农村基层心脑血管疾病防治指南

农村基层心脑血管疾病防治指南当前我国农村基层心脑血管疾病（包括高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭等）防控形势极为严峻，根据《中国心血管健康与疾病报告2022》发布的权威数据，我国目前心脑血管疾病现患病人数约3.3亿，其中高血压2.45亿、脑卒中1300万、冠心病1139万；2020年我国农村地区心脑血管疾病死亡率达333.93/10万，城市为281.79/10万，农村心脑血管疾病死亡率已连续16年高于城市，且农村急性心梗患者病死率、脑梗患者复发率、致残率均比城市患者高出20%以上，做好农村基层心脑血管疾病防治，是降低我国整体心脑血管疾病负担、保障农村居民健康的核心环节。本指南针对农村人群生活习惯、医疗资源可及性特点制定，突出实用性、可操作性，供农村居民和基层医务工作者参考使用。一、农村基层心脑血管疾病的主要可控危险因素心脑血管疾病的发生是多重危险因素长期作用的结果，农村地区高发主要与可控危险因素管控不足有关，最核心的危险因素包括以下几类：1.高血压：高血压是导致农村心脑血管疾病发病的第一位危险因素，我国18岁以上农村居民高血压患病率已达28.8%，即每4名农村成年人就有1名高血压患者，但农村高血压知晓率仅35.2%，治疗率26.7%，控制率仅10.9%，远低于城市18.6%的控制率。多数农村患者对高血压认知不足，认为“没有症状就不需要治疗”，自行停药减药现象普遍，长期高血压会加速动脉粥样硬化，使心梗、脑梗发病风险升高3-4倍。2.吸烟与二手烟暴露：我国农村15岁以上男性吸烟率达52.1%，远高于城市的43.1%，且超过70%的农村家庭存在室内二手烟暴露，吸烟会直接损伤血管内皮，促进血栓形成，使冠心病发病风险升高2-3倍，缺血性脑卒中风险升高1.5倍；二手烟暴露的危害与主动吸烟相当，长期接触二手烟的心脑血管疾病风险升高25%以上。3.高盐高脂不合理膳食：我国农村居民人均每日食盐摄入量达10.5克，北方农村更高达12-16克，远超过世界卫生组织推荐的每日5克的限量，农村居民普遍有长期食用腌制咸菜、咸肉、咸鱼的习惯，高盐饮食不仅会升高血压，还会直接损伤血管内皮，世界卫生组织数据显示，全球每年因高盐摄入导致的心血管疾病死亡超过300万，我国农村约30%的高血压死亡可归因于高盐摄入。此外，农村居民饮食中饱和脂肪（如猪油、肥肉）摄入占比高，新鲜蔬菜、水果、全谷物摄入不足，逢年过节聚餐劝酒普遍，我国农村成年人有害饮酒率达14%，过量饮酒会导致血压升高、心律失常，使心脑血管疾病发病风险升高30%以上。4.超重肥胖与慢性疾病管控不足：随着农村生活水平提高，劳动强度下降，我国农村居民超重率已达30.1%，肥胖率达12.6%，糖尿病患病率达10.9%，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险是健康人群的2-4倍，而农村糖尿病的知晓率仅30%，控制率不足15%。此外，农村居民血脂异常患病率达27.4%，超过60%的高血脂患者没有得到规范治疗，坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）升高是动脉粥样硬化斑块形成的核心原因，斑块破裂就会导致心梗脑梗。5.农村特有的危险因素：农村留守老人多，健康体检覆盖率低，超过40%的65岁以上农村老人每年没有做过健康体检，有病硬扛现象普遍；农村冬季取暖条件差，低温会导致血管收缩、血压骤升，冬季心脑血管疾病发病率比夏季高出35%以上，夏季高温容易导致出汗增多、血液粘稠，血栓形成风险升高，而很多农村老人缺乏应对气温波动的健康知识。二、一级预防：普通人群与高危人群的日常防控一级预防是指在疾病发生前控制危险因素，避免心脑血管疾病发病，是农村防控最经济有效的手段。首先，可按照以下标准简单判断自身风险等级：符合以下任意一项即为1项危险因素：①血压≥140/90mmHg或确诊高血压；②吸烟或长期二手烟暴露；③总胆固醇≥5.2mmol/L或确诊高血脂；④空腹血糖≥7.0mmol/L或确诊糖尿病；⑤体重指数（BMI=体重公斤数÷身高米数的平方）≥24（超重）或≥28（肥胖）；⑥腰围男性≥90厘米（约2尺7寸）、女性≥85厘米（约2尺5寸半）；⑦直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性<55岁、女性<65岁确诊心脑血管疾病（早发家族史）；⑧男性≥55岁、女性≥65岁。存在1项危险因素为中危，2项及以上为高危，高危人群发生心脑血管疾病的风险是低危人群的5倍以上。（一）普通人群（无危险因素）的健康生活方式干预健康生活方式是所有人预防心脑血管疾病的基础，贴合农村实际的干预要点为：1.严格减盐：每天食盐摄入量不超过5克，约等于一个啤酒瓶盖抹平的量，具体措施包括：减少腌制咸菜、酱肉、咸鱼的食用量，炒菜时最后放盐，利用葱姜蒜花椒提味代替过多放盐，10毫升酱油约等于2克盐，放了酱油、黄酱就要减少放盐量。2.调整膳食结构：每天吃够1斤新鲜蔬菜、2-4两新鲜水果，多吃玉米、燕麦、小米等全谷物，代替部分精米白面，多吃豆制品、低脂奶类，国产低脂奶粉价格低廉，适合农村老人补充营养，减少肥肉、动物内脏、油炸食品的摄入，用植物油代替猪油，每天植物油用量不超过25克（约2瓷勺），严格限制饮酒，最好完全戒酒，确需饮酒的，男性每天酒精摄入量不超过25克（约50度白酒1两），女性不超过15克（约50度白酒半两），禁止劝酒。3.完全戒烟：任何年龄戒烟都可以降低心脑血管疾病风险，吸烟年限不足20年的，戒烟后1年冠心病风险就可以下降50%，不要相信“少抽烟对身体好”“抽烟能活血”的错误说法，戒烟困难的可以到乡镇卫生院寻求戒烟指导，避免在室内吸烟，减少家人二手烟暴露。4.规律运动：不要认为干农活就是规律运动，干农活多为不均衡的重体力劳动，不能代替规律有氧运动，推荐每周至少5天，每次30分钟的中等强度运动，中等强度的判断标准为：运动时能正常说话，但不能连续唱歌，心率控制在（170-年龄）次/分钟，适合农村居民的运动包括快走、打太极、跳广场舞、骑自行车等，运动时间推荐上午9-10点、下午4-5点，避免冬季清晨空腹运动（低温+空腹容易诱发心脑血管急症）。已经有高血压、冠心病的人群避免突然重体力劳动，比如突然扛重物、剧烈干重活，容易诱发急症。5.体重与情绪管理：把腰围控制在男性90厘米、女性85厘米以内，避免长期熬夜打牌，保证每天7-8小时的睡眠时间，空巢老人要多参与村级文体活动，避免长期焦虑、生气，情绪激动会诱发血压骤升，增加急症风险。（二）高危人群的规范防控高危人群除坚持以上健康生活方式外，还需要做好以下几点：1.定期筛查：高危人群每半年至少到村卫生室测量1次血压、血糖，每年至少检测1次血脂，目前国家基本公共卫生服务项目对35岁以上人群免费测量血压，对高血压、糖尿病患者免费管理，高危人群要主动参与筛查，不要嫌麻烦。2.高血压规范管理：纠正三个常见误区：①误区一：没有症状不需要治。超过一半的高血压没有明显症状，但对血管的损伤持续存在，只要确诊高血压就需要干预；②误区二：血压正常就停药。高血压是慢性疾病，需要长期服药控制，血压正常是药物作用的结果，停药后血压会再次升高，血压波动对血管的损伤更大，因此即使血压正常也需要长期坚持服药，可在医生指导下调整剂量，不能自行停药；③误区三：贵药就是好药，要吃进口药。目前国家集采的降压药如氨氯地平、缬沙坦、硝苯地平缓释片等，每瓶仅需几元到十几元，可服用一个月，降压效果明确，副作用少，只要能把血压控制达标，就是适合自己的好药，不需要追求高价药。高血压控制目标：一般患者控制在140/90mmHg以下，65岁以上老年患者可先控制在150/90mmHg以下，能耐受的再降到140/90mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾病的患者控制在130/80mmHg以下。3.高血脂与糖尿病规范管理：高血脂患者尤其是高危人群，需要把坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）控制在2.6mmol/L以下，已经发生心脑血管疾病的控制在1.8mmol/L以下，常用的他汀类药物同样经过国家集采，每月仅需几元钱，只要遵医嘱服用，绝大多数人不会出现明显副作用，不要因为担心副作用拒绝服药。糖尿病患者需要把空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内，规律服药，定期监测。三、心脑血管急症识别与院前自救互救农村地区距离上级医院远，患者及家属对急症识别不足，容易耽误最佳救治时间，我国急性心梗患者从发病到医院的平均时间农村比城市晚3小时以上，超过70%的农村脑梗患者错过了4.5小时的溶栓时间窗，因此掌握急症识别和自救知识，是降低死亡率和致残率的关键。（一）急性心肌梗死的识别与自救急性心梗是农村心脑血管疾病死亡的首要原因，核心识别要点：典型症状：胸骨后（胸口正中）出现压榨样疼痛、憋闷，有濒死感，疼痛可放射到左肩、左胳膊内侧、后背、下巴、牙，部分患者表现为上腹痛，症状持续超过15分钟，休息、含服速效救心丸不能缓解，同时伴随大汗、恶心、呕吐。不典型症状：多见于老年、糖尿病患者，疼痛不明显，仅表现为胸闷、气短、乏力、牙疼、嗓子发紧、上腹部不适，容易被误认为胃病、牙疼，从而耽误治疗。只要出现以上症状持续不缓解，一定要记住：时间就是心肌，时间就是生命，立即做好以下几步：①立即停止所有活动，坐下或平躺休息，避免紧张，情绪激动会加重心脏负担；②立即拨打120急救电话，说清楚详细地址（XX村XX组XX号），预留联系电话，不要自己步行、骑车或开车去医院，活动会增加心脏耗氧，诱发猝死；③如果平时血压不低，身边有硝酸甘油，可以舌下含服1片，5分钟不缓解可以再含1片，最多含3片；如果没有阿司匹林过敏、活动性消化道出血，可以嚼服300毫克阿司匹林（约3片100毫克规格的阿司匹林）；④如果救护车需要较长时间才能到达，可以联系村医提前到场做初步处理，如吸氧、心电图检查，提前联系上级医院胸痛中心开通绿色通道，不要在家等待子女、硬扛观察，每拖延1小时，死亡率就会升高10%以上。（二）急性脑卒中（中风）的识别与自救中风是农村居民致残的首要原因，记住中国卒中协会推广的“中风120”口诀，1分钟就能识别：1看（1）：照镜子看脸，两侧不对称，嘴巴歪了；2查（2）：抬起两只胳膊，一侧无力抬不起来，或者一边麻木；0听（0）：说话不清楚，别人听不懂你说的话，你也听不懂别人说话；只要符合其中任意一条，就高度怀疑中风，立即拨打120送医。缺血性中风占所有中风的80%，发病4.5小时以内溶栓可以快速打通血管，大部分患者不留后遗症，一旦超过时间窗，溶栓风险大幅升高，很多患者会留下终身残疾甚至死亡。常见误区纠正：①“扎针放血能治中风”：放血没有任何治疗作用，反而会耽误救治时间，不要尝试；②“等子女回来商量再去医院”：中风每耽误1分钟，就会有190万个脑细胞死亡，等几个小时最佳救治时间就过去了，留下残疾后悔莫及，一定要立即送医；③“症状好了就不用去医院”：部分患者发病后十几分钟症状完全消失，这是短暂性脑缺血发作，是中风的前兆，约1/3的患者会在1周内发生严重中风，即使症状好转也要立即去医院检查干预，避免发生严重中风。偏远地区自救要点：让患者平躺，头偏向一侧，如果有呕吐，及时清理口腔内的呕吐物，避免呛咳窒息，不要给患者喂水喂药，不要随意搬动患者，等待救护车到场即可。四、已患病人群的长期管理（二级预防）已经发生过心梗、脑梗的患者，做好长期管理可以降低复发风险50%以上，核心要点：1.坚持遵医嘱长期服药：不要自行停药减药，心梗脑梗患者需要长期服用阿司匹林和他汀类药物，只要没有明显副作用，需要终身服用，很多患者担心“阿司匹林伤胃、他汀伤肝”，实际上90%以上的患者可以长期耐受，获益远大于风险，自行停药会使复发风险升高2-3倍，降压药、降糖药也需要长期服用，控制血压血糖达标。2.定期复查：没有不舒服也要每3-6个月到村镇卫生院测量血压、血糖、血脂，做心电图检查，每年做一次心脏超声、脑血管相关检查，出现胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等不适及时就医，不要硬扛。3.坚持健康生活方式：很多患者病情好转后就恢复抽烟、喝酒、高盐饮食，这是复发的主要原因，健康生活方式是药物治疗的基础，需要长期坚持。4.特殊人群应对：农村外出务工青壮年，长期劳累、熬夜、高盐饮食、吸烟，是中青年心梗的高发人群，每年至少做一次健康体检，发现高血压高血脂及时干预，不要觉得年轻就不会得病；农村留守老人，子女要定期提醒老人吃药、测血压，有异常及时送医；冬季注意保暖，避免清晨外出运动，勤测血压，血压升高及时找医生调药，夏季及时补充水分，每天喝1500-2000毫升温水，避免长时间在高温下劳作，防止血液粘稠诱发血栓。五、常见认知误区纠正1.“输液能通血管，每年输两次就不会得病”：这是农村最常见的错误认知，输液的药效只能维持几个小时，不能长期预防血栓，而且输液存在过敏、输液反应等风险，反而会增加心脑血管负担，不需要常规输液“通血管”，规律服药控制危险因素才是正确的方法。2.“保健品能治心脑血管病，比吃药好”：所有宣传能“根治高血压、通血管、溶解血栓”的保健品都是骗人的，不仅价格昂贵，还会耽误规范治疗，不要购买，一定要吃正规药厂生产的药物，国家集采药物价格低廉，效果明确。3.“西药副作用大，中药没有副作用，只吃中药就能治”：中药可以改善症状，但目前没