，美金刚可用于中重度认知障碍，B级推荐。④睡眠障碍：RBD：推荐睡前给予褪黑素或小剂量氯硝西泮治疗，避免饮酒咖啡，A级推荐；失眠：若为剂末现象导致的肢体僵硬不适，睡前加用左旋多巴控释片或长效多巴胺受体激动剂，若为异动症导致，减少白日左旋多巴剂量，必要加用非苯二氮䓬类镇静催眠药。4.手术治疗DBS是中晚期PD手术治疗的首选方案，聚焦超声丘脑底核/苍白球消融术（磁波刀）是可选方案。（1）适应症：确诊原发性PD，既往对左旋多巴治疗反应良好，药物治疗已无法控制症状，出现运动并发症，H-Y分级≥3级开期，无严重认知障碍、严重精神疾病、严重心脑血管疾病，适合手术；病程≥5年，震颤严重药物治疗无效者可放宽至病程3年，年龄一般不超过75岁，身体条件良好者可放宽至80岁，A级推荐。（2）疗效：DBS术后开期运动症状改善率可达70%~90%，运动并发症改善率可达80%以上，可显著提高患者生活质量，减少服药剂量，磁波刀适合不能耐受植入手术的单侧症状患者，微创无植入，对震颤、异动改善效果明确，B级推荐。5.康复治疗康复治疗需贯穿PD全程，可改善运动功能、减少跌倒风险、提高生活质量，A级推荐。具体推荐：规律太极拳训练可降低PD患者跌倒风险37%，改善平衡功能22%，A级推荐；中等强度有氧运动（快走、游泳）可改善步态和整体运动功能，A级推荐；构音障碍患者给予言语训练，吞咽困难患者给予吞咽训练，可减少误吸风险，A级推荐；虚拟现实康复训练对步态、平衡功能改善效果优于传统康复，B级推荐。五、特殊人群PD的诊疗推荐1.早发型PD：早发型PD多与遗传相关，推荐常规行基因检测和遗传咨询，治疗优先选择多巴胺受体激动剂或MAO-B抑制剂，尽量延迟左旋多巴应用，减少长期大剂量左旋多巴导致的异动症风险，定期监测认知功能，A级推荐。2.高龄PD（发病年龄≥80岁）：合并多种基础疾病，耐受药物不良反应能力差，首选小剂量左旋多巴治疗，不推荐使用苯海索，尽量避免大剂量多巴胺受体激动剂，减少体位性低血压、幻觉、认知下降等不良反应，滴定剂量需缓慢，以改善症状、提高生活质量为目标，A级推荐。3.PD合并妊娠：PD患者妊娠需提前咨询医师，调整用药，所有抗PD药物都可能对胎儿产生潜在影