精索静脉曲张介入栓塞治疗指南2025

精索静脉曲张介入栓塞治疗指南2025一、概述精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索内蔓状静脉丛因静脉瓣功能不全、静脉回流障碍等原因导致的异常扩张、迂曲，是青少年男性常见的泌尿生殖系统疾病。流行病学数据显示，VC在原发性男性不育中占35%~40%，在继发性男性不育中占69%~81%，亚临床VC发病率约为10%~15%；按年龄分层，青春期男性VC发病率约15%，成年男性为10%~15%，其中约20%的患者会出现临床症状，15%~20%的患者合并不育。VC的治疗目标为改善症状、促进睾丸生精功能恢复、提高精液参数，手术是主要治疗手段。传统治疗方式包括开放手术、显微镜下精索静脉结扎术，介入栓塞治疗作为微创治疗手段，凭借创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势，已经成为VC治疗的一线选择之一。本指南基于最新循证医学证据（截至2024年12月），针对VC介入栓塞治疗的适应证、禁忌证、操作规范、并发症防治、术后随访等内容进行规范，为临床实践提供指导。二、诊断与术前评估（一）临床诊断标准1.体格检查：按照临床分级分为4级：亚临床VC（SVC）：触诊和Valsalva试验阴性，彩色多普勒超声（CDFI）可发现精索静脉增宽；I级：仅Valsalva试验可触及曲张静脉，平静呼吸时不可触及；II级：平静呼吸即可触及曲张静脉，外观无明显异常；III级：肉眼可见阴囊表面曲张静脉团，平静呼吸即可触及。2.影像学诊断：CDFI为首选无创检查，诊断标准为：平静呼吸状态下精索静脉内径≥1.8mm，Valsalva动作时内径≥2.0mm，伴Valsalva动作时静脉反流时间≥1s，即可诊断VC。对于怀疑髂静脉受压、肾静脉占位压迫等继发性VC患者，需补充CT静脉成像（CTV）或MR静脉成像（MRV）明确病因。（二）术前评估介入栓塞治疗前需完成全面评估，明确治疗指征，排除禁忌证：1.精液分析：对于有生育需求的患者，术前需至少完成2次精液分析（间隔2~3个月），评估精子浓度、活力、形态率等参数，作为术后疗效对照。2023年欧洲泌尿外科学会（EAU）男性不育指南数据显示，VC合并不育患者中，约60%术后精液参数可获得改善，35%~40%可获得自然妊娠，术前基线评估对疗效判断至关重要。2.睾丸容积测定：采用CDFI或睾丸容积测量仪测定双侧睾丸容积，若患侧睾丸容积比对侧小2ml以上或缩小超过10%，提示睾丸发育受损，为明确治疗指征。数据显示，青春期VC患者睾丸发育落后者，干预后睾丸追增率可达70%以上，早干预可有效改善远期生育结局。3.激素检测：对于合并不育或症状明显的患者，需检测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T），评估下丘脑-垂体-性腺轴功能，若出现基础睾酮水平下降，提示睾丸间质细胞功能受损，更应积极干预。4.术前影像学准备：术前常规完善腹股沟、阴囊区域超声，明确曲张静脉属支走行；对于左侧VC患者，术前需明确是否存在左肾静脉胡桃夹综合征（NCS），数据显示约40%的左侧VC合并NCS，合并NCS时需制定个体化栓塞方案，避免单纯栓塞后复发。三、适应证与禁忌证（一）适应证根据2024年中国介入放射学分会外周血管介入专业组循证医学证据分级（1A级为最高级别推荐），介入栓塞治疗适应证如下：1.明确推荐（1A级）：临床型VC（I~III级）伴明显临床症状，如阴囊坠胀、疼痛不适，经保守治疗无效者；临床型VC合并不育，精液参数异常，女方生育能力正常，女方存在不孕因素但可通过辅助生殖解决者；开放手术或显微镜手术后复发，再次手术难度大，解剖结构改变者；双侧临床型VC，可同期栓塞治疗，避免分次手术创伤。2.推荐（2A级）：青春期临床型VC，伴患侧睾丸发育迟缓（容积较对侧缩小≥10%）；亚临床VC，合并不育，女方生育能力正常，精液参数异常，排除其他不育因素者；VC合并轻中度前列腺痛、慢性盆腔疼痛综合征，经保守治疗无效，考虑VC为疼痛病因者；VC合并不育，准备行辅助生殖技术（人工授精、体外受精-胚胎移植）前预处理，改善精液质量。3.可选择（2B级）：无症状临床型VC，伴精液质量轻度异常，有生育需求者；胡桃夹综合征合并左侧VC，先栓塞VC，再根据NCS症状决定是否处理左肾静脉。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：严重凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）>2.5，血小板计数<50×10^9/L，无法纠正者；对对比剂、栓塞材料严重过敏，无替代材料可用者；继发性VC，原发疾病为恶性肿瘤（如肾细胞癌肾静脉癌栓、腹膜后恶性肿瘤压迫），未处理原发疾病者；严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受介入操作者。2.相对禁忌证：盆腔静脉解剖变异，无法安全建立栓塞路径；未控制的泌尿生殖系统急性感染；严重动脉硬化，髂静脉、股静脉入路条件极差；精索静脉与肾静脉、椎静脉丛存在异常交通，栓塞可能导致非靶栓塞风险极高者。四、介入操作规范（一）入路选择介入栓塞治疗常规经股静脉入路，也可根据解剖情况选择颈内静脉入路：1.股静脉入路：为首选入路，穿刺点选择右侧腹股沟韧带下方1~2cm股动脉搏动内侧，采用18G穿刺针穿刺，置入5F血管鞘，优点为操作路径短、穿刺并发症少，成功率可达98%以上。2.颈内静脉入路：适用于左侧髂静脉汇入下腔静脉角度过小，股静脉入路无法进入左肾静脉，或股静脉入路路径存在狭窄、闭塞等病变者；穿刺点选择右侧胸锁乳突肌中点前缘，穿刺后置入5F血管鞘，并发症发生率约0.5%，主要为血肿、血气胸，规范操作下安全性良好。（二）造影检查规范置入血管鞘后，全身肝素化（按50~100U/kg静脉推注普通肝素），随后送入4~5FCobra导管或西蒙导管，选择性插管至左肾静脉（左侧VC占VC总数的85%~90%，右侧仅占2%~5%，双侧占5%~10%），首先行左肾静脉主干造影，明确左肾静脉走行、精索静脉开口位置、开口形态，排除肾静脉占位、胡桃夹综合征等病变。造影确认精索静脉开口后，将导管超选择性插入精索静脉内，深度为开口下方3~5cm，随后行精索静脉顺行造影，明确：①精索静脉内径、属支数量和走行；②有无静脉瓣发育不全；③有无反流，以及反流范围；④有无异常交通支（如与髂静脉、腹壁静脉、肾包膜静脉、椎静脉丛交通）；⑤明确精索静脉低位反流至阴囊内的最低位置。若为双侧VC，同法处理右侧精索静脉，右侧精索静脉多数直接汇入下腔静脉，少数汇入右肾静脉，造影时需注意开口变异。根据造影结果，将精索静脉分为4型，指导栓塞策略：I型：单主干，无明显属支，约占42%，仅需栓塞主干即可；II型：主干+1~2支属支，约占35%，需同时栓塞主干和属支；III型：多主干多属支，约占18%，需逐支栓塞所有显影属支；IV型：存在异常交通支，约占5%，需先栓塞交通支，再栓塞主干。（三）导管导丝超选要点对于开口角度较大、走行迂曲的精索静脉，常规导管超选困难时，可配合0.035英寸或0.018英寸亲水导丝调整方向，必要时使用微导管超选，尤其是细小属支，超选到位可避免栓塞材料反流，降低非靶栓塞风险。数据显示，使用微导管超选栓塞的复发率约1.2%，远低于未超选的4.5%。（四）栓塞材料选择目前常用栓塞材料包括弹簧圈、硬化剂、可吸收栓塞胶，临床可根据精索静脉内径选择：1.弹簧圈：为最常用栓塞材料，适用于内径≥3mm的精索静脉主干，选择弹簧圈直径应比栓塞静脉内径大10%~20%，保证弹簧圈充分扩张贴壁，避免移位。弹簧圈分为可控弹簧圈和不可控弹簧圈，优先选择可控弹簧圈，可精准调整位置，降低误栓风险。对于多属支患者，可使用多个弹簧圈逐支栓塞。2023年一项多中心RCT研究显示，弹簧圈栓塞的1年复发率为1.8%，低于单纯硬化剂栓塞的4.2%。2.硬化剂：常用泡沫硬化剂，如1%聚多卡醇、3%十四烷基硫酸钠，按照空气:硬化剂=3:1或4:1制备泡沫，适用于内径<3mm的细小属支，可闭合细小曲张静脉，减少复发。使用方法为：栓塞主干后，退导管过程中缓慢注射泡沫硬化剂，每次注射不超过2ml，总剂量不超过8ml，避免硬化剂反流进入肾静脉或体循环。需要注意的是，对于存在粗大异常交通支至椎静脉丛的患者，禁用硬化剂，避免硬化剂进入颅内导致脑栓塞。3.可吸收血管栓塞胶：为新型栓塞材料，植入后可逐步降解，永久闭塞静脉腔，优点为不用多次释放弹簧圈，缩短手术时间，对于内径2~5mm的精索静脉适用性好，目前数据显示1年复发率约2.1%，与弹簧圈相当，长期预后仍需进一步观察。4.联合栓塞：目前推荐“弹簧圈+泡沫硬化剂”联合栓塞，为1A级推荐方案，该方案可以通过弹簧圈闭塞主干，硬化剂闭合细小属支，既降低复发率，又减少弹簧圈用量，降低治疗费用。一项纳入1260例患者的Meta分析显示，联合栓塞的总体复发率为1.5%，显著低于单纯弹簧圈（3.8%）和单纯硬化剂（5.1%），并发症发生率无明显差异。（五）栓塞后评估栓塞完成后，再次行精索静脉造影，确认所有曲张静脉和属支均已闭塞，无造影剂滞留，反流消失，撤出导管导丝，压迫穿刺点10~15分钟，加压包扎，结束操作。若仍有明显反流或属支未闭塞，需补充栓塞，避免残留复发。五、特殊情况处理（一）合并胡桃夹综合征（NCS）约30%~48%的左侧VC合并NCS，处理原则为：①若VC为主要病变，NCS无明显血尿、蛋白尿、左腰疼痛症状，仅行精索静脉栓塞即可，术后VC复发率约3.2%，与无NCS患者无显著差异；②若NCS症状明显，左肾静脉受压狭窄超过50%，存在直立性蛋白尿，可先栓塞精索静脉，3个月后评估NCS症状，若症状仍持续，再行左肾静脉支架植入术；不推荐首次治疗同时行精索静脉栓塞+左肾静脉支架植入，避免支架相关并发症。（二）术后复发VC开放或显微镜手术后复发VC，发生率约为3%~5%，由于术后局部解剖结构改变，粘连严重，再次开放或手术难度大，并发症发生率高，介入栓塞为首选治疗方案，1A级推荐。介入治疗复发VC的成功率可达95%以上，1年复发率约2.5%，显著低于再次手术的8.7%，阴囊水肿、睾丸萎缩并发症发生率仅0.8%，远低于再次手术的4.2%。（三）双侧VC双侧VC占VC的5%~10%，介入栓塞可同期完成双侧治疗，无需增加穿刺点，手术时间平均增加15~20分钟，创伤小，恢复快，疗效与分期治疗相当，优于双侧开放或显微镜手术（手术时间延长、创伤大）。数据显示，同期双侧介入栓塞的并发症发生率约1.1%，与单侧栓塞无差异，推荐作为双侧VC的首选治疗。（四）青少年VC青少年VC患者，当存在睾丸发育迟滞（容积缩小≥10%）时，需积极干预，介入栓塞治疗创伤小，不需要全身麻醉（可采用局部麻醉+静脉镇静），对青春期生殖发育无影响，复发率约2.0%，与显微镜手术相当，可作为首选方案。对于<14岁的患者，操作时需注意控制对比剂用量，按体重计算≤2ml/kg，避免肾功能损伤。六、并发症防治介入栓塞治疗VC总体安全性高，总体并发症发生率约2%~4%，严重并发症发生率<0.5%，常见并发症及处理原则如下：（一）穿刺点并发症1.局部血肿：最常见，发生率约1%~1.5%，多为穿刺后压迫不当、凝血功能异常所致，小血肿可局部加压压迫，24小时后热敷，逐步吸收；大血肿压迫股动静脉时，需切开清除血肿，处理活动性出血。预防：穿刺后准确压迫，术后穿刺侧下肢制动6小时，对于抗凝治疗患者，延长压迫时间至20分钟。2.股静脉假性动脉瘤：发生率<0.1%，多为穿刺贯通股动脉未发现所致，超声确诊后可压迫压迫闭合，或超声引导下凝血酶注射治疗。（二）栓塞后综合征发生率约3%~5%，表现为术后阴囊轻度坠胀、疼痛，精索区域压痛，多为栓塞后静脉炎症反应所致，多数在1~2周内自行缓解，不需要特殊处理，症状明显者可给予非甾体类抗炎药对症处理，抬高阴囊缓解症状。（三）非靶栓塞1.肾静脉栓塞：多为栓塞材料反流进入肾静脉所致，发生率<0.3%，小分支栓塞无明显症状，主干栓塞可导致肾梗死，出现腰痛、血尿、高血压，预防：栓塞前超选到位，弹簧圈直径选择合适，注射栓塞材料时缓慢推注，透视下监测，若发生肾静脉主干栓塞，需紧急导管溶栓取栓治疗。2.肺栓塞：极罕见，发生率<0.1%，多为栓塞材料脱落进入体循环，或术后深静脉血栓脱落所致，小栓塞无明显症状，大块肺栓塞可危及生命，预防：避免弹簧圈直径过小，操作中避免导管导丝推送导致弹簧圈移位，术后规范抗凝预防深静脉血栓。3.异位硬化剂栓塞：若硬化剂经异常交通支进入椎静脉丛，可导致脑栓塞，发生率<0.05%，术前造影明确异常交通支，存在交通支者避免使用硬化剂，仅用弹簧圈栓塞，可有效预防。（四）附睾炎发生率约0.5%~1%，表现为术后睾丸肿痛、发热，多为无菌性炎症，少数为感染所致，治疗采用托起阴囊，抗感染、抗炎对症处理，多数可在2~4周缓解，极少出现睾丸萎缩。（五）睾丸萎缩极罕见，发生率<0.1%，多为误栓塞睾丸动脉所致，因为精索静脉栓塞不会影响睾丸动脉供血，睾丸动脉来自腹主动脉或肾动脉，操作中若导管误插入睾丸动脉，栓塞材料误栓睾丸动脉可导致睾丸萎缩，预防：术前造影明确睾丸动脉开口，超选精索静脉时确认未累及睾丸动脉，可避免该并发症。（六）精索静脉曲张复发术后1年复发率约1%~3%，多为残留细小属支未栓塞，或栓塞不彻底所致，复发后可再次行介入栓塞治疗，成功率仍可达90%以上。预防：术中彻底栓塞所有显影的曲张属支，采用联合栓塞方案，可降低复发率。七、术后管理与随访（一）术后常规管理1.穿刺点加压包扎6小时，穿刺侧下肢制动6~12小时，观察穿刺点有无出血、血肿，观察足背动脉搏动；2.术后即可进食，鼓励多饮水，促进对比剂排泄；3.术后1~2天即可出院，出院后避免剧烈活动（如跑步、负重）1个月，抬高阴囊，避免久站、久坐；4.对于合并不育患者，术后可补充补充维生素E、锌剂、左卡尼汀等药物，改善生精功能，提高精液质量。（二）随访方案1.症状随访：术后1个月、3个月、1年门诊随访，评估阴囊坠胀、疼痛症状改善情况，采用视觉模拟评分（VAS）评估症状变化，总体症状改善率可达85%~90%，III级VC症状改善率可达95%以上。2.影像学随访：术后3个月行CDFI检查，评估精索静脉内径、反流情况，若内径<2mm，无反流，提示治愈；若仍存在反流，内径≥2mm，提示复发，评估是否需要再次干预。3.精液与生育随访：对于有生育需求