2026版手术患者交接记录书写规范

2026版手术患者交接记录书写规范依据2026版手术患者交接记录书写规范，手术患者交接记录是指手术患者在术前转运、术中管理、术后转归过程中，涉及手术室与病房、麻醉恢复室（PACU）、重症监护病房（ICU）等科室之间交接时形成的专项记录文件。该记录必须客观、真实、准确、完整、及时，反映患者全流程安全交接的关键要素，杜绝因交接不清引发的医疗不良事件。书写时需使用蓝黑墨水或黑色签字笔，不得涂改，确需修改时应在错误处划双横线并签名及注明修改时间，保持原始记录清晰可辨。所有时间记录精确到分钟，使用24小时制。一、术前交接记录要求患者离开病房进入手术室前，病房责任护士与手术室接诊护士共同完成首次交接，并在《手术患者交接记录单》术前交接栏内逐项勾选填写。交接内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、科室、床号、手术日期及拟定手术名称；患者神志、意识状态，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）实测值；术前准备情况，包括手术区备皮范围及完整性，皮肤有无破损、红肿、皮疹、压疮，评估并记录皮肤完整性；静脉输液通路情况，包括留置针类型、部位、固定是否妥善、液体名称及余量；引流管情况，如胃管、尿管、胸腹腔引流管等，标明导管名称、置入深度、是否通畅、引流液颜色性状及量；术中带药，包括抗生素、麻醉药品、高危药品等，需双人核对并在记录单上签名确认；影像学资料，包括X光片、CT、MRI等是否随患者带入手术室；病历、知情同意书、术前讨论记录、手术安全核查表等文书是否齐全；患者义齿、首饰、发夹等物品是否取下并交接登记；患者衣物是否更换为手术专用服装。交接完毕后，双方护士在对应签名栏内签名并注明交接时间。二、术中交接记录要求术中交接主要指手术过程中因交接班、更换器械护士或巡回护士、以及特殊设备或人员变动时进行的记录。巡回护士在术中交接时，应详细记录患者当前体位、受压部位皮肤保护措施、电刀负极板粘贴位置及皮肤状态、止血带使用时间及压力、体位架使用情况。器械护士交接时需共同清点手术器械、缝针、纱布、纱垫、棉片、引流管、缝线及其他所有手术物品数量，双人核对无误后在手术物品清点记录中签字。术中追加物品时，每次增加均需及时记录并核对。若发生手术人员调整，交接双方必须在场，交接内容包括患者当前生命体征、麻醉方式及麻醉药物使用情况、输液及输血情况、出入量（包括出血量、尿量、灌注液量、蒸发量等）、手术进展阶段、手术野情况、设备运行状态（如电刀、超声刀、腔镜系统、吸引器等）以及特殊注意事项。术中交接记录应在交接完成后立即书写，不得提前或延后补记。所有术中用药、输血、输液需记录在案，包括药物名称、剂量、给药途径、给药时间，输血需记录血液制品类型、血袋号、交叉配血结果及输注速度，输注结束后记录有无输血反应。三、术后交接记录要求手术结束后，患者由麻醉医生、手术室护士及麻醉恢复室护士（或病房护士/ICU护士）共同完成交接。术后交接记录内容分为三大部分：患者交接、物品交接与文书交接。（一）患者交接。需记录患者麻醉苏醒程度，如意识状态、瞳孔大小及对光反射、肌力恢复情况、疼痛评分、镇静评分；生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）术后首次实测值，是否使用血管活性药物及泵入速度；呼吸支持方式，如自主呼吸、面罩给氧、气管插管、喉罩、呼吸机辅助通气等，并记录氧流量或呼吸机参数；气道评估，包括呼吸道通畅情况、痰液性状及量、血氧饱和度；循环评估，包括心率、心律、血压、末梢循环、皮肤颜色及温度；引流管情况，逐根记录引流管名称、放置部位、深度、固定情况、是否引流通畅，引流液颜色、性状、24小时引流量或术后即时引流量；各条管路（如中心静脉导管、动脉测压管、导尿管、胃管、气管导管等）需记录置管日期、置管深度、固定情况及导管通畅性；伤口情况，包括切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，渗液颜色及估算量，切口愈合类型；皮肤情况，评估全身皮肤是否完整，重点观察受压部位、体位相关皮肤损伤、电刀负极板部位皮肤有无灼伤，有无新发压疮或原有压疮加重；肢端血运情况，尤其对手术固定、石膏外固定或加压包扎的肢体，记录皮温、色泽、毛细血管充盈时间、肿胀程度及感觉运动情况；术中输液、输血、用药总量及术后持续用药情况。（二）物品交接。需核对随患者带回的影像学资料、病历文书、患者私人物品清单；核对术中带回的药品、血液制品余量；交接医疗器械，如输液泵、微量泵、心电监护仪、氧气袋等是否完好；核对手术室器械与病房器械的清点数目，确认无遗留体腔或切口内的器械或敷料。（三）文书交接。手术患者交接记录单需由手术室巡回护士、麻醉医生与接收科室护士三方核对后签名，注明交接完成时间。同时交接手术护理记录单、手术清点记录单、麻醉记录单、术中用药输血记录单等。所有记录单与交接单内容应相互印证，如出现不一致，必须在交接时当场查明原因并在备注栏内注明。特殊病情，如术中意外、抢救经过、过敏反应、恶性高热、非计划二次手术等信息，交接时需口头重点强调并在交接单备注栏内详细记录，接收方确认知悉后签名。手术标本交接，需核对标本名称、部位、数量、固定液及标签信息，由手术室人员与病理科专职人员（或病房护士陪同）在标本交接记录上双签名并注明时间。四、环节衔接要求手术患者交接记录应贯穿“病房—手术室—PACU—病房/ICU”全过程。从病房离开到手术间接收，从手术间转PACU，从PACU转回病房或ICU，每一个节点均需重新评估并记录当前情况。各节点交接时间不应超出30分钟，若因故延迟，需记录延迟原因及对应处理措施。患者意识障碍、使用镇静剂、存在语言沟通障碍或婴幼儿患者，交接时尤其需反复核对腕带信息，核对患者身份采用两种以上方式核对，不得仅以床号作为识别依据。交接记录中“特殊情况记录”栏目用于填写患者情绪状态、特殊感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药菌、乙肝、艾滋病等）、过敏史（药物、消毒剂、胶布等）、植入物信息（假体、钢板、心脏起搏器等）、术中特殊体位安全性、输血反应、非预期低体温、皮肤损伤等。所有特殊情况逐条列出，接收方签字确认收到。五、书写格式及用词要求所有交接记录使用规范的医学术语，患者一般信息、时间、签名处不得缺项。勾选项目必须与实际情况一致，未涉及的项目统一划“/”，不得留空。数值型数据要求填写具体测量值，不得仅写“正常”。血压需记录收缩压/舒张压，呼吸记录每分钟呼吸次数，血氧饱和度记录百分比，引流量记录毫升数及观察结束时间。如某项未执行，应在对应位置注明“未执行”并签名。各项记录要求字迹工整，清晰易读，使用标准简体汉字及法定计量单位，禁止使用“一会儿”“挺好”“正常”等含糊词语。缩写须使用本规范界定范围内的医学缩写，如BP、HR、RR、SpO2、PACU、ICU，其余名称首次出现时写全称并括注缩写。六、质量监管与法律责任手术患者交接记录是手术安全的重要组成部分，也是医疗损害责任鉴定及护理质量评价的关键依据。2026版规范要求各级医疗机构将交接记录纳入科室质量考核，实行科内每月抽查、护理部每季度检查制度，重点检查交接记录完整率、漏项率、涂改率、签名缺失率、时间逻辑错误率等指标。对于交接记录书写不规范、不真实、遗漏重要内容导致不良后果者，依照医疗机构相关规定追责。对于转科交接过程中出现的异议，交接收接双方应现场沟通解决，不得在记录中互相推诿或事后随意补正。电子化书写系统直接生成的交接记录，应使用由系统自动生成时间戳的方式保证记录的客观性，所有电子签名必须符合电子签名法要求，打印后手工签名仍然有效。凡电子系统与纸质记录并存时，两者内容必须完全一致。七、特殊人群附加记录对于急诊手术患者，因病情紧急无法完成术前常规记录时，需在交接栏内注明“急诊手术”，并记录手术日期、时间、紧急原因及生命体征不稳定情况，术后需补全术前未完成的必要评估记录。对于小儿手术患者，需增加体重、麻醉诱导配合情况、与家长交接的患儿随身物品、术中使用的小儿专用耗材及设备参数。对于老年手术患者，需增加日常生活活动能力评分、跌倒坠床风险评分、压疮风险评分、既往慢性病史及用药清单。对于感染手术患者，需在交接单上醒目标注感染类型及隔离方式，所有污染物品按医疗废物处理流程交接，并记录特殊消毒处理措施。对于日间手术患者，术后交接时需额外记录离院风险评估、联系方式确认、紧急状况就医路径告知等要点。八、持续改进与培训要求2026版规范强调手术患者交接记录应采用结构化表格与自由文本相结合的方式。结构化表格覆盖全部标准项目，自由文本用于记录个体化病情变化。医疗机构应对所有涉及手术患者交接的医护人员每年开展培训考核，培训内容包括阳性体征描述方法、沟通障碍情况下的交接策略、团队资源管理中的标准化沟通模式（如SBAR即现状—背景—评估—建议，但此处仅作为推荐工具，不影响书写规范）。培训需保留