医院消毒隔离制度-1

医院消毒隔离制度1.全院各临床、医技、行政后勤科室及全体在岗人员必须严格执行消毒隔离各项操作规范，落实医院感染预防与控制主体责任，有效防范医院内交叉感染及聚集性感染事件发生。各科室需建立消毒隔离工作专班，由科室主任、护士长共同担任第一责任人，指定1至2名具备院感防控基础知识的专（兼）职人员负责本科室消毒隔离措施的日常督查、物资申领、人员培训及问题整改工作，每月至少组织1次本科室消毒隔离工作全覆盖自查，形成问题清单并逐项落实闭环整改，自查及整改记录留存期限不得少于3年。医院感染管理科负责全院消毒隔离工作的统筹管理、业务指导、监督检查及效果评价，定期组织全院工作人员开展消毒隔离知识技能培训与考核，新入职人员必须完成院感防控岗前培训且考核合格后方可上岗，在职人员每年接受消毒隔离相关培训不少于4学时，考核合格率需达到100%。2.通用消毒隔离要求需覆盖所有诊疗区域及办公后勤区域，具体执行标准如下：•环境与物体表面消毒遵循“清洁为主、消毒为辅、遇污染随时消毒”的原则，所有区域每日开展不少于2次湿式清洁，受到患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染时，立即采用2000mg/L含氯消毒剂或同等消毒效果的消毒剂进行覆盖消毒，作用时间不少于30分钟，消毒范围需覆盖污染区域及周边至少1米范围。不同风险等级区域的消毒频次与消毒剂浓度需符合对应要求：低度风险区域包括行政办公室、会议室、库房、普通病房公共活动区等，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭地面及高频接触物体表面，每日不少于1次；中度风险区域包括普通门诊诊室、治疗室、护士站、普通病房床单元等，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日不少于2次；高度风险区域包括手术室、重症医学科、新生儿科、感染性疾病科、发热门诊、血液透析室等，采用2000mg/L含氯消毒剂或同等效力消毒剂擦拭消毒，每日不少于3次，门把手、床栏、呼叫按钮、治疗车扶手、电梯按键等高频接触表面需每4小时消毒1次。•空气消毒需根据区域通风条件与风险等级选择适宜方式，普通门诊、病房、行政办公区域每日自然通风不少于3次，每次不少于30分钟，通风条件不良的区域需配备循环风空气消毒机，每日消毒不少于2次，每次不少于1小时；手术室、重症医学科、新生儿病房等洁净区域需维持空气洁净度达标，万级洁净区空气菌落总数不得超过200cfu/m³，百级洁净区不得超过5cfu/m³，每日开展空气消毒效果常规监测，每月开展空气生物学监测，监测结果需符合《医院消毒卫生标准》要求。使用紫外线灯进行空气消毒时，需确保紫外线灯辐照强度不低于70μW/cm²，每半年开展1次辐照强度监测，消毒时间不少于30分钟，消毒时关闭门窗，保持环境清洁干燥，避免灰尘、水雾影响消毒效果，消毒后开窗通风不少于15分钟。•手卫生管理需严格落实“两前三后”要求，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境及物品后、接触患者血液体液分泌物后必须执行手卫生。洗手采用七步洗手法，揉搓时间不少于15秒，速干手消毒剂揉搓时间需参照产品说明书执行，确保双手所有皮肤均被覆盖。各科室手卫生设施配备率需达到100%，诊疗区域、护士站、病房入口、电梯口等位置均需配备速干手消毒剂，全院医务人员手卫生依从性每月监测不得低于95%，手卫生正确率需达到100%。•医疗废物管理需严格执行分类收集、规范转运、集中处置要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物需分别放置于对应标识的专用收集容器内，医疗废物盛装不得超过容器容量的3/4，封口采用鹅颈结式双层封扎，粘贴标识标注废物类别、产生科室、产生时间。医疗废物交接需做好重量、数量、交接时间、交接人员的双签字记录，院内转运路线需避开患者密集区域，暂存点贮存时间不得超过48小时，暂存点每日采用2000mg/L含氯消毒剂对地面、墙面及容器内壁进行消毒，每日不少于2次，定期开展病媒生物防治，防止蚊蝇、蟑螂滋生。3.重点科室及高风险区域需在通用要求基础上落实针对性消毒隔离措施，具体执行标准如下：•发热门诊与感染性疾病科需严格落实“三区两通道”设置要求，清洁区、潜在污染区、污染区划分清晰，设置物理隔断及缓冲间，各区之间无交叉，医务人员通道、患者通道完全独立，标识醒目。发热门诊实行24小时值守，所有进入发热门诊的患者需全程规范佩戴N95医用防护口罩，接诊医务人员采取二级防护，即穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性隔离衣、一次性乳胶手套、鞋套，每次接触患者后立即更换手套并执行手卫生，离开污染区时按规范流程脱卸防护用品。发热门诊诊室实行“一患一诊室”，患者离开后立即对诊室环境、物体表面进行终末消毒，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，空气采用空气消毒机消毒1小时后方可接诊下一位患者。感染性疾病科病房需按疾病传播途径分区安置患者，确诊患者与疑似患者不得同住一室，病房门口张贴对应隔离标识，配备手卫生设施及一次性隔离用品，患者的排泄物、分泌物需采用专门容器收集，加入含氯消毒剂至有效浓度20000mg/L，搅拌均匀后作用2小时再排入污水处理系统，患者使用的餐具、便器专人专用，每日采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，患者出院或死亡后需对病房进行彻底终末消毒，必要时开展消毒效果评价。•手术室需严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区标识清晰，人流物流分开，洁污路线无交叉。手术患者需提前完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病筛查，疑似或确诊经空气、接触传播的感染性疾病患者需安排在负压手术间进行手术，医务人员采取三级防护，手术结束后对手术间进行彻底终末消毒，空气消毒持续2小时以上，物体表面采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，手术器械采用双层包装后标注感染性标识，送消毒供应中心先行消毒再清洗灭菌。手术室每日首台手术前30分钟开启空气消毒系统，连台手术之间需进行空气消毒，时间不少于30分钟，高频接触表面需重新擦拭消毒。无菌物品存放区需保持温度20-25℃、相对湿度30%-60%，无菌物品按灭菌日期先后顺序摆放，棉布包装无菌物品有效期为7天，纸塑包装为6个月，一次性无菌物品需拆除外包装后方可进入限制区。手术室每月开展空气培养、物体表面培养、医务人员手培养、无菌物品灭菌效果监测，高压蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，植入物灭菌每批次进行生物监测，监测合格后方可使用。•消毒供应中心需严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间设置实际屏障，人流物流由污到洁，不得逆流，工作人员进入不同区域需穿戴相应防护用品。去污区工作人员需穿戴防水围裙、橡胶手套、护目镜、医用外科口罩、工作帽，回收的污染器械需先进行分类、浸泡消毒、机械清洗、漂洗、终末漂洗、湿热消毒、干燥，湿热消毒温度需达到90℃以上，时间不少于5分钟，或采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。检查包装及灭菌区工作人员需穿戴圆帽、医用外科口罩、清洁工作服，清洗后的器械需逐一检查清洗质量，确认无污渍、无锈迹、功能完好后方可包装，包装时放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、核对者。灭菌方式根据物品材质选择，耐高温耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，不耐高温物品选择环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌，每批次灭菌需进行工艺监测、化学监测，生物监测每周至少1次，环氧乙烷灭菌每批次进行生物监测，灭菌合格的物品方可进入无菌物品存放区。无菌物品存放架需距离地面≥20cm，距离墙面≥5cm，距离天花板≥50cm，防止受潮污染。•内镜诊疗中心需严格划分清洁区、检查诊疗区、洗涤消毒区，不同部位内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒设备分开使用，不得交叉。内镜及附件遵循“一用一清洗一消毒/灭菌”原则，诊疗结束后立即将内镜送至洗涤消毒区，按侧漏、初洗、酶洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥的流程处理，软式内镜采用高水平消毒，进入无菌组织的硬式内镜如腹腔镜、关节镜等需达到灭菌水平。内镜清洗消毒槽每日使用前后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，浸泡用消毒剂每日监测浓度，低于要求浓度时立即更换，每月对消毒后的内镜进行生物学监测，菌落总数不得超过20cfu/件，不得检出致病微生物。一次性使用的内镜附件如活检钳、圈套器、注射针等使用后按感染性医疗废物处置，严禁重复使用。•口腔科诊疗区域需保持通风良好，每日开展空气消毒不少于2次，每次1小时，诊椅、操作台、灯柄、头托、手机管线等高频接触表面每位患者诊疗结束后立即采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。接触患者的诊疗器械做到“一人一用一消毒/灭菌”，进入患者口腔的所有器械如牙钻、拔牙钳、充填器械、根管治疗器械等必须达到灭菌水平。医务人员诊疗时穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩、乳胶手套，每诊疗一位患者更换一次手套，严格执行手卫生。牙科综合治疗台水路系统每日诊疗结束后采用500mg/L含氯消毒剂冲洗，作用30分钟后用无菌水冲洗干净，每周对水路系统进行彻底消毒，每月监测水路菌落总数，不得超过100cfu/mL。•检验科需严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区标识清晰，不得交叉，工作人员进入不同区域需穿戴相应防护用品，处理样本时穿戴手套、医用外科口罩、护目镜，必要时穿隔离衣。检验样本按感染性物质管理，存放于专用样本柜内，疑似高致病性病原微生物样本需在生物安全柜内操作，操作过程中防止样本喷溅。实验台、地面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，遇到样本污染时立即采用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后再清理，实验结束后对生物安全柜、实验仪器表面进行消毒。检验后的样本及实验废弃物按感染性医疗废物处置，装入双层医疗废物袋，鹅颈结封口，标注感染性废物标识，经高压灭菌后再交由医疗废物处置单位处理，检验科产生的污水需排入专用污水处理系统，消毒达标后方可排入市政管网。•血液透析室需严格划分清洁区、半清洁区、污染区，洁污路线分开，患者透析区按传染病筛查结果分区，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病患者安排在隔离透析区透析，使用专用透析机，不得与普通患者混用。透析机每位患者透析结束后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭机器表面，透析水路按产品说明书要求消毒，每日透析结束后对整个水路进行冲洗消毒，每月监测透析用水及透析液的细菌内毒素，细菌总数不得超过100cfu/mL，内毒素不得超过0.25EU/mL。透析患者使用的床单、被套、枕套一人一换，长期透析患者每半年进行一次传染病筛查，新入院或新转入的透析患者需先进行传染病筛查，结果回报前安排在隔离透析区透析。透析器、透析管路等一次性物品严禁重复使用，复用透析器需严格遵循国家相关规定，仅限同一患者复用，复用次数不得超过规定次数，复用前需进行消毒效果检测，合格后方可使用。•重症医学科需严格限制人员出入，非工作人员不得随意进入，进入人员需穿戴工作服、帽子、口罩，更换拖鞋或穿鞋套，患有感染性疾病的人员不得进入重症医学科。病房每日通风不少于3次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒不少于4次，每次1小时，物体表面、地面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，高频接触表面每2小时消毒一次，床单位每日清洁消毒，患者转出或死亡后进行终末消毒，床褥、被褥采用床单位消毒器消毒。各种侵入性操作如气管插管、中心静脉置管、导尿等需严格执行无菌操作，留置导管期间每日评估拔管指征，尽早拔管，减少导管相关感染发生，医务人员手卫生依从性需达到100%，每接触一位患者必须更换手套并执行手卫生。多重耐药菌感染患者需采取接触隔离措施，安置在单人隔离房间，或同种病原菌感染患者安置在同一房间，床头及病房门口张贴接触隔离标识，医务人员进入病房需穿戴隔离衣、手套，接触患者前后执行手卫生，患者使用的医疗器械如血压计、听诊器、体温表等需专人专用，每日消毒，患者转出后进行终末消毒。•新生儿科需严格限制人员出入，非本科室工作人员不得进入，进入人员需穿戴工作服、帽子、口罩，更换拖鞋，洗手后方可进入，患有感染性疾病的人员严禁进入新生儿科。病房每日空气消毒不少于4次，每次1小时，物体表面、地面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，暖箱、蓝光箱每日用温水擦拭，每周彻底消毒一次，更换暖箱内的床单、被套，患儿出院后对暖箱进行终末消毒，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气消毒后备用。新生儿使用的奶瓶、奶嘴需一人一用一消毒，清洗后采用高压蒸汽灭菌，母乳储存需符合要求，每位患儿的母乳单独存放，标注姓名、床号、采集时间，储存时间不得超过规定期限，喂养器具每次使用后立即清洗消毒。患有感染性疾病的新生儿需安置在隔离病房，采取相应的隔离措施，医务人员进入隔离病房需穿戴相应防护用品，患儿使用的物品专人专用，消毒后单独存放，防止交叉感染。4.隔离管理需遵循“标准预防+基于传播途径的额外预防”原则，所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触上述物质时必须采取防护措施，根据疾病传播途径落实对应隔离措施。•接触隔离适用于经接触传播的疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤软组织感染、诺如病毒感染等，隔离房间张贴接触隔离标识，患者尽量安置在单人房间，或同种病原体感染患者安置在同一房间，减少不必要的转运，如需转运时需采取有效措施减少对其他患者及环境的污染。医务人员接触患者时穿戴隔离衣、手套，离开病房前脱下隔离衣、手套，严格执行手卫生，患者使用的医疗器械、物品专人专用，或使用后彻底消毒，病房环境每日消毒不少于2次。多重耐药菌感染患者除落实接触隔离措施外，还需每日评估抗菌药物使用情况，及时调整治疗方案，感染者或定植者连续2次标本检测阴性（间隔24小时以上）方可解除隔离。•飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病如流行性感冒、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、新型冠状病毒感染等，隔离房间张贴飞沫隔离标识，患者安置在单人房间，或同种病原体感染患者安置在同一房间，患者病情允许时佩戴医用外科口罩，尽量减少外出，与患者近距离接触（1米以内）时，医务人员需佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，穿戴帽子、手套，病房每日通风不少于3次，每次30分钟，空气消毒每日不少于2次，物体表面每日消毒不少于2次。•空气隔离适用于经空气传播的疾病如肺结核、麻疹、水痘、肺鼠疫等，患者需安置在负压病房，病房门口张贴空气隔离标识，负压病房需维持负压值在-5Pa至-10Pa之间，每日监测负压值并记录，确保符合要求。医务人员进入病房需采取三级防护，穿戴医用防护口罩、工作帽、护目镜或全面型防护面屏、一次性防护服、双层手套、鞋套、靴套，离开病房前按顺序脱卸防护用品，严格执行手卫生。患者病情允许时需佩戴医用外科口罩，不得随意离开病房，如需转运时需采取有效防护措施，避免传染他人，病房空气每日消毒不少于4次，每次1小时，物体表面每日消毒不少于3次，患者出院或死亡后需进行彻底终末消毒，消毒效果评价合格后方可重新使用。•陪护及探视管理需严格落实医院相关规定，普通病房陪护人员需持有效身份证明及规定期限内的传染病筛查阴性证明办理陪护证，每位患者陪护人员不得超过1人，探视人员需提前预约，持有效证件及对应筛查证明进入病房，单次探视时间不得超过30分钟。患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的人员不得陪护或探视，陪护及探视人员需遵守医院消毒隔离规定，全程佩戴口罩，执行手卫生，不得随意串病房，不得触碰医疗废物及污染物品，不得随意进入诊疗区域。5.消毒药械与消毒产品实行统一采购、规范储存、合理使用的管理要求，确保消毒效果安全有效。•消毒产品的采购由药剂科或设备科统一负责，所采购的消毒产品需具备有效的生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件，产品质量符合国家相关标准，采购时索取相关资质证明文件并存档，不得采购无资质、不合格的消毒产品。•消毒产品的储存需符合产品说明书要求，存放于阴凉、干燥、通风处，避免阳光直射，易燃易爆的消毒产品如75%酒精、环氧乙烷等需单独存放于防爆柜内，远离火源、热源，配备消防器材，消毒产品分类存放，标识清晰，不得与食品、药品、易燃易爆物品混放，过期、失效、变质的消毒产品需及时清理，登记造册后按规定处置，不得继续使用。•消毒产品的使用需严格遵循产品说明书规定的浓度、作用时间、使用方法进行配制和使用，不得随意更改浓度和作用时间，含氯消毒剂需现配现用，使用时间不得超过24小时，消毒剂浓度每日采用试纸或化学滴定法监测，低于有效浓度时立即更换。醇类消毒剂应密封保存，避免挥发，使用时远离火源，不得在诊疗区域大量存放。•消毒器械的使用需严格遵守操作规程，使用前检查器械功能是否正常，使用后及时清洁消毒，定期维护保养，建立消毒器械使用、维护、保养记录，留存期限不少于3年。紫外线消毒灯每半年监测一次辐照强度，低于70μW/cm²时及时更换，记录更换时间及灯管使用时长。压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温等离子灭菌器等大型消毒设备需定期校准，操作人员需持证上岗。6.医务人员职业防护实行分级防护原则，根据暴露风险等级采取对应防护措施，保障医务人员职业安全。•一级防护适用于普通门诊、普通病房、行政后勤等一般区域的工作人员，防护要求为穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，接触患者前后执行手卫生，接触患者血液体液时加戴乳胶手套。二级防护适用于发热门诊、感染性疾病科、检验科、内镜中心等接触感染性疾病患者或感染性物质的工作人员，防护要求为穿戴工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性隔离衣、乳胶手套、鞋套，离开污染区时按规范脱卸防护用品，严格执行手卫生。三级防护适用于进行气管插管、气管切开、吸痰、采集呼吸道样本、手术等高风险操作的工作人员，防护要求为穿戴工作帽、医用防护口罩、全面型防护面屏、一次性防护服、双层乳胶手套、鞋套、靴套，必要时佩戴动力送风过滤式呼吸器。•医务人员发