颈椎病综合保守治疗基层指南2019

颈椎病综合保守治疗基层指南2019一、流行病学与疾病定义颈椎病是因颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变，累及颈部神经根、脊髓、椎动脉或交感神经等组织，并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。据2019年我国基层医疗卫生机构慢性病筛查数据显示，我国40岁以上人群颈椎病患病率达17.3%，50-60岁年龄段患病率攀升至24.9%，60岁以上人群患病率高达38.7%；随着伏案工作、低头电子设备使用频次增加，30岁以下年轻人群患病率已达13.4%，呈显著年轻化趋势。颈椎病是基层医疗机构门诊最常见的骨关节肌肉疾病之一，约占骨科门诊总量的15.2%、康复门诊总量的22.8%，90%以上的颈椎病患者不需要手术治疗，规范的综合保守治疗可使85%以上的患者获得症状缓解甚至临床治愈，因此在基层推广规范化保守治疗对降低颈椎病疾病负担、提升患者生活质量具有重要意义。根据病理改变与临床表现，颈椎病分为以下4型，其中多型合并存在时诊断为混合型颈椎病：1.颈型颈椎病：最常见的初级类型，以颈部不适、疼痛、活动受限为主要表现，病理改变为椎间盘纤维环破裂、髓核轻度突出，颈椎节段性不稳刺激颈神经根背支；2.神经根型颈椎病：发病率占颈椎病的60%-70%，因突出的椎间盘或增生的骨赘压迫神经根，表现为受压神经根对应区域的放射性疼痛、麻木、肌力下降；3.脊髓型颈椎病：危害最严重的类型，占颈椎病的10%-15%，因颈椎管狭窄压迫脊髓，表现为四肢麻木无力、行走踩棉感、精细动作障碍，严重者可出现大小便功能异常；4.椎动脉型颈椎病：占颈椎病的10%-15%，因颈椎不稳或增生骨赘压迫椎动脉，导致椎-基底动脉供血不足，表现为发作性眩晕、头痛、猝倒，症状多与颈部旋转动作相关；5.交感型颈椎病：占颈椎病的5%-10%，因颈椎退变刺激交感神经，表现为头晕、头痛、心悸、恶心、耳鸣、视物模糊等自主神经功能紊乱症状。二、诊断标准（一）病史采集基层诊断颈椎病首先需详细采集病史，重点询问：①症状特点：疼痛部位、性质、持续时间，是否存在上肢放射性麻木、行走不稳、发作性眩晕，症状与颈部活动、体位的关系，有无夜间加重影响睡眠；②诱因：有无长期低头姿势、颈部受凉、颈部外伤史；③既往史：有无颈部疾病史、心脑血管病史、风湿免疫病史，排除脑血管疾病、胸廓出口综合征等鉴别诊断相关疾病；④治疗史：既往接受过何种治疗、治疗效果如何。（二）体格检查1.一般检查：观察患者颈椎生理曲度是否变直或反弓，颈部肌肉有无紧张、压痛，颈椎活动度（前屈35°-45°、后伸35°-45°、左右侧屈各45°、左右旋转各60°-80°）是否受限；检查棘突、棘突旁、斜方肌、胸锁乳突肌等部位有无压痛点，受压神经根走行区域有无放射痛。2.专科特殊检查压顶试验：患者取坐位，头偏向患侧，检查者双手重叠向下按压头顶，若出现患侧上肢放射性疼痛、麻木加重则为阳性，提示神经根受压；诊断灵敏度约76%，特异度约90%。臂丛牵拉试验：患者坐位，头偏向健侧，检查者一手扶住患者头部，另一手握住患者腕部向相反方向牵拉，若出现患侧上肢放射性疼痛、麻木则为阳性，提示神经根受压；诊断灵敏度约70%，特异度约95%。椎间孔挤压试验：同压顶试验基础上增加颈部后伸动作，可提升神经根型颈椎病的检出率。霍夫曼征：检查者一手握住患者前臂，另一手食指弹拨患者中指指甲，若出现拇指内收、其余四指屈曲反应则为阳性，提示脊髓受压，诊断脊髓型颈椎病特异度约92%。椎动脉扭转试验：患者快速向一侧旋转颈部并保持3秒，若出现头晕、眩晕症状则为阳性，提示椎动脉受压。反射与肌力检查：神经根型颈椎病需检查肱二头肌反射（C5-C6）、肱三头肌反射（C7-C8）、上肢肌力（肩外展C5、屈肘C6、伸肘C7、屈腕C6-C7、手指握力C7-C8），脊髓型颈椎病需检查下肢肌力、膝腱反射、跟腱反射，有无踝阵挛。（三）影像学检查基层医疗机构优先选择颈椎X线检查，可观察颈椎生理曲度改变、椎间隙狭窄、骨质增生、椎间孔变形、节段性不稳、韧带钙化等，对颈椎病诊断的符合率约80%；对于怀疑神经根型、脊髓型颈椎病，有条件的基层可完善颈椎CT或MRI检查，CT对骨性结构增生、韧带钙化显示更清晰，MRI可清晰显示椎间盘突出、神经根及脊髓受压程度，是颈椎病分型诊断的金标准。根据《颈椎病诊治与康复指南2010》，仅存在影像学退变而无临床症状者，不能诊断颈椎病。（四）鉴别诊断要点基层需重点识别需转诊的严重疾病，避免误诊：1.神经根型颈椎病需与胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征、肩周炎鉴别；2.脊髓型颈椎病需与脊髓肿瘤、脑卒中、多发性硬化鉴别；3.椎动脉型、交感型颈椎病需与原发性高血压、梅尼埃病、脑供血不足、冠心病鉴别。三、保守治疗适应证与禁忌证（一）适应证1.颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病首选保守治疗；2.脊髓型颈椎病中，症状较轻、脊髓无明显变性、患者拒绝手术者可试行规范保守治疗；3.全身基础疾病较多、不能耐受手术治疗的各型颈椎病患者；4.手术后恢复期的颈椎病患者。（二）禁忌证1.确诊脊髓型颈椎病，脊髓受压明显、症状进行性加重、出现明确脊髓功能损害者，禁止盲目保守治疗，需及时转诊手术；2.颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤、感染等病变导致的继发性颈椎病变，禁止常规保守治疗；3.严重骨质疏松、颈椎严重不稳、颈椎肿瘤、妊娠期间禁止颈椎牵引；4.颈部皮肤感染、破损、出血性疾病、严重心脑血管疾病禁止暴力按摩。四、综合保守治疗方案（一）一般治疗1.健康教育与生活方式干预健康教育是所有颈椎病治疗的基础，基层医师需告知患者颈椎病的发生发展与不良生活习惯密切相关，指导患者纠正不良姿势：避免长期低头伏案，每低头工作30-45分钟需起身活动颈部2-3分钟；避免卧位看电视、看书、看手机，避免高枕睡眠，枕头高度需贴合颈椎生理曲度，一般以一拳高度（8-15cm）为宜，枕芯支撑性良好，睡眠时枕头需支撑颈后部位，而非仅托住头部；避免颈部突然扭转、长时间吹空调受凉，注意颈部保暖。据2019年国内基层干预研究数据显示，规范生活方式干预可使颈型颈椎病患者的症状复发率降低35%以上。2.颈部制动对于颈椎不稳、急性期疼痛剧烈、神经根水肿明显的患者，可适当使用颈托制动，限制颈椎过度活动，减轻椎间盘压力，缓解肌肉痉挛，促进水肿消退。颈托佩戴时间每天不超过2小时，连续佩戴不超过1周，长期佩戴会导致颈部肌肉废用性萎缩，反而加重颈椎不稳。（二）物理因子治疗物理因子治疗具有消肿止痛、缓解肌肉痉挛、改善局部血液循环的作用，无明显不良反应，适合在基层广泛推广，是颈椎病保守治疗的核心措施之一：1.红外线照射：通过热效应改善颈部血液循环，缓解肌肉痉挛，每次15-20分钟，每日1次，10-15次为1疗程，适合各型颈椎病急性期、慢性期均可使用，禁忌用于局部有感觉障碍、出血倾向的患者。2.超短波治疗：通过高频电场作用促进深部组织水肿消退，减轻神经根炎性反应，每次10-15分钟，每日1次，10次为1疗程，适合神经根型颈椎病急性期、脊髓型颈椎病水肿期，禁忌用于安装心脏起搏器的患者。3.低频脉冲电刺激：通过刺激颈部肌肉，缓解肌肉痉挛，调节肌肉张力，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程，适合颈型颈椎病肌肉劳损、神经根型颈椎病疼痛明显者。4.超声波治疗：通过机械效应松解粘连，减轻局部炎性反应，每次10-15分钟，每日1次，10次为1疗程，适合颈部软组织粘连、神经根受压粘连的患者。5.蜡疗：利用石蜡的持久热效应改善局部循环，缓解肌肉痉挛，价格低廉适合基层开展，每次20-30分钟，每日1次，10次为1疗程。据国内临床数据统计，规范物理因子治疗可使70%以上的颈型颈椎病患者、55%以上的神经根型颈椎病患者获得症状明显缓解。（三）颈椎牵引治疗颈椎牵引是神经根型颈椎病的首选保守治疗措施，可增宽椎间隙，降低椎间盘内压力，减轻突出物对神经根的压迫，松解粘连，纠正颈椎小关节紊乱，恢复颈椎正常序列。1.牵引方式：基层优先选择坐位枕颌带牵引，操作简便，患者耐受性好，也可选择仰卧位牵引。2.牵引参数：牵引重量从3-5kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加，最大不超过体重的1/10，一般不超过10kg；牵引角度：颈椎前屈10°-30°，根据病变位置调整：上段颈椎病变（C1-C4）前屈5°-10°，中段颈椎病变（C5-C6）前屈10°-20°，下段颈椎病变（C6-C7）前屈20°-30°；牵引时间：每次15-20分钟，每日1次，10-15次为1疗程。3.注意事项：牵引过程中需询问患者感受，若出现头晕、恶心、疼痛加重需立即停止牵引，调整重量和角度；脊髓型颈椎病禁止牵引，严重颈椎退变、椎动脉严重狭窄者牵引需从小重量开始，密切观察反应。研究显示，规范颈椎牵引治疗神经根型颈椎病的有效率可达83.3%。（四）手法治疗基层常用的手法治疗包括推拿按摩、正骨理筋手法，可缓解颈部肌肉痉挛，改善局部血液循环，纠正小关节错位，松解粘连，适合颈型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎小关节紊乱患者。1.操作原则：手法需遵循轻柔、均匀、持久、有力的原则，避免暴力端提、旋转扳法，尤其是存在严重骨质疏松、颈椎不稳定、椎动脉严重狭窄的患者，禁止暴力旋转扳法，避免发生颈椎脱位、脊髓损伤、椎动脉夹层等严重不良事件。2.常规操作流程：第一步：放松手法，滚法、揉法作用于颈部两侧肌肉、肩背部肌肉，时间约5-10分钟，充分放松肌肉；第二步：点穴止痛，点按风池、颈夹脊、肩井、天宗、曲池、合谷等穴位，每个穴位点按30秒，以产生酸胀感为宜；第三步：理筋正骨，针对小关节错位采用轻柔的旋转复位手法，纠正关节位置；第四步：整理手法，揉拿肩背部肌肉，结束治疗，总治疗时间约15-20分钟，每周2-3次，10次为1疗程。3.禁忌证：脊髓型颈椎病、颈椎肿瘤、结核、感染、严重骨质疏松、颈椎不稳、妊娠禁止暴力手法治疗。一项纳入1200例颈椎病患者的基层研究显示，规范手法治疗对颈型颈椎病的近期有效率达85%，不良反应发生率低于0.5%。（五）药物治疗药物治疗是颈椎病保守治疗的重要组成部分，主要用于缓解疼痛、消除炎性水肿、营养神经、改善症状，基层可根据分型选择用药：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是颈椎病疼痛治疗的一线用药，通过抑制前列腺素合成，减轻神经根炎性反应，缓解疼痛。常用药物：①布洛芬：0.2-0.4g/次，每日3-4次口服；②双氯芬酸钠：25-50mg/次，每日3次口服，或75mg缓释剂每日1次口服；③塞来昔布：200mg/次，每日1-2次口服，胃肠道不良反应更少，适合有胃肠道基础疾病的患者。用药疗程：一般连续用药不超过2-3周，注意不良反应：胃肠道刺激、肝肾功能损伤，活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全患者禁用。2.肌肉松弛剂：适合颈部肌肉紧张、痉挛明显的患者，可降低肌肉张力，缓解疼痛，改善颈部活动。常用药物：乙哌立松50mg/次，每日3次口服，或氯唑沙宗0.2-0.4g/次，每日3次口服，不良反应轻微，偶有头晕、嗜睡。3.脱水消肿药物：适合神经根型颈椎病急性期水肿明显、疼痛剧烈的患者，可减轻神经根水肿，快速缓解症状。常用药物：①迈之灵：150mg/次，每日2次口服；②甘露醇：20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每日1-2次，连续用药不超过3-5天，适合症状严重的患者，需注意电解质紊乱、肾功能损伤。4.营养神经药物：适合存在神经损伤、麻木明显的患者，促进神经修复。常用药物：维生素B110mg/次，每日3次口服；甲钴胺0.5mg/次，每日3次口服，或肌肉注射甲钴胺0.5mg/次，隔日1次，疗程一般1-3个月。5.改善循环药物：适合椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病患者，改善椎-基底动脉供血，缓解头晕症状。常用药物：氟桂利嗪5-10mg/次，每晚1次口服，倍他司汀6-12mg/次，每日3次口服，连续用药2-4周。6.糖皮质激素：对于疼痛剧烈、常规药物治疗无效的神经根型颈椎病急性期，可短期小剂量使用糖皮质激素，减轻炎性水肿，常用泼尼松10-20mg/次，每日晨起口服，连续用药不超过5-7天，禁忌长期使用，糖尿病、高血压、消化道溃疡患者慎用。7.外用药物：适合症状较轻或不能耐受口服药物不良反应的患者，可局部用药直接作用于病变部位，全身不良反应少。常用药物：双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏、消痛贴膏等，每日2-3次外用，皮肤过敏者停用。8.中医药治疗：中医药在颈椎病治疗中具有独特优势，基层可根据辨证分型用药：①风寒痹阻型：表现为颈部疼痛、遇寒加重，治以祛风散寒、通络止痛，选用葛根汤加减；②血瘀气滞型：表现为颈部刺痛、固定不移，治以行气活血、通络止痛，选用桃红四物汤加减；③气血亏虚型：表现为颈部酸痛、头晕乏力，治以益气养血、通络止痛，选用补中益气汤加减；④肝肾亏虚型：表现为颈部酸痛、肢体麻木、腰膝酸软，治以补益肝肾、强筋健骨，选用六味地黄丸加减。此外针灸治疗对颈椎病疼痛缓解效果明确，常选用颈夹脊、风池、天柱、大椎、曲池、合谷、后溪等穴位，每日1次或隔日1次，10次为1疗程，艾灸适合风寒痹阻型颈椎病，拔罐适合肌肉劳损明显者，均可在基层开展。（六）运动疗法运动疗法是颈椎病缓解期预防复发的核心措施，可增强颈部肌肉力量，维持颈椎稳定性，纠正不良姿势，长期坚持可降低复发率40%以上，适合所有类型颈椎病缓解期患者，基层医师需指导患者坚持规范锻炼：1.颈椎活动度锻炼：适用于各型颈椎病缓解期，动作：缓慢进行颈椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转，每个方向动作做到最大幅度后保持2-3秒，每个方向重复5-10次，每日早晚各锻炼1次，动作需缓慢，避免快速转动颈部。2.等长收缩锻炼：适合急性期过后、疼痛缓解的患者，动作：患者取坐位或站立位，双手交叉置于前额，双手向前用力，头部向后用力对抗，保持颈部肌肉收缩5-10秒，放松5秒，重复10-15次；再将双手置于枕后，双手向后用力，头部向前用力对抗，同样重复10-15次；最后将双手分别置于头部左右两侧，分别对抗侧屈，每侧重复10-15次，每日锻炼2-3次，该锻炼不增加颈椎活动度，可安全增强颈部肌肉力量。3.米字操：是临床最常用的颈椎锻炼方式，以头顶为笔尖，按照米字的笔画进行颈部活动，动作缓慢，每个笔画做到最大幅度，重复5-10次，每日2次，适合颈型颈椎病、轻症神经根型颈椎病患者，脊髓型颈椎病、严重颈椎不稳患者不适合。4.有氧运动：鼓励患者每周进行3-5次有氧运动，每次30分钟，如游泳、快走、打太极拳等，其中游泳（尤其是蛙泳）可锻炼颈部肌肉，维持颈椎生理曲度，是颈椎病患者首选的运动方式。运动疗法注意事项：急性期疼痛明显时需休息，减少颈部活动，避免锻炼加重症状；锻炼需循序渐进，长期坚持，避免突然暴力锻炼。五、并发症预防与转诊指征（一）并发症预防1.颈型颈椎病反复发作可进展为神经根型、脊髓型颈椎病，因此需早期干预，纠正不良生活习惯，坚持锻炼，避免疾病进展；2.长期肢体麻木、疼痛患者需预防肌肉废用性萎缩，指导患者进行肢体功能锻炼；3.脊髓型颈椎病保守治疗期间需密切观察症状变化，避免颈部外伤，防止发生脊髓损伤导致瘫痪；4.长期使用非甾体类抗炎药患者需监测胃肠道反应、肝肾功能，预防药物不