中国失眠症诊断和防治指南

中国失眠症诊断和防治指南一、定义与流行病学失眠症是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量、睡眠时间达不到正常生理需求，从而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾病。根据病程可分为急性失眠（病程<3个月）与慢性失眠（病程≥3个月，且发作频率≥每周3次），介于两者之间的为短期亚慢性失眠。根据中国睡眠研究会2023年发布的《中国睡眠研究报告》，我国18岁及以上成人失眠障碍的患病率为38.2%，65岁及以上老年人群患病率高达50.8%，10%~15%的急性失眠会进展为慢性失眠，慢性失眠患者中约41%合并存在焦虑、抑郁等精神心理障碍，发生抑郁的风险是健康人群的4.3倍，发生焦虑障碍的风险是健康人群的3.1倍。长期慢性失眠可显著增加高血压、冠心病、2型糖尿病、认知功能损害等疾病的发生风险，其中高血压发生风险升高32%，冠心病发生风险升高27%，严重影响患者生活质量与社会功能，给家庭和社会带来沉重的疾病负担。二、诊断与评估（一）诊断标准当前中国失眠症诊断参考《国际疾病分类第11版（ICD-11）》《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》结合临床实践，明确核心诊断要点如下：1.存在睡眠异常症状：满足以下任意一项即可：①入睡困难：入睡潜伏期超过30分钟；②睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次，每次觉醒时间≥10分钟；③早醒：比平素起床时间提前30分钟以上醒来；④总睡眠时间减少：每日总睡眠时间<6小时。2.存在日间功能损害：睡眠异常导致日间出现以下至少一项功能损害：①疲劳或全身不适；②注意力、记忆力减退；③学习、工作或社交能力下降；④情绪波动或易怒；⑤日间困倦；⑥工作、驾驶过程中错误/事故风险增加；⑦对睡眠过度关注，对自身睡眠质量严重不满。以上症状需在存在合适睡眠机会与适宜睡眠环境的前提下出现，排除主动睡眠剥夺导致的睡眠时间减少，即可诊断为失眠症，符合病程标准即可诊断为急性或慢性失眠。（二）鉴别诊断1.睡眠不足综合征：指患者因自身行为主动压缩睡眠时间，存在充足睡眠机会但因工作、娱乐等原因主动熬夜，导致长期睡眠不足，纠正作息后即可改善，不属于失眠症。2.精神障碍伴发失眠：约70%的抑郁障碍患者以失眠为首发症状，80%的焦虑障碍患者存在睡眠紊乱，失眠既可以是精神障碍的症状，也可以是独立疾病，若失眠症状随精神障碍症状缓解而消失，可诊断为精神障碍伴发失眠，若精神障碍控制后仍存在独立失眠症状，则诊断为共病失眠障碍。3.躯体疾病伴发失眠：慢性疼痛、心肺疾病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、癌症等躯体疾病均可因躯体不适导致失眠，睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等睡眠相关疾病也常表现为入睡困难、易醒，需通过详细询问病史、体格检查及辅助检查明确原发疾病，鉴别原发与继发失眠。（三）临床评估1.主观评估：①睡眠日记：为临床首选评估方法，要求患者连续记录1~2周的上床时间、关灯准备入睡时间、实际入睡时间、夜间觉醒次数与总觉醒时间、晨起起床时间、午睡时间、日间疲劳程度与认知功能，可准确反映患者真实睡眠情况，为诊断和疗效评估提供依据。②量表评估：常用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），PSQI总分>7分提示存在临床意义的睡眠紊乱，灵敏度98.3%，特异度90.2%；失眠严重程度指数（ISI），ISI总分≥8分提示失眠，其中8~14分为轻度失眠，15~21分为中度失眠，≥22分为重度失眠。此外还可根据需要采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估合并的情绪问题。2.客观评估：多导睡眠图（PSG）不推荐作为失眠的常规检查，仅适用于：①怀疑合并存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、发作性睡病等其他睡眠障碍；②常规治疗无效的慢性失眠；③怀疑存在睡眠行为异常。体动记录仪可用于不能耐受PSG检查的患者，辅助评估睡眠-觉醒节律，适用于昼夜节律紊乱类失眠的评估。三、防治总体原则1.分层干预：对于急性/短期失眠，应尽早干预，快速改善症状，阻断慢性化进程，降低进展为慢性失眠的风险；对于慢性失眠，应采用综合干预策略，以改善睡眠质量、延长总睡眠时间、恢复日间社会功能为核心目标，兼顾疗效与长期安全性。2.分级预防：一级预防针对健康人群，通过健康教育培养良好睡眠习惯，降低失眠发生风险；二级预防针对急性失眠患者，早诊断早干预，避免慢性化；三级预防针对慢性失眠患者，规范治疗控制症状，减少心脑血管疾病、情绪障碍等并发症的发生，提高生活质量。3.优先非药物治疗：认知行为疗法（CBT-I）为慢性失眠的一线治疗方案，所有年龄段慢性失眠患者均应首选CBT-I，药物治疗作为辅助补充。四、非药物治疗（一）认知行为疗法（CBT-I）CBT-I是目前国内外指南一致推荐的慢性失眠一线干预方案，有效率达70%~80%，长期疗效优于镇静催眠药物，无药物不良反应，适合包括孕妇、老年人在内的所有人群。CBT-I核心内容包括五个部分：1.认知重构：纠正患者对失眠的错误认知，常见错误认知包括：①必须每天睡够8小时才能维持健康，少睡1小时就会导致身体损伤；②偶尔一晚上不睡会对身体造成不可逆损害；③失眠是治不好的，只能靠吃药维持。认知重构需要帮助患者认识到：睡眠时间需求存在显著个体差异，只要次日日间功能正常，每日睡眠6~7小时也属于正常范围；偶尔失眠不会对身体造成严重损害，对失眠的过度焦虑反而会加重失眠，形成“失眠-焦虑-更失眠”的恶性循环；慢性失眠经过规范干预可以获得有效控制。2.刺激控制疗法：是CBT-I的核心技术，操作规范为：①只有存在困意时才上床躺卧；②不在床上做任何与睡眠无关的活动，包括看手机、看电视、看书、吃饭、讨论工作等；③如果上床后20分钟仍无法入睡，需立即起身离开卧室，到其他空间进行安静、低刺激的活动（如看纸质书、听轻音乐），待出现困意后再返回卧室上床；④无论前一晚睡眠时间多短，次日都保持固定起床时间，节假日、周末也不延迟起床；⑤白天避免午睡，若必须午睡，午睡时间不超过20分钟，且下午3点以后禁止午睡。刺激控制疗法可帮助患者重建床-睡眠的条件反射，缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒时间。3.睡眠限制疗法：通过压缩在床上的清醒时间，提高睡眠效率，强化睡眠动力，操作规范为：首先根据患者1~2周睡眠日记计算平均总睡眠时间，设定初始卧床总时间，最低不低于5小时；睡眠效率计算公式为：睡眠效率=（总睡眠时间/卧床总时间）×100%；若连续一周睡眠效率<85%，则将卧床总时间减少15~20分钟；若睡眠效率>90%，则将卧床总时间增加15~20分钟，直到调整至患者适合的睡眠时间。睡眠限制疗法可显著增加深睡眠时间，提高睡眠质量，改善早醒症状。4.睡眠卫生教育：帮助患者建立良好的睡眠习惯，核心要点包括：①睡前4~6小时避免摄入咖啡因、尼古丁等兴奋性物质，避免饮酒，酒精虽可缩短入睡潜伏期，但会显著破坏睡眠结构，增加夜间觉醒概率；②睡前避免饱食，避免大量饮水，减少夜间起夜次数；③睡前2小时避免进行剧烈运动，避免观看刺激的影视内容、使用电子设备，蓝光会抑制褪黑素分泌，加重入睡困难；④保持卧室环境安静、黑暗、凉爽，适宜睡眠的温度为18~22℃，湿度为40%~60%，可使用窗帘、耳塞等减少光线和噪音干扰；⑤每日坚持规律运动30分钟以上，可显著改善睡眠质量，但睡前避免剧烈运动。5.放松训练：睡前进行渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念冥想等放松练习，可降低交感神经兴奋性，减少躯体紧张与焦虑情绪，缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒。目前数字化CBT-I（线上CBT-I）已在临床广泛应用，其疗效与线下CBT-I相当，适合无法线下就诊的患者，可及性更高。（二）物理治疗物理治疗作为失眠的辅助干预方案，无创安全，适合不能耐受药物治疗的患者，常用方案包括：①重复经颅磁刺激（rTMS）：通过调节大脑皮层兴奋性，改善睡眠-觉醒节律，对慢性失眠的有效率达60%~70%，尤其适合合并抑郁焦虑的慢性失眠患者；②光照疗法：通过规律的强光照射调整生物钟，适合昼夜节律紊乱导致的失眠，如晚睡晚起型睡眠相位延迟综合征、早醒型睡眠相位提前综合征，操作方法为：睡眠相位延迟患者在晨起后接受30分钟强光照射，睡眠相位提前患者在傍晚接受30分钟强光照射，连续1~2周即可调整节律；③生物反馈疗法、经颅微电流刺激疗法等，也可通过放松躯体改善失眠症状，作为辅助干预。（三）中医治疗中医治疗失眠历史悠久，副作用小，适合慢性失眠长期调理，中医认为失眠病位在心，与肝、脾、肾相关，核心病机为阴阳失交、心神不宁，临床常见证型包括心脾两虚、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心胆气虚，需在正规中医师指导下辨证施治，常用方剂包括酸枣仁汤、龙胆泻肝汤、归脾汤、黄连温胆汤等，常用中成药包括安神补脑液、百乐眠胶囊、乌灵胶囊等，需辨证使用，不可盲目服用。针灸治疗失眠疗效明确，可通过调节经络气血改善睡眠，常用穴位包括神门、内关、三阴交、安眠等，每周治疗2~3次，4周为一个疗程，适合不愿意接受药物治疗的患者。五、药物治疗药物治疗主要用于CBT-I无效的患者，或急性失眠患者快速改善症状，核心用药原则为：最小有效剂量、间断给药、短期用药、缓慢减停，优先选择依赖风险低的新型催眠药物，提倡按需给药，即仅在失眠当晚用药，无症状时不用，避免连续长期用药。（一）常用药物分类与适应症1.非苯二氮䓬类催眠药物（Z类药物，NBZDs）：是目前指南推荐的失眠初始治疗首选药物，常用药物包括唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎来普隆，此类药物半衰期短，起效快，次日残余效应轻，很少导致次日头晕、乏力，药物依赖风险低，成瘾性低，适合各类失眠患者。其中唑吡坦半衰期为0.5~3小时，主要用于入睡困难为主的失眠；右佐匹克隆半衰期约6小时，同时改善入睡困难与早醒，适合慢性失眠长期按需使用；扎来普隆半衰期约1小时，代谢极快，对次日工作无影响，适合入睡困难的上班族。此类药物不良反应少见，少数患者可出现头痛、头晕，极少数可发生复杂睡眠行为（如梦游、睡行、睡眠进食），停药后即可消失。2.褪黑素受体激动剂：代表药物为雷美替胺，阿戈美拉汀兼具褪黑素受体激动剂与抗抑郁作用。雷美替胺特异性作用于褪黑素MT1/MT2受体，调节生物钟，促进入睡，无依赖风险，无成瘾性，适合入睡困难为主的失眠，尤其适合老年人失眠、合并生物钟紊乱的失眠（如倒班失眠、时差相关失眠），可长期使用。阿戈美拉汀适合合并抑郁障碍的失眠患者，同时改善抑郁情绪与睡眠质量，增加深睡眠时间，无镇静残余效应，不会导致体重增加。3.食欲素受体拮抗剂：代表药物为苏沃雷生，目前已在国内上市，通过阻断食欲素通路抑制觉醒，促进入睡，延长总睡眠时间，提高睡眠效率，次日残余效应轻，依赖风险低，适合入睡困难合并睡眠维持障碍的慢性失眠患者，尤其适合老年慢性失眠患者。4.低剂量镇静抗抑郁药：此类药物无成瘾性，适合慢性失眠合并抑郁焦虑情绪的患者，以及存在催眠药物依赖风险的患者，常用药物包括：低剂量曲唑酮（25~100mg/晚），可改善入睡困难，减少早醒，无依赖，不良反应为少数患者可出现体位性低血压；低剂量米氮平（7.5~15mg/晚），适合合并食欲差、体重下降的失眠抑郁患者，部分患者可出现体重增加；低剂量多塞平（3~6mg/晚），可显著改善睡眠维持障碍，不良反应轻，适合老年失眠患者。5.苯二氮䓬类药物（BZDs）：常用药物包括艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氯硝西泮，此类药物同时具有催眠与抗焦虑作用，但半衰期长，次日残余效应明显，可增加老年人跌倒、骨折风险（跌倒风险升高2.1倍），长期使用可产生药物依赖，认知损害风险升高，因此不推荐作为慢性失眠的长期用药，仅短期用于合并严重焦虑的急性失眠患者。（二）药物治疗注意事项与特殊人群用药1.特殊人群用药：①老年人：优先选择CBT-I，药物治疗从小剂量起始，选择半衰期短、依赖风险低的药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺，禁止常规使用苯二氮䓬类药物，避免跌倒、认知损害等不良反应；②妊娠期与哺乳期女性：优先选择非药物治疗CBT-I，只有当失眠严重危害健康，获益远大于风险时，方可在医生指导下使用唑吡坦等相对安全的药物，禁止使用苯二氮䓬类药物；③合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者：避免使用苯二氮䓬类镇静催眠药物，以免抑制呼吸加重病情，如需用药可选择低剂量右佐匹克隆、雷美替胺；④合并躯体疾病的失眠患者：需注意药物相互作用，选择相互作用少的药物，避免加重原有疾病。2.停药原则：慢性失眠患者需缓慢停药，避免突然停药导致失眠反弹，一般采用逐渐减量法，每1~2周减少原药量的1/4，减量过程中如果失眠复发，需恢复原剂量稳定后再缓慢减量，避免症状反弹。六、常见失眠误区纠正1.误区一：必须每天睡够8小时，睡不够就是失眠：人体睡眠时间需求个体差异极大，部分短睡眠者每日仅需4~6小时睡眠即可维持正常日间功能，只要醒后日间精力充沛，无不适，就不属于失眠，不需要过度焦虑。2.误区二：睡前喝酒可以助眠：酒精虽然可以加快入睡，但是会严重破坏睡眠结构，减少深睡眠与快速眼动睡眠，增加夜间觉醒次数，导致早醒，整体睡眠质量极差，长期睡前喝酒还会加重肝脏负担，增加酒精依赖风险，绝对不能用来助眠。3.误区三：褪黑素是保健品，长期吃没有副作用：市售褪黑素产品多数剂量不规范，部分产品褪黑素剂量高达10mg，远超生理需要量，长期大剂量外源性褪黑素会抑制内源性褪黑素分泌，导致内分泌紊乱，影响生殖功能，仅推荐短期用于倒时差、生物钟调整，不推荐长期用于慢性失眠治疗。4.误区四：长期吃催眠药一定会成瘾：新型催眠药物如Z类药物、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂等，按需规范使用的成瘾风险不到1%，远低于传统苯二氮䓬类药物，规范用药安全有效，不需要因为害怕成瘾拒绝用药耽误治疗。5.误区五：睡不着就躺着，闭目养神也能休息：睡不着长期卧床会延长清醒在床上的时间