2026年社区医保知识考试题库及答案

2026年社区医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年全国城乡居民基本医疗保险个人缴费最低指导标准为每人每年（）元，各级财政补助最低标准为每人每年680元。A.380B.410C.450D.480答案：B2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革后，退休人员个人账户划入标准原则上为统筹地区上年度基本养老金平均水平的（）左右，单位缴纳的职工医保费全部划入统筹基金，不再划入个人账户。A.2%B.3%C.4%D.5%答案：A3.异地长期居住人员办理跨省异地就医备案后，备案有效期原则上不少于（），符合条件的人员可申请办理长期有效备案，有效期内可在备案地和参保地双向享受医保待遇。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B4.城乡居民医保按自然年度参保缴费，待遇享受期为每年的（），新生儿出生后90天内完成参保缴费的，待遇享受期从出生之日起计算。A.缴费当日至当年12月31日B.1月1日至12月31日C.缴费次月1日至次年缴费日D.1月31日至12月31日答案：B5.2026年长期护理保险制度试点扩围后，多数统筹地区的长护险首要参保对象为（），参保人员经失能等级评估达到重度失能标准的，可享受居家照护、机构照护等相关待遇。A.城乡居民医保参保人员B.职工基本医疗保险参保人员C.60周岁以上老年人D.重度残疾人答案：B6.医保谈判药品“双通道”保障机制中，“双通道”指的是（）两个渠道，参保人员在两个渠道购买目录内谈判药品，享受同等的报销待遇。A.定点医疗机构和定点零售药店B.社区卫生服务中心和三甲医院C.线上购药平台和线下药店D.公立医疗机构和民营医疗机构答案：A7.参保人员冒名使用他人医保凭证就医购药、骗取医保基金的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.城乡居民大病保险起付线原则上不高于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的（），政策范围内报销比例不低于60%，医疗费用越高报销比例越高。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C9.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，可自主选择缴费档次，选择建立个人账户的，缴费比例一般为统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的（）左右；选择不建立个人账户的，缴费比例为5%左右，仅享受统筹基金待遇。A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B10.下列事项中，不属于社区医保经办服务点可代办的事项是（）。A.城乡居民参保登记B.异地就医备案申请C.医保缴费记录查询D.医保卡金融功能激活答案：D11.参保人员连续中断缴纳职工医保超过（）个月的，再次参保后需设置不超过3个月的待遇等待期，等待期内仅可使用个人账户余额，不可享受统筹基金报销待遇。A.1B.3C.6D.12答案：B12.门诊慢特病资格认定后，有效期一般为（），到期后需按统筹地区规定参加复核，未通过复核的不再享受慢特病门诊待遇。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B13.持有统筹地区居住证的外市户籍常住居民，参加本地城乡居民医保的，财政补助部分（）。A.由个人全额承担B.由个人承担50%，财政承担50%C.由各级财政按本地户籍居民标准全额承担D.仅由省级财政承担，市级财政不承担答案：C14.跨省异地就医直接结算执行的规则为（），即药品、诊疗项目、医用耗材目录执行就医地政策，起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策。A.参保地目录、就医地政策B.就医地目录、参保地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：B15.2026年统筹地区居民医保参保人员中，特困人员参加居民医保的个人缴费部分，资助标准为（）。A.全额资助B.定额资助300元C.定额资助200元D.不予资助答案：A16.职工医保参保人员个人账户资金不可用于下列哪项支出（）。A.本人在定点药店购买医保目录内医用耗材的费用B.配偶参加居民医保的个人缴费部分C.子女在定点医疗机构门诊就医的自费部分D.购买保健品、生活用品等非医疗支出答案：D17.下列人员中，不属于居民医保资助参保范围的是（）。A.低保对象B.返贫致贫人口C.防止返贫监测对象D.一般农户答案：D18.参保人员异地急诊抢救发生的医疗费用，未办理异地备案的，报销比例（）。A.不予报销B.降低20%C.降低10%D.按参保地同等级医疗机构正常比例报销答案：D19.新就业形态劳动者（外卖骑手、网约车司机、快递员等）参加就业地职工医保的，（）户籍限制，可持居住证或就业证明直接办理参保登记。A.不受B.受，需本地户籍C.受，需居住证满1年D.受，需社保缴费满1年答案：A20.社区医保宣传工作中，重点宣传的“两病”门诊保障政策指的是（）参保患者门诊用药保障政策，符合条件的患者门诊用药可按规定报销。A.高血压、糖尿病B.冠心病、脑梗塞C.恶性肿瘤、尿毒症D.肝炎、肺结核答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列人员中，属于城乡居民医保参保范围的有（）。A.未参加职工医保的本地户籍城乡居民B.持有本地居住证的外市户籍常住居民C.本地各类全日制学校在校学生、学龄前儿童D.在本地就业的灵活就业人员，未选择参加职工医保的答案：ABCD2.职工医保个人账户可用于支付下列哪些人员的相关医疗费用（）。A.参保人本人B.参保人配偶C.参保人父母D.参保人子女答案：ABCD3.目前跨省异地就医直接结算覆盖的待遇类型包括（）。A.住院费用直接结算B.普通门诊费用直接结算C.门诊慢特病相关治疗费用直接结算D.定点零售药店购药费用直接结算答案：ABCD4.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.伪造病历、票据骗取医保待遇B.串换药品、医用耗材套取医保基金C.冒用他人医保凭证就医购药D.定点医疗机构诱导不必要的检查、治疗答案：ABCD5.下列病种中，属于全国统一保障的门诊慢特病病种范围的有（）。A.恶性肿瘤门诊放化疗B.尿毒症透析治疗C.器官移植术后抗排异治疗D.高血压、糖尿病答案：ABCD6.下列关于新生儿参保的说法正确的有（）。A.新生儿出生后90天内参保缴费的，待遇享受期从出生之日起计算B.新生儿出生后超过90天参保缴费的，待遇享受期从缴费次月起计算C.父母任意一方在本地参加基本医保的，新生儿可不受户籍限制在本地参保D.新生儿参保需缴纳全额费用，不可享受财政补助答案：ABC7.医保电子凭证的功能包括（）。A.定点医疗机构挂号、缴费B.定点零售药店购药结算C.异地就医备案申请D.医保参保、缴费、报销记录查询答案：ABCD8.长期护理保险待遇享受条件包括（）。A.参加长护险累计缴费满1年B.经专业机构评估达到重度失能等级C.年龄满60周岁D.已办理退休手续答案：AB9.下列关于城乡居民大病保险倾斜保障政策的说法正确的有（）。A.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%B.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口报销比例提高10个百分点C.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线D.所有参保人员大病保险均不设封顶线答案：ABC10.城乡居民医保缴费的正规渠道包括（）。A.社区医保经办点线下缴费B.税务部门官方APP、微信公众号缴费C.合作银行网点、手机银行缴费D.微信、支付宝社保缴费模块缴费答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.参保人员可同时参加职工医保和居民医保，同时享受两种医保待遇。（）答案：×2.职工医保个人账户资金可以提取现金、套取现金。（）答案：×3.办理了异地长期居住备案的参保人员，回参保地就医时无法享受医保待遇。（）答案：×4.谈判药品在“双通道”定点药店的报销比例与定点医疗机构一致。（）答案：√5.长期护理保险可以报销重度失能人员居家照护、养老机构照护的相关费用。（）答案：√6.参保人员断缴职工医保后，累计缴费年限会清零，需要重新计算。（）答案：×7.低保对象参加居民医保的个人缴费部分，由财政全额资助。（）答案：×8.医保电子凭证仅限本人使用，不得转借他人。（）答案：√9.灵活就业人员参加职工医保的，无法享受生育医疗费用报销待遇。（）答案：×10.异地急诊抢救发生的医疗费用，无需办理备案即可按规定报销。（）答案：√11.定点零售药店可以使用医保个人账户资金结算保健品、日用品等非医疗商品费用。（）答案：×12.城乡居民大病保险不需要参保人员额外缴费，资金从居民医保统筹基金中划拨。（）答案：√13.社区医保经办点可以为行动不便的老年人、残疾人提供上门参保登记、备案申请等服务。（）答案：√14.门诊慢特病待遇资格认定后终身有效，不需要复核。（）答案：×15.参加居民医保的灵活就业人员，可随时转换参加职工医保，转换后缴费年限合并计算。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例背景：陈阿姨今年65岁，是A市退休职工，职工医保累计缴费28年，退休后随女儿到B市定居，已在居住地社区办理了有效期3年的异地长期居住备案。2026年10月，陈阿姨在B市某三甲定点医院看门诊，共花费460元，其中医保目录内费用410元，B市普通门诊起付线为120元，在职人员报销比例55%、退休人员65%；A市普通门诊起付线为100元，退休人员报销比例75%。同年11月，陈阿姨不慎摔倒导致骨折，在B市该三甲医院住院，共花费32000元，其中医保目录内费用28700元，B市三甲医院住院起付线为1500元，A市三甲医院住院起付线为1200元，退休人员住院报销比例为85%。请根据上述材料回答下列问题：（1）陈阿姨的门诊费用和住院费用是否可以在B市直接结算？依据是什么？（3分）答：可以直接结算。依据是陈阿姨已经办理了异地长期居住备案，目前全国已实现普通门诊、住院费用跨省直接结算全覆盖，备案人员在备案地定点医疗机构就医的相关费用可直接刷卡或医保电子凭证结算。（2）陈阿姨的门诊费用直接结算时可报销多少金额？请写出计算过程。（3分）答：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”规则，因此按A市的门诊政策核算报销金额。目录内费用410元，减去A市退休人员门诊起付线100元，剩余部分按75%报销，即（410-100）×75%=232.5元。（3）陈阿姨的住院费用直接结算时可报销多少金额？请写出计算过程。（2分）答：同样按参保地A市的住院政策核算，目录内费用28700元，减去A市三甲医院起付线1200元，剩余部分按85%报销，即（28700-1200）×85%=23375元。（4）陈阿姨的个人账户余额是否可以支付本次门诊、住院的自费部分？是否可以为其外孙缴纳B市2027年度居民医保费用？（2分）答：都可以。根据职工医保门诊共济政策，个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担部分，也可用于配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费。2.案例背景：小林是2026年应届毕业生，户籍地为C省D县农村，毕业后到E市从事快递员工作，属于灵活就业人员，持有E市居住证，目前未参加任何基本医疗保险。2026年11月，小林因肺炎在E市某二级定点医院住院，共花费8900元，其中医保目录内费用7800元。E市2026年居民医保个人缴费标准为410元/人，灵活就业职工医保缴费标准为全口径平均工资的8%（全口径平均工资为6000元/月），二级医院住院起付线为600元，居民医保报销比例为70%，职工医保在职人员报销比例为85%，灵活就业人员参保待遇等待期为3个月。请根据上述材料回答下列问题：（1）小林可以选择参加哪几种基本医保？参保是否受户籍限制？需要提交什么材料？（3分）答：小林可以选择两种参保方式：一是参加E市灵活就业人员职工基本医疗保险，二是参加E市城乡居民基本医疗保险。两种参保方式均不受户籍限制，持E市居住证即可到居住地社区医保经办点办理参保登记。（2）如果小林在2026年11月住院后才办理参保手续，本次住院费用是否可以报销？为什么？（3分）答：不能报销。因为基本医保待遇享受期从参保缴费次月起开始计算，灵活就业人员参保还有3个月的待遇等待期，本次住院发生在参保缴费之前，因此无法追溯报销。（3）如果小林选择参加E市灵活就业职工医保，连续缴费满6个月后再次因同类疾病住院，目录内费用仍为7800元，可报销多少金额？请写出计算过程。（2分）答：符合待遇享受条件后，按E市职工医保政策核算，减去二级医院起付线600元，剩余部分按85%报销，即（7800-600）×85%=6120元。（4）如果小林选择参加2027年度E市居民医保，需要缴纳多少费用？各级财政为其补助多少？（2分）答：小林需要缴纳个人缴费部分410元，各级财政按本地户籍居民同等标准为其补助680元，无需小林个人承担。3.案例背景：王大爷是F县建档立卡返贫致贫人口，今年72岁，参加了F县2026年度城乡居民医保，经申请认定为高血压、糖尿病“两病”门诊保障对象，同时确诊为慢性肾功能衰竭，已办理门诊慢特病资格认定。F县2026年“两病”门诊报销比例为60%，不设起付线，年度封顶线为800元；门诊慢特病