《美国创伤外科协会胰腺器官损伤分级量表：2024年修订版》解读

《美国创伤外科协会胰腺器官损伤分级量表：2024年修订版》解读【摘要】美国创伤外科协会器官损伤分级委员会(AmericanAssociationforthesurgeryofTraumaorganInjuryscalingcommittee,AAsToIs-c)于2024年对胰腺器官损伤分级量表进行了修订。该修订基于系统文献综述和专家共识,在1990版胰腺器官损伤分级量表基础上进行更新,重点包括背景阐述与分级标准调整。相较于1990版,2024版将分级评定的核心指标转向胰管完整性的评估,并增设亚级评分标准,以更精准地反映胰腺损伤严重程度的梯度变化,有助于指导临床治疗决策和促进胰腺创伤相关研究。本文对该修订版量表进行解读。【关键词】胰腺损伤;分级;量表;解读胰腺损伤在腹部创伤中占比3%~12%,是处理难度较高的复杂器官损伤之一,占所有创伤的0.2%~2%,死亡率9%~34%,其损伤严重程度分级对于指导临床治疗和评估预后至关重要[1]。美国创伤外科协会(AmericanAssociationforthesurgeryofTrauma,AAsT)于1990年发布了《器官损伤程度分级第二部分:胰腺、十二指肠、小肠、结肠和直肠》,其中胰腺器官损伤分级量表(organInjuryScale,OIS)(以下简称胰腺OIS-1990版)自发布以来即成为临床实践和研究的核心工具[1-2]。随着影像学技术、手术策略及患者管理理念的不断进步,原有分级系统在某些方面已显不足,尤其在损伤部位与胰管完整性之间的权重分配上存在偏差。2024年,美国创伤外科协会器官损伤分级委员会(Ameri-canAssociationfortheSurgeryofTraumaOrganInjuryScalingCommittee,AASTOIS-C)对胰腺OIS-1990版进行了修订,发布了《美国创伤外科协会胰腺器官损伤分级量表:2024年修订版》(简称胰腺OIS-2024版),旨在提高分级系统与治疗策略及预后评估的一致性[3]。本文对该修订版量表进行解读。一、AAST胰腺OIS-2024版修订背景AAST胰腺OIS-2024版的制定源于胰腺OIS-1990版在临床实践中的局限性。作为胰腺损伤分级量表的最初版本(图1),胰腺OIS-1990版主要依据术中所见进行分级,侧重于评估损伤部位及深度,而对胰管完整性的评估相对不足,这在一定程度上受限于当时的放射学技术水平。随着影像学技术的进步,尤其是CT和磁共振胰胆管成像(mag-neticresonancecholangiopancreatography,MRCP)的广泛应用,胰管损伤评估更加精准,为分级系统细化提供了技术基础。胰腺OIS-1990版发布后,影像学检查和病理结果被纳入器官损伤量表,自2018年以来所有OIS的修订都包括术中所见、影像学检查和病理结果[4-5]。在临床实际诊疗中,胰腺OIS-1990版的局限性逐渐显现,使得修订成为必然,该版原作者曾提及修订一事[6-8]。其缺陷主要体现在:①胰管评估缺失:未明确主胰管完整性对分级的影响,导致Ⅳ级与Ⅲ级损伤的手术率、并发症发生率差您无统计学意义[9];②解剖位置权重过度:胰头部表浅撕裂伤(无胰管损伤)被归为Ⅳ级,与临床结局严重程度不符;③损伤机制界定模糊:钝性与穿透性损伤的分级标准未区分,影响数据可比性[6]。基于上述问题,为提高分级系统与临床治疗及预后的适配性,AAST提出了2024年修订版。二、AAST胰腺OIS-2024版主要内容(一)修订要点AAST胰腺OIS-2024版分级系统主要变更点包括:①胰管完整性成为分级标准的核心,将胰头部撕裂伤(无导管损伤)从Ⅳ级调整为II级;②在原有分级标准基础上增加亚分级标准(以大写字母定义亚型:N、A、B、C、D)。(二)AAST胰腺损伤亚分级标准AAST胰腺OIS-2024版新增“未明确胰管损伤”的子编码(N),定义为胰腺实质贯穿≥50%但缺乏经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、MRCP、手术或病理学检查确认的损伤[3]。因此仅通过CT检查发现的全层损伤应归类为Ⅲ-N级或Ⅳ-N级。对于已通过ERCP、MRCP、手术或病理学检查明确胰管状态的胰腺损伤,需附加亚分级标准。亚型A用于部分胰管损伤;亚型B用于完全胰管损伤。部分胰管损伤定义为:影像学检查或肉眼观察可见近端与远端导管对位良好,且导管壁未完全横断。完全胰管损伤则表现为胰管完全横断和(或)不连续。胰管支架置入术可能有助于保守治疗,这可能与其促进胰管对位有关[3,10-12]。Ⅴ级损伤常伴有周围脏器创伤(如十二指肠),胰腺OIs-2024版对其增加额外亚分级C、D,以评估病情的严重程度。(三)AAsT胰腺OIs-2024版I~Ⅴ级定义1.I级损伤:为发生于胰腺任何部位的水肿或挫伤。在胰腺OIs-1990版中,I、II级损伤均包含血肿及撕裂伤(挫伤作为血肿的成因包含在内),对于毁损程度的界定较为模糊,难以从定义上加以区分。胰腺OIs-2024版对损伤类型进行细分,将挫伤单独列出,与水肿一同归为I级损伤。由于血肿与裂伤常同时出现,从损伤机制角度也无需区分,因此同归为II级损伤。I级损伤亚型A定义为水肿,影像学上表现为胰腺小叶间或胰腺周围的液性暗区;亚型B表现为挫伤,呈现为低强化区域,可能伴有体积增大。2.II级损伤:定义为发生于胰腺任何部位的深度<50%的裂伤或血肿,不伴胰管损伤。胰腺OIs-1990版将损伤部位置于分级标准首位,无论损伤深度及导管完整性如何,胰头部任何类型损伤均归类为Ⅳ级。胰腺OIs-2024版以胰管完整性为分级核心,并对胰体损伤深度有明确界定。这意味着未累及胰管的胰头或钩突损伤(即胰头部表浅裂伤或血肿)从Ⅳ级降为低级别的II级损伤。CT检查显示疑似高级别损伤(Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级)但ERCP在完全显示主胰管(mainPancreaticduct,MPD)后未发现导管损伤者,应降为II级损伤。II-A级损伤定义为位于门静脉或肠系膜上静脉上方或左侧的损伤,II-B级损伤则指门静脉或肠系膜上静脉右侧的损伤(假设内脏位置正常)。3.Ⅲ级损伤:定义为位于门静脉或肠系膜上静脉前方或左侧(胰腺颈/体/尾部)、深度≥50%的裂伤或血肿,伴可能或明确的MPD损伤。胰腺OIs-2024版沿用OIs-1990版对Ⅲ级损伤的定义,但对损伤部位及深度的描述更加确切。根据胰腺OIs-2024版分级标准,在缺乏ERCP、MRCP等导管成像检查的情况下,若CT显示损伤范围超过胰腺前后径或头尾径的50%,暂归类为Ⅲ-N级(未进一步探查),涵盖主胰管横断、部分胰管损伤及胰管完好的深部实质损伤。仅接受CT扫描的患儿常被误判[13]。因此需要更精准的损伤评估。Ⅲ-A级表示MPD部分损伤但未完全横断(图2)。Ⅲ-B级指MPD完全横断或分离(图3)。值得注意的是,AAsT指出,任何能够明确界定胰管完整性的检查方怯(如手术直视、术中超声、术中胰管造影、病理学检查或高质量的确定性MRCP)均应被用于进一步细化亚分级为A型或B型,从而尽可能避免使用N型分类。4.Ⅳ级损伤:特指胰头部或钩突部的深部实质裂伤或胰管损伤。如前所述,深度<50%且无导管损伤的裂伤应重新归类为II级。与胰腺OIs-1990版将“近端横断或累及壶腹的实质损伤”简单定义为Ⅳ级不同,胰腺OIs-2024版将胰管损伤纳入Ⅳ级损伤的分级标准。胰腺Ⅳ级损伤与Ⅲ级损伤的区别仅在于损伤部位,二者亚分级标准相同:A型为部分导管损伤,B型为完全导管损伤,N型为仅行CT扫描而未行进一步诊断检查(图4)。5.Ⅴ级损伤:Ⅴ级损伤以胰头毁损或失活为特征,常由穿透伤或爆炸伤导致。作为胰腺损伤的最高级别,其发病率、死亡率最高[14]。Ⅴ级损伤可理解为胰腺碎裂,合并十二指肠和(或)血管损伤的可能性更高[15]。新的亚分级标准从多方面描述了该类损伤,将其划分为A至D级:Ⅴ-A级为胰头实质破坏,但胰头部MPD仍保持完整;Ⅴ-B级伴有MPD损伤;Ⅴ-C级同时伴有胰内胆总管的损伤;Ⅴ-D级伴有导管自十二指肠撕脱或括约肌断裂。三、AST胰腺OIS-2024版修订的意义AAST胰腺OIS-2024版通过引入亚分级体系,将患儿分为仅凭CT诊断的N型与接受ERCP丶MRCP等胰管检查的A丶B等型,可显著提升损伤评估的精准性,很大程度上避免胰腺OIS-1990版仅依赖CT所致的误判,实现分级精细化、个体化。临床实践中,精准分级可为复杂胰腺损伤诊疗提供明确指导,有助于制定针对性方案,降低过度医疗或治疗不足风险。同时,OIS-2024版分级为临床研究提供了统一标准,增强了不同中心丶不同时期损伤结果的可比性,助力相关研究开展。尽管其可能影响既往数据的连续性,但从长期来看将提升创伤数据库的数据一致性与科学性[3]。四、AAST胰腺OIS-2024版的局限性AAST胰腺OIS-2024版仍存在多方面的局限性。超声检查是胰腺损伤最常用的初诊方法,但其对胰腺的探查常因受肠气干扰而效果欠佳。CT诊断MPD损伤的灵敏度(79%)和特您度(62%)亦不理想[15]。必要时需行ERCP或MRCP进一步确诊。AAST胰腺OIS-2024版基于影像学检查,而ERCP丶MRCP在基层医院普及率不足,导致亚分级难以实施,可能造成Ⅲ-N丶Ⅳ-N级病例的过度诊断。此外,虽然ERCP丶MRCP可提升评估精度,但MRCP对导管损伤的灵敏度仅约37%[16],且耗时长丶需患儿配合丶扫描范围受限;ERCP则存在血流动力学不稳定者难以耐受丶有发生胆道感染和胰腺炎的风险等不足。术中胰管造影和超声检查虽准确性高,但仅适用于少数严重损伤的手术病例,难以广泛应用。另一方面,由于美国国家创伤数据库(NationalTraumaDataBank,NTDB)编码体系与分级标准衔接不足,AAST胰腺OIS-2024版在数据收集方面存在一定局限性。NTDB仅采集简明损伤评分(AbbreⅤi-atedInjuryScale,AIS)而非直接记录AASTOIS,而AIS与OIS虽同属解剖学评分,却是两套独立体系,不可互换,转换数据难以真实反映损伤严重程度,削弱了数据库在临床研究与质量评价中的价值。此外,AIS中OIS定位码在创伤登记中常被遗漏,且NTDB所用AIS版本更新滞后,导致最新OIS分级难以大规模应用;根本解决方法为在登记系统中直接记录OIS或调整国际疾病分类(InternationalClas-sificationofDiseases,ICD)编码,但改革还需较长时间。对于Ⅴ级损伤而言,目前尚不明确这些亚分级是否与治疗方案或临床结局相关,但按此亚分级收集更精细的临床数据将有利于该类损伤的研究。五丶结论总之,AAST胰腺OIS-2024版更加注重胰管完整性在分级中的权重,这与当前影像学技术的发展趋势和临床实践需求高度契合。通过对各级别的细化和亚分类,新版系统能够更精确地反映损伤严重程度,为临床医师提供更明确的诊疗指导。尽管存在技术依赖和数据库兼容等挑战,但其“个体化分级+多模态验证”理念为胰腺创伤的规范化诊疗奠定了新基础。AAsT胰腺OIs-2024版的修订标志着胰腺损伤分级系统的重大进步,为临床实践和科研工作提供了更可靠的工具。参考文献[1]DaveS，ToyFK，LondonS．Pancreatictrauma[M/OL]//StatPearls[Internet].TreasureIsland：StatPearlsPublishing，2023：NBK459365[2025-09-14]./books/NBK459365/.[2]MooreEE，CogbillTH，MalangoniMA，etal.Organinjuryscaling，II：pancreas，duodenum，smallbowel，colon，andrectum[J].JTrauma，1990，30(11)：1427-1429.[3]NotricaDM，TominagaG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