中国血脂管理指南（基层版2024）

中国血脂管理指南（基层版2024）一、血脂管理的基层定位与总体原则心血管疾病是我国居民首位致死病因，血脂异常是冠心病、脑梗死、外周动脉粥样硬化性疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心可干预危险因素。我国成人血脂异常患病率高达40.4%，其中基层人群血脂异常知晓率、治疗率、控制率仅分别为31.0%、19.5%、8.9%，基层是血脂管理的核心阵地，是提升我国整体血脂管理水平的关键环节。本指南针对基层医疗卫生机构诊疗特点，简化分层方案、优化路径、强化可操作性，为基层医师提供符合我国国情、可落地的血脂管理规范。本指南核心原则：①危险分层驱动降脂目标：根据ASCVD发病风险确定降脂目标，避免无分层的统一治疗；②优先选择低成本、证据充分的药物：优先保障基本药物可及性，兼顾疗效与安全性；③强化长期规范化管理：依托基层家庭医生签约服务体系，建立持续随访管理机制；④生活方式干预为基础：所有血脂异常人群均需长期坚持健康生活方式，贯穿治疗全程。二、血脂基础指标与适宜基层的检测方案临床需要重点关注的血脂指标包括4项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），其中LDL-C是降脂治疗首要靶点，基层血脂管理优先检测LDL-C。各指标分层标准如下：1.合适水平与异常分层：LDL-C：<2.6mmol/L为合适水平，2.6~3.3mmol/L为边缘升高，≥3.4mmol/L为升高，≥4.9mmol/L为重度升高；TC：<5.2mmol/L为合适水平，5.2~6.1mmol/L为边缘升高，≥6.2mmol/L为升高；TG：<1.7mmol/L为合适水平，1.7~2.2mmol/L为边缘升高，2.3~5.6mmol/L为升高，≥5.7mmol/L为重度升高；HDL-C：<1.0mmol/L为降低。2.基层适宜检测频率与方案：健康体检人群：20~40岁成年人每2~3年检测1次空腹血脂；40岁及以上人群每年检测1次空腹血脂；高危人群：ASCVD患者、ASCVD高危人群（10年发病风险≥10%）、有早发心血管病家族史、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟人群，每3~6个月检测1次血脂；降脂治疗人群：启动治疗或调整方案后4~8周复查血脂，达标后每3~6个月复查1次，长期稳定达标者可每6~12个月复查1次；基层无法直接检测LDL-C时，可采用非空腹血脂检测，或用公式推算：LDL-C（mmol/L）=TC-HDL-C-TG/2.2（仅适用于TG<4.5mmol/L的人群），结果可满足临床分层需求。三、适合基层简化的ASCVD危险分层本指南针对基层简化危险分层，分为极高危、高危、中危、低危4层，无需复杂计算，快速分层：1.极高危：符合以下条件之一直接判定为极高危：①已确诊ASCVD，包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化性疾病；②糖尿病合并高血压，或糖尿病合并至少一项其他危险因素（吸烟、BMI≥28kg/m²、低HDL-C、早发心血管病家族史、年龄男性≥45岁、女性≥55岁）；③慢性肾脏病（CKD）3/4期；④LDL-C≥4.9mmol/L；⑤家族性高胆固醇血症。极高危患者降脂目标：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；若患者1年内发生2次及以上ASCVD事件（包括急性心肌梗死、脑梗死、心血管死亡等），LDL-C目标定为<1.0mmol/L。2.高危：符合以下条件之一直接判定为高危：①LDL-C3.4~4.8mmol/L且合并高血压或3项及以上危险因素；②糖尿病无其他危险因素，LDL-C1.8~<3.4mmol/L；③CKD1/2期合并高血压；④10年ASCVD发病风险≥10%。高危患者降脂目标：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%。3.中危：高血压合并1~2项危险因素，或10年ASCVD发病风险5%~9%；中危患者降脂目标：LDL-C<2.6mmol/L。4.低危：无高血压且危险因素<3项，10年ASCVD发病风险<5%；低危患者降脂目标：LDL-C<3.4mmol/L。危险因素定义：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、BMI≥28kg/m²/腰围男≥90cm女≥85cm、高血压、HDL-C<1.0mmol/L、早发缺血性心血管病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发病）。四、生活方式干预：所有血脂异常人群的基础治疗生活方式干预可降低LDL-C8%~15%，降低TG20%~50%，基层医师需将生活方式干预处方纳入所有血脂异常患者管理内容，核心内容如下：1.饮食干预：控制总热量摄入，每日碳水化合物占总热量50%~65%，增加全谷物、杂豆类摄入，减少精制糖、甜饮料、糕点摄入；限制饱和脂肪与反式脂肪：饱和脂肪摄入量不超过总热量的10%，避免动物脂肪、棕榈油、椰子油过量摄入，禁用含反式脂肪的加工食品；每日胆固醇摄入<300mg，极高危/高危患者控制在<200mg，减少肥肉、动物内脏、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物摄入；增加不饱和脂肪酸摄入：每日烹调用油控制在20~25g，优先选择橄榄油、菜籽油、大豆油等；每周吃2~3次深海鱼（每次100~150g）补充n-3多不饱和脂肪酸；每日摄入蔬菜300~500g、水果200~350g、膳食纤维25~30g，促进胆固醇排泄。2.体重管理：超重/肥胖者（BMI≥24kg/m²）3~6个月体重降低5%~10%，可使LDL-C降低5%~8%，TG降低20%~30%，升高HDL-C；目标BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，通过控制总热量+规律运动实现逐步减重，避免快速减重。3.运动干预：每周坚持至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等，分为5次，每次30分钟；每周可增加2~3次肌肉力量训练，增加基础代谢率；ASCVD稳定期患者需根据运动耐量调整强度，避免剧烈运动。4.**戒烟限酒：完全戒烟，避免吸入二手烟，可使ASCVD风险降低15%以上，同时升高HDL-C水平；严格限制酒精摄入，TG升高者需完全戒酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，不推荐少量饮酒对心血管有益。五、降脂药物治疗的基层方案（一）他汀类药物：降脂治疗首选他汀类药物通过抑制胆固醇合成降低LDL-C，是目前ASCVD防治证据最充分、成本最低的首选药物，基层优先选择中低强度他汀，适合大多数患者：1.常用他汀剂量与强度分类：低强度他汀（降低LDL-C20%~30%）：辛伐他汀10mg、普伐他汀10~20mg、氟伐他汀20~40mg、阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg；中等强度他汀（降低LDL-C30%~50%）：辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40mg、氟伐他汀80mg、阿托伐他汀20~40mg、瑞舒伐他汀10~20mg、匹伐他汀2~4mg；高强度他汀（降低LDL-C≥50%）：阿托伐他汀80mg、瑞舒伐他汀20mg以上，国内不常规推荐高强度他汀，不良反应风险更高。2.临床应用方案：所有需要药物降脂的患者，首选中等强度他汀，基础血脂水平较低的低中危患者可选择低强度他汀；初始治疗给予常规中等剂量，不建议初始大剂量他汀治疗，符合中国人群他汀代谢特点，减少不良反应发生。3.不良反应监测与处理：他汀最常见不良反应为肝功能异常与肌损害：肝功能异常：表现为谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。用药前检测基线肝功能，用药后4~8周复查，若转氨酶升高<3倍上限，无需停药，可减量并1~2周复查，多数可恢复正常；若转氨酶升高≥3倍上限合并胆红素升高，需停药，保肝治疗，恢复后可更换其他种类他汀或换用非他汀药物，定期监测；肌损害：表现为肌肉酸痛、乏力，发生率约1%~5%，若肌酸激酶（CK）升高<4倍上限，无明显症状可继续观察，或减量；若CK升高≥4倍上限，或出现明显肌痛、肌无力，需立即停药，监测CK变化，多数停药后可恢复；新发糖尿病：发生率约增加0.3%~1%，获益远大于风险，无需停药，监测血糖，必要时调整降糖方案即可；总体而言，他汀安全性良好，不耐受他汀的人群仅占约5%~10%，多为轻度不耐受，可通过减量、隔日服用、更换亲水性他汀解决，无需完全停药。（二）依折麦布：联合治疗首选依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C，单药可降低LDL-C15%~20%，联合他汀可额外降低LDL-C20%~25%，安全性良好，不良反应与安慰剂相当，无药物相互作用，适合基层应用。适用人群：①中等强度他汀治疗后LDL-C未达标患者，加用依折麦布10mg每日1次；②他汀不耐受患者，可单用依折麦布；③极高危患者baselineLDL-C≥2.6mmol/L，可起始他汀联合依折麦布治疗，快速达标。（三）PCSK9抑制剂：达标困难者的二线选择PCSK9抑制剂是新型降脂药物，可降低LDL-C50%~70%，联合他汀+依折麦布可进一步降幅。目前已有国产PCSK9抑制剂纳入医保，价格大幅降低，可及性提升，基层适用人群：①极高危患者，他汀+依折麦布联合治疗后LDL-C仍未达标；②超高危患者（1年内2次ASCVD事件），基线LDL-C较高，可直接联合用药；③他汀严重不耐受患者。给药方案为每2~4周皮下注射1次，不良反应轻微，主要为注射部位反应，无需频繁监测肝功能肌酸激酶。（四）高TG血症的治疗TG升高（≥1.7mmol/L）与ASCVD风险升高相关，重度高TG（TG≥5.7mmol/L）可诱发急性胰腺炎，需优先干预：1.生活方式干预是基础：所有TG升高患者先控制体重、戒酒、减少精制碳水摄入；2.轻度升高（1.7~2.2mmol/L）：优先生活方式干预，合并ASCVD高危以上风险者，以控制LDL-C达标为主，LDL-C达标后若TG仍≥1.7mmol/L，可加用n-3脂肪酸制剂；3.中度升高（2.3~5.6mmol/L）：在生活方式干预基础上，若合并ASCVD高危，可在他汀基础上加用n-3脂肪酸；若TG未降至<1.7mmol/L，可加用贝特类药物；4.重度升高（≥5.7mmol/L）：立即启动降低TG药物治疗，首选贝特类（非诺贝特200mg每日1次）或高纯度n-3脂肪酸（每日2~4g），尽快将TG降至<5.7mmol/L，预防急性胰腺炎，待TG降低后再评估ASCVD风险，调整管理方案。（五）特殊人群用药1.糖尿病患者：所有糖尿病患者属于高危或极高危，LDL-C目标分别为<1.8mmol/L（高危）、<1.4mmol/L（极高危），首选中等强度他汀，不达标加用依折麦布；TG升高参照上述方案干预。2.慢性肾脏病患者：CKD患者ASCVD风险显著升高，LDL-C目标：CKD1~3期为<1.8mmol/L，CKD4~5期为<1.4mmol/L，优先选择阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等经肾脏排泄少的他汀，根据eGFR调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²不建议使用大剂量他汀，可联合依折麦布，安全性良好。3.老年人（≥65岁）：起始采用低中等强度他汀，从小剂量开始，逐步调整，优先达标，避免大剂量他汀，监测不良反应，若耐受性良好，无需调整剂量，ASCVD高危/极高危老年人降脂获益明确，不应因年龄拒绝降脂治疗。4.家族性高胆固醇血症（FH）：临床诊断FH标准：成人LDL-C≥4.9mmol/L，二级亲属中有早发ASCVD病史，即可疑诊，尽早启动他汀+依折麦布联合治疗，尽早加用PCSK9抑制剂，基层发现可疑FH后需向上级医院转诊确诊，长期随访管理可在基层开展。六、基层血脂异常双向转诊指征基层医疗卫生机构需明确上下转诊指征，建立连续诊疗体系：（一）向上转诊指征1.疑诊家族性高胆固醇血症、纯合子型高胆固醇血症，需进一步确诊治疗；2.血脂严重异常：LDL-C≥4.9mmol/L，TG≥5.7mmol/L经基层干预1个月仍不下降；3.降脂药物治疗出现严重不良反应：严重肝损伤、横纹肌溶解等；4.合并复杂基础疾病：难治性高血压、近期不稳定心绞痛、心功能不全、终末期肾病等，需要进一步评估调整方案；5.经规范联合降脂治疗3个月LDL-C仍未达标，需要上级医院调整方案。（二）向下转诊指征1.血脂异常诊断明确，治疗方案确定，病情稳定；2.ASCVD二级预防血脂稳定达标，维持治疗；3.不良反应控制后，恢复长期维持治疗，可转回基层随访管理。七、基层长期规范化随访管理基层依托家庭医生签约、基本公共卫生服务项目开展血脂长期管理，具体管理内容：1.建档管理：对所有确诊血脂异常的患者建立健康档案，记录基线血脂水平、危险分层、治疗方案、不良反应、随访结果，纳入慢性病管理体系；2.随访频率：达标且稳定的低中危患者每6个月随访1次，高危/极高危患者每3个月随访1次，每次随访检测血脂，评估治疗依从性、不良反应，调整生活方式；调整治疗方案后4~8周随访，评估达标情况；3.依从性管理：基层医师需要重点宣教长期降脂治疗的获益，告知患者血脂异常需要长期治疗，停药后血脂会再次升高，ASCVD二级预防患者需要终身服药，纠正“血脂正常就可以停药”的误区，优先选择每日1次给药的长效药物，减少漏服；对于漏服患者，指导当日发现漏服可补服，次日无需加倍服用；4.健康宣教：开展群体健康教育，每月至少开展1次血脂相关健康讲座，告知居民血脂异常的危害、筛查的必要性、生活方式干预的核心要点，提升人群知晓率与治疗依从性；5.质量控制：基层医疗卫生机构每季度对血脂管理情况进行质控，评估人群知晓率、治疗率、控制率，针对不达标人群分析原因，调整管理方案，逐