颈动脉粥样硬化指南2025

颈动脉粥样硬化指南2025一、指南制定背景与适用范围颈动脉粥样硬化是指脂质沉积于颈动脉内膜、伴随炎症细胞浸润、平滑肌增生与基质重构，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，可导致颈动脉狭窄/闭塞，是缺血性脑卒中的首要病因之一，约25%~30%的缺血性脑卒中与颅外颈动脉病变直接相关。近年随着高分辨血管壁成像、脂质斑块靶向显像等诊断技术迭代，新型降脂、抗血小板药物以及颈动脉介入/手术治疗方案不断更新，临床实践对规范化诊疗提出了更高要求。本指南基于2023-2024年发表的高质量循证医学证据（RCT研究、Meta分析、真实世界研究）制定，适用于各级医疗机构内科、神经内科、神经外科、血管外科、全科医学科临床医师，用于指导颈动脉粥样硬化的筛查、风险评估、干预与长期管理。二、流行病学与危险因素分层（一）流行病学数据根据2024年《中国脑卒中防治报告》数据，我国40岁以上人群中，颈动脉粥样硬化的加权患病率为36.2%，其中颈动脉斑块患病率为28.8%，颈动脉狭窄（≥50%）患病率为3.5%，70岁以上人群颈动脉狭窄患病率升至8.7%。与2010年相比，我国颈动脉粥样硬化患病率上升8.3个百分点，主要与人口老龄化、肥胖与糖尿病患病率升高相关。男性颈动脉粥样硬化患病率（42.1%）显著高于女性（31.2%），北方地区患病率（40.5%）高于南方地区（33.6%）。（二）危险因素分层本指南将颈动脉粥样硬化危险因素分为不可干预与可干预两类，结合个体风险进行分层：1.不可干预危险因素：年龄≥40岁（OR=3.2，95%CI：2.7~3.8）、男性（OR=1.6，95%CI：1.4~1.9）、早发心血管病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发病，OR=1.8，95%CI：1.5~2.2），携带ApoEε4等位基因（OR=2.1，95%CI：1.7~2.5）为强风险因素，符合1项及以上即归为高危人群。2.可干预危险因素分层：极高危：高血压（收缩压≥140mmHg/舒张压≥90mmHg，OR=2.3）、糖尿病（HbA1c≥6.5%，OR=2.1）、吸烟（≥10支/日，OR=2.0）、血脂异常（LDL-C≥4.9mmol/L，OR=2.4）、肥胖（BMI≥28kg/m²，OR=1.5），合并≥3项可干预危险因素或合并1项靶器官损害即为极高危人群；高危：合并1~2项可干预危险因素，无靶器官损害；低危：无不可干预危险因素，可干预危险因素0项。所有可干预危险因素的OR值均来自2024年中国颈动脉粥样硬化队列研究（12万人群随访5年数据），证据等级为1A级。三、筛查与诊断（一）筛查人群与频率本指南明确推荐以下人群需常规开展颈动脉粥样硬化筛查：1.年龄≥40岁的高危/极高危人群（符合上述危险因素分层标准）；2.已经确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病、下肢动脉闭塞症、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病的患者；3.存在短暂性脑缺血发作（TIA）、不明原因头晕、单侧肢体无力、黑矇等症状的人群；4.拟接受心血管大手术（心脏搭桥、瓣膜置换等）术前评估人群。筛查频率推荐：低危人群每5年筛查1次，高危人群每3年筛查1次，极高危人群每1~2年筛查1次，已经确诊颈动脉斑块/狭窄患者每6~12个月复查1次。（二）诊断技术推荐1.颈动脉彩色多普勒超声（CDU）：作为首选筛查手段，诊断颈动脉狭窄≥50%的敏感度为85%~90%，特异度为90%~95%，可清晰测量颈动脉内中膜厚度（IMT）、判断斑块大小与回声特征、评估狭窄程度。推荐将IMT≥1.0mm定义为内中膜增厚，IMT≥1.5mm定义为颈动脉斑块，狭窄程度采用欧洲颈动脉外科试验（ECST）校正公式计算：狭窄率=（1-最狭窄处直径/狭窄远端正常颈动脉直径）×100%。2.颈动脉CT血管成像（CTA）：作为术前评估首选方法，诊断颈动脉重度狭窄（70%~99%）的敏感度为92%，特异度为93%，可清晰显示斑块钙化、管腔整体走行，评估颅内颈动脉与脑血管合并病变。推荐对超声提示狭窄≥50%、拟行侵入性治疗的患者常规行CTA检查，推荐采用迭代重建低剂量扫描方案，对比剂用量控制在60~80ml，减少肾损伤风险。3.高分辨磁共振血管壁成像（HRMRI-VWI）：作为斑块易损性评估首选方法，可区分斑块内出血（IPH）、薄纤维帽（FCT<65μm）、大脂质核心（LC体积占斑块体积>40%）等易损特征，诊断易损斑块的敏感度为95%，特异度为89%。推荐对无症状颈动脉中度狭窄（50%~69%）、症状性轻度狭窄（<50%）患者行HRMRI-VWI评估易损性，指导风险分层。4.数字减影血管造影（DSA）：作为诊断金标准，仅推荐拟行侵入性治疗时同期行DSA检查，不推荐作为单纯诊断手段，因存在0.3%~0.5%的卒中并发症风险。（三）诊断分类与标准本指南将颈动脉粥样硬化分为四类：1.颈动脉内中膜增厚：1.0mm≤IMT<1.5mm，无局限性隆起；2.颈动脉稳定斑块：存在局限性隆起（IMT≥1.5mm），超声提示均匀强回声，HRMRI-VWI无易损特征；3.颈动脉易损斑块：存在局限性斑块，符合以下任意一项：超声提示低回声/极低回声、HRMRI-VWI提示斑块内出血、薄/破裂纤维帽、大脂质核心；4.颈动脉狭窄：根据狭窄程度分为轻度（<50%）、中度（50%~69%）、重度（70%~99%）、闭塞（100%），同时根据有无症状分为症状性与无症状性：症状性定义为6个月内出现与病变颈动脉同侧的TIA、缺血性脑卒中或黑矇；无上述症状者定义为无症状性。四、风险分层评估风险分层是制定干预方案的核心依据，本指南推荐结合管腔狭窄程度、斑块易损性、临床症状与全身危险因素进行综合分层：分层评估标准10年同侧缺血性卒中风险干预强度低风险无症状，<50%狭窄，稳定斑块，无全身危险因素<1%生活方式干预+危险因素控制中风险无症状，50%~69%狭窄，稳定斑块；或无症状<50%狭窄，易损斑块1%~4%/年强化药物治疗高风险症状性，50%~99%狭窄；无症状，70%~99%狭窄；无症状50%~69%狭窄合并易损斑块>2%/年（症状性约6%/年）强化药物治疗+评估侵入性治疗极高风险症状性，70%~99%狭窄；无症状70%~99%狭窄合并易损斑块>4%/年强化药物治疗+同期侵入性治疗五、非药物干预（一）生活方式干预生活方式干预是所有颈动脉粥样硬化患者的基础治疗，证据等级为1A级：1.戒烟限酒：完全戒烟可使颈动脉粥样硬化进展风险降低33%（HR=0.67，95%CI：0.58~0.78），避免被动吸烟；推荐男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，已发生卒中的患者完全戒酒。2.膳食干预：推荐采用DASH膳食模式，每日食盐摄入量<5g，添加糖摄入量<25g，总脂肪占总能量比20%~30%，饱和脂肪<10%，增加全谷物、新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、鱼类（每周2~3次，每次100g以上）摄入，减少加工红肉、反式脂肪摄入。2023年DASH-AS研究显示，DASH膳食可使LDL-C降低0.3~0.5mmol/L，斑块进展风险降低18%。3.体重管理：推荐将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，对于超重肥胖患者，推荐每日热量摄入减少300~500kcal，每周体重下降0.5~1.0kg，6个月内减重5%~10%可显著逆转内中膜增厚，降低斑块进展风险。4.运动干预：推荐每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周2~3次抗阻运动，每次运动持续30分钟以上，避免久坐。2024年真实世界研究显示，规律中等强度运动可使易损斑块逆转率升高22%，卒中风险降低27%。（二）危险因素控制1.血压管理：推荐所有合并高血压的患者，将血压控制在<140/90mmHg，能耐受者控制在<130/80mmHg，证据等级1A级。推荐首选长效钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI/ARB类药物，不推荐β受体阻滞剂作为初始单药治疗（除非合并冠心病），2023年BPLTTC荟萃分析显示，收缩压每降低10mmHg，颈动脉粥样硬化相关卒中风险降低28%。2.血脂管理：血脂管理是逆转斑块、降低卒中风险的核心，本指南根据风险分层设定LDL-C目标值：①低风险：LDL-C<3.4mmol/L；②中风险：LDL-C<2.6mmol/L；③高/极高风险：LDL-C<1.8mmol/L，合并心脑血管疾病的极高风险患者LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%，证据等级1A级。生活方式干预3个月不达标者启动药物治疗，首选他汀类药物，中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）为初始治疗方案，他汀不耐受者换用依折麦布，LDL-C不达标者联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。2024年HUATU研究（中国人群RCT，纳入1246例颈动脉易损斑块患者）显示，他汀联合PCSK9抑制剂治疗2年，易损斑块逆转率达47.2%，较单纯他汀治疗升高21.3个百分点，年卒中风险降低3.1个百分点。脂蛋白a[Lp(a)]≥180mg/dl（430nmol/L）是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，对于LDL-C达标但Lp(a)升高的高/极高风险患者，推荐使用靶向降低Lp(a)的PCSK9抑制剂或小干扰RNA药物（Pelacarsen），可使Lp(a)降低80%以上，斑块进展风险降低25%。3.血糖管理：合并糖尿病的患者推荐将HbA1c控制在<7.0%，病程短、耐受性好的患者控制在<6.5%，首选二甲双胍治疗，不达标者联合GLP-1RA或SGLT2i，该两类药物可延缓颈动脉粥样硬化进展，证据等级2A级。2023年LEADER研究事后分析显示，利拉鲁肽可使IMT进展速率降低0.012mm/年，卒中风险降低18%。4.抗血小板治疗：推荐根据风险分层选择抗血小板方案：①低风险人群不推荐常规抗血小板治疗；②中风险人群合并≥2个全身危险因素，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/日）治疗；③高/极高风险人群，无抗血小板禁忌证推荐阿司匹林（75~100mg/日）联合氯吡格雷（75mg/日）治疗3个月，之后改为单药长期维持；症状性颈动脉狭窄发病14天内启动双联抗血小板治疗，证据等级1A级，与阿司匹林单药相比，双联抗血小板可降低30天卒中复发风险30%（RR=0.7，95%CI：0.6~0.82）。对于阿司匹林不耐受者，可替换为氯吡格雷75mg/日。六、侵入性治疗侵入性治疗包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS），本指南基于最新循证证据推荐如下：（一）症状性颈动脉狭窄1.症状性重度狭窄（70%~99%）：推荐尽早行侵入性治疗，首选CEA，围术期卒中/死亡率<3%的中心，CEA的远期卒中复发风险低于CAS（HR=0.75，95%CI：0.58~0.97），证据等级1A级。2023年ACST-2研究10年随访结果显示，CEA组10年致死/致残性卒中发生率为6.4%，CAS组为8.6%，绝对风险降低2.2个百分点。对于CEA高风险患者（合并严重心肺疾病、CEA术后再狭窄、颈部放疗史、病变位置过高接近颅底），推荐选择CAS，证据等级2A级。2.症状性中度狭窄（50%~69%）：推荐根据患者年龄、全身状况、斑块易损性选择治疗：年龄≥70岁、合并易损斑块、药物治疗仍有症状发作者，推荐行侵入性治疗，首选CEA；年龄<70岁、稳定斑块者推荐先强化药物治疗，观察症状变化，证据等级1A级。ECST研究10年随访显示，症状性中度狭窄患者，CEA可使10年卒中风险降低4.1个百分点。3.症状性轻度狭窄（<50%）：不推荐常规侵入性治疗，仅在斑块易损性评估明确为斑块破裂反复栓子脱落导致脑梗死/TIA发作者，可考虑侵入性治疗，证据等级2B级。侵入性治疗时机推荐：症状性颈动脉狭窄发病后2周内（除外大面积脑梗死需延期）完成干预，较延迟干预（>2周）可降低50%的卒中复发风险（HR=0.5，95%CI：0.34~0.73），证据等级1A级。（二）无症状性颈动脉狭窄1.无症状重度狭窄（70%~99%）：推荐高/极高风险患者（合并易损斑块、对侧动脉狭窄、合并冠心病）行侵入性治疗，围术期卒中/死亡率需控制在<2%才能获益，ACST-1研究10年随访显示，CEA可使10年卒中风险降低5.6个百分点。对于手术中危风险患者，可选择CAS，证据等级2A级。2.无症状中度狭窄（50%~69%）：仅合并易损斑块的高风险患者推荐行侵入性治疗，稳定斑块患者推荐强化药物治疗，证据等级1A级。2024年HRMRI-VWI队列研究显示，无症状中度狭窄合并斑块内出血的患者，接受侵入性治疗较药物治疗可降低年卒中风险2.6个百分点。3.无症状轻度狭窄：不推荐侵入性治疗，仅需强化药物治疗，证据等级1A级。（三）颈动脉闭塞急性颈动脉闭塞合并急性缺血性脑卒中，符合静脉溶栓指征者优先静脉溶栓，不符合溶栓者符合取栓指征行机械取栓；慢性症状性颈动脉闭塞，存在同侧脑血流动力学障碍（灌注成像提示脑血流量降低、血流储备分数<0.8），合并反复同侧TIA/卒中发作者，可评估行CEA或颈动脉旁路移植术，不推荐常规CAS治疗，证据等级2B级；慢性无症状性颈动脉闭塞不推荐侵入性治疗，强化药物治疗即可。（四）围术期管理1.术前：术前3~5天启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），将血压控制在140/90mmHg以下，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，完善脑灌注评估对侧颈动脉代偿情况。2.术中：CAS术中推荐常规远端脑保护装置，可降低围术期栓塞事件风险40%（RR=0.6，95%CI：0.43~0.83），证据等级1A级；CEA推荐常规转流管，对于颈动脉压迫试验提示对侧代偿良好者可不使用。3.术后：术后维持双联抗血小板治疗3个月，之后改为单药长期维持，持续控制血压血脂血糖，CEA术后每6个月复查超声，CAS术后每年复查血管成像评估是否存在再狭窄。术后再狭窄（≥50%）发生率CEA为10%/10年，CAS为30%/10年，症状性再狭窄推荐再次干预，无症状再狭窄推荐强化药物治疗。七、长期随访与管理颈动脉粥样硬化是慢性进展性疾病，需建立长期随访管理机制：1.低风险人群：每1~2年随访1次，评估危险因素控制情况，每5年复查颈动脉超声。2.中风险人群：每6~12个月随访1次，评估血脂血糖血压控制达标情况，每年复查颈动脉超声，若发现斑块性质变化或狭窄进展，完善HRMRI-VWI评估易损性。3.高/极高风险人群：每3~6个月随访1次，每6~12个月复查颈动脉超声，每2~3年复查HRMRI-VWI评估斑块变化，接受侵入性治疗的患者术后1、3、6、12个月随访，之后每年随访1次。随访内容包括：危险因素控制情况、药物依从性与不良反应、神经功能评估、血管影像学检查，对于斑块逆转、稳