静脉溶栓诊疗指南

静脉溶栓诊疗指南一、静脉溶栓适应证（一）急性缺血性脑卒中发病4.5h以内者，推荐使用阿替普酶（rt-PA）；发病4.5~6h以内者，推荐使用尿激酶（UK），这一推荐基于中国急性缺血性脑卒中溶栓研究（CAST）、欧洲协作急性脑卒中研究（ECASS）等多中心随机对照试验（RCT）数据：4.5h内rt-PA静脉溶栓可使31%的患者获得3个月良好功能预后（改良Rankin量表mRS0~1分），相对风险降低18%，绝对获益增加8%。适应证具体包括：1.年龄≥18岁；2.临床诊断为急性缺血性脑卒中，且遗留可测量的神经功能缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分4~24分，对于轻度致残性卒中NIHSS≥1分即可纳入，非致残性轻型卒中需个体化评估获益风险）；3.发病时间明确，符合溶栓时间窗；对于醒后卒中，若最后正常时间＞4.5h，经多模影像学评估（弥散加权成像DWI显示梗死灶＜1/3大脑中动脉供血区，FLAIR序列无对应高信号），可筛选符合条件者进行4.5h内rt-PA溶栓，该策略经WAKE-UP研究证实可获得12%的绝对功能获益。4.患者或家属签署知情同意书。（二）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1.发病12h以内，心电图提示相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1mV（肢体导联）或≥0.2mV（胸导联），或新发生的完全性左束支传导阻滞；2.发病12~24h，患者仍有进行性缺血性胸痛、ST段持续抬高，无溶栓禁忌证者可酌情溶栓；3.无法在120min内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的首诊患者，推荐优先进行静脉溶栓，注册研究数据显示，与延迟PCI相比，溶栓后3~24h早期PCI的30天主要不良心血管事件（MACE）发生率差异无统计学意义，且可降低早期猝死风险11%。（三）急性肺栓塞对于高危急性肺栓塞（持续性低血压、收缩压＜90mmHg持续≥15min，或需血管活性药物维持，除外心律失常、低血容量、败血症等其他原因导致的低血压），无溶栓禁忌证者推荐立即静脉溶栓；中高危急性肺栓塞（右心室功能不全合并心肌损伤，无持续性低血压），经评估出血风险低者可考虑溶栓。溶栓可降低高危肺栓塞死亡率达30%，优于单纯抗凝治疗。二、静脉溶栓禁忌证（一）绝对禁忌证1.颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形、颅内动脉瘤未处理者；2.近3个月发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），但除外发病4.5h内新发急性缺血性卒中；3.活动性内脏出血（如消化性溃疡出血、咯血、泌尿系出血等）；4.可疑或确诊主动脉夹层；5.严重未控制的高血压，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经积极降压仍无法达标；6.出血性疾病或凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）＞1.7，凝血酶原时间（PT）＞15s，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常上限1.5倍，血小板计数＜100×10⁹/L；7.近1个月内有严重创伤、大手术、器官活检或分娩史；8.已知对溶栓药物或药物成分过敏。（二）相对禁忌证（需充分评估获益风险，获益大于风险时可谨慎溶栓）1.缺血性卒中发作时伴癫痫发作，遗留明确神经功能缺损者；2.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，出血已控制者；3.近期（＜7天）有不可压迫部位的穿刺史（如锁骨下静脉穿刺）；4.既往糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病；5.妊娠、产后1周内；6.严重心肺功能不全、终末期肿瘤、严重肝肾功能不全：肌酐清除率＜30ml/min者需调整溶栓药物剂量；7.急性缺血性卒中NIHSS评分＞25分，或影像学提示梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区；8.STEMI发病超过12h，无明显缺血症状者；9.中高危肺栓塞合并轻度凝血功能异常，血小板计数在（100~150）×10⁹/L之间者。三、溶栓前评估与准备（一）快速流程启动建立急性卒中/STEMI/肺栓塞绿色通道，目标：急性缺血性卒中从急诊接诊到给药时间（door-to-needle，DTN）＜60min，STEMI从首诊到给药时间＜30min。所有疑似急性缺血性卒中患者急诊接诊后10min内完成头颅CT平扫，25min内出具CT报告。（二）影像学评估1.急性缺血性卒中：首先行头颅CT平扫，排除颅内出血，排除占位性病变；对于超出传统时间窗或醒后卒中，完善多模MRI（DWI+FLAIR）或CT灌注成像（CTP），核心梗死体积＜70ml、缺血半暗带体积＞10ml、半暗带/核心梗死比例＞1.8者，可考虑延长时间窗溶栓。2.STEMI：常规行18导联心电图检查，明确ST段抬高范围，排除非ST段抬高型心肌梗死；必要时行床旁超声心动图排除主动脉夹层。3.急性肺栓塞：首选CT肺动脉造影（CTPA）明确栓塞部位及范围，评估右心室大小；无法耐受CTPA者可行床旁超声心动图联合下肢深静脉超声检查。（三）实验室检查快速检测血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能、肌钙蛋白、心电图；需注意：低血糖（＜2.8mmol/L）或高血糖（＞22.2mmol/L）可表现为类似卒中症状，需先纠正血糖后再评估是否需要溶栓。（四）血压管理溶栓前收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg者，给予降压治疗，常用药物：拉贝洛尔10~20mg静脉推注，1~2min推完，可重复1次；或硝普钠0.5~10μg/(kg·min)静脉泵入，将血压控制在180/105mmHg以内方可启动溶栓。（五）知情告知向患者及家属充分告知溶栓的获益：可降低病死率、改善远期功能预后；同时告知出血风险，包括症状性颅内出血、消化道大出血、致死性出血等风险数据：急性缺血性卒中rt-PA溶栓后症状性颅内出血发生率约为3%~5%，致死性出血发生率约1.5%，STEMI溶栓后严重出血发生率约1%~2%，充分沟通后签署知情同意书。四、溶栓药物与给药方案（一）阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）1.急性缺血性卒中：剂量：总剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；其中10%剂量在1min内静脉推注，剩余90%剂量在60min内持续静脉滴注。举例：体重60kg患者，总剂量54mg，推注5.4mg，剩余48.6mg1h滴完；体重＞100kg患者，总剂量按90mg计算给药。特殊人群：对于年龄＞80岁的患者，仍可按0.9mg/kg给药，RCT数据显示80岁以上患者溶栓获益仍大于风险，症状性颅内出血发生率约6%，相较于不溶栓仍可降低15%的3个月残疾率。2.STEMI：对于发病6h以内患者：采用90min加速给药法：15mg静脉推注，剩余50mg在30min内滴完，最后35mg在60min内滴完，总剂量不超过100mg；发病6~12h患者：采用3h给药法：10mg静脉推注，其后60min内滴入50mg，剩余40mg在120min内滴完，总剂量不超过100mg；体重＜65kg患者，总剂量不超过1.5mg/kg。3.急性高危肺栓塞：100mgrt-PA，2h持续静脉滴注；或给予10mg推注，90mg2h滴注，体重＜50kg者总剂量1.5mg/kg。（二）尿激酶（UK）1.急性缺血性卒中（发病4.5~6h）：总剂量100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，其中10%剂量静脉推注，剩余剂量在30min内静脉滴注完毕。2.STEMI：150万IU溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴注完毕；若发病超过12h，可减半剂量给予。3.急性肺栓塞：4400IU/kg10min内静脉推注，随后以2200IU/(kg·h)持续滴注12h；目前临床也采用短程方案：2万IU/kg2h内滴注，疗效与长程方案相当，出血风险无显著差异。（三）替奈普酶（TNK-tPA）替奈普酶为基因工程改造的rt-PA，半衰期更长，特异性更强，可单次静脉推注给药。1.急性缺血性卒中：剂量0.25mg/kg，最大剂量25mg，单次静脉推注；EXTEND-IATNK研究显示，对于适合桥接取栓的患者，替奈普酶与rt-PA相比，良好预后率相似，症状性颅内出血发生率更低。2.STEMI：剂量30~50mg，根据体重调整：体重＜60kg给30mg，每增加10kg增加5mg，最大剂量50mg，单次静脉推注，其血管开通率与rt-PA相当，不良反应更少。3.急性肺栓塞：50mg单次静脉推注，适用于中高危患者，体重＞70kg者可给50mg，＜70kg者给0.6mg/kg。五、溶栓中与溶栓后管理（一）溶栓中监测给药过程中每15min测量1次血压、心率，观察意识状态、神经功能变化（急性缺血性卒中）、胸痛症状变化（STEMI）、血氧饱和度变化（肺栓塞）；若出现严重头痛、急性血压升高、恶心呕吐，立即停止溶栓，紧急行头颅CT检查排除颅内出血。（二）溶栓后一般管理1.血压监测：溶栓后2h内每15min测量1次血压，之后6h每30min测量1次，之后16h每1小时测量1次；急性缺血性卒中患者溶栓后24h内建议将收缩压控制在180mmHg以内，舒张压控制在105mmHg以内；若准备行血管内介入治疗，可适当放宽血压控制目标。STEMI患者溶栓后将收缩压控制在130mmHg以内（除外低血压状态），降低再发心肌缺血风险。2.生命体征与神经功能监测：溶栓后24h内持续监测心电、血压、血氧，每4小时评估1次神经功能缺损评分；若出现神经功能恶化，立即复查头颅CT。3.抗栓治疗的启动：急性缺血性卒中：溶栓后24h内不推荐使用阿司匹林、氯吡格雷或肝素类药物，24h复查头颅CT排除颅内出血后，给予阿司匹林100~300mg/d口服，对于合并大血管闭塞需行取栓者，可提前启动双联抗血小板治疗；对于合并房颤的患者，出血稳定后4~14天启动口服抗凝治疗。STEMI：溶栓成功后12h，给予低分子肝素皮下注射，连续应用5~7天；同时启动阿司匹林100mg/d+P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg2次/日）双联抗栓治疗，维持12个月。急性肺栓塞：溶栓结束后立即监测APTT，当APTT降至正常上限的2倍以内时，启动低分子肝素抗凝，后续过渡到华法林或新型口服抗凝药，维持治疗至少3个月。（三）血管再通评估1.急性缺血性卒中：溶栓后24h完成头颅MRI+MRA或CTA检查，评估血管再通情况，若存在大血管闭塞，符合指征者可行机械取栓治疗；目前指南推荐静脉溶栓是大血管闭塞患者的一线基础治疗，溶栓后桥接取栓可获得更好的预后。2.STEMI：溶栓后60~90min观察心电图ST段回落情况，若ST段回落＞50%，胸痛缓解，提示冠脉再通；若未再通，需紧急行PCI补救治疗。3.急性肺栓塞：溶栓后24h复查CTPA或超声心动图，评估肺动脉开通情况及右心室功能变化。六、出血并发症的识别与处理（一）常见出血类型与风险分层静脉溶栓最严重的并发症为出血，按严重程度分为：1.轻度出血：皮肤瘀斑、牙龈出血、镜下血尿，发生率约15%~20%，多不需要特殊处理；2.中度出血：消化道出血、肉眼血尿、皮下血肿，发生率约2%~3%；3.重度出血：症状性颅内出血（sICH）、致死性腹腔出血、纵隔出血，发生率约1%~5%，其中急性缺血性卒中溶栓后sICH是最常见的致死原因，病死率可达40%~60%。（二）出血处理流程1.一旦发生严重出血，立即停止溶栓和所有抗栓、抗凝药物；2.快速输注血制品：输注1~2单位单采血小板，同时输注新鲜冰冻血浆（FFP）10~15ml/kg，或冷沉淀10~20单位，补充纤维蛋白原，维持纤维蛋白原＞1.5g/L；对于rt-PA溶栓后出血，可给予氨甲环酸15mg/kg静脉推注，或1g静脉滴注，逆转纤溶亢进；3.影像学定位出血部位：颅内出血立即行头颅CT，评估出血量、中线移位情况；腹腔出血行CT或超声定位；4.外科干预：对于颅内血肿量＞30ml、中线移位＞5mm、出现脑疝征象者，紧急行去骨瓣减压+血肿清除术；消化道出血可行内镜下止血，腹腔出血需手术探查止血；5.生命支持：维持血压、血氧稳定，纠正凝血功能紊乱，监测颅内压，给予脱水降颅压治疗。（三）出血风险预测目前常用的预测评分：急性缺血性卒中采用SEDAN评分，满分7分，评分≥3分者sICH风险超过10%；STEMI采用TIMI出血评分，评分≥5分者严重出血风险超过15%，溶栓前需充分评估。七、特殊人群的静脉溶栓推荐（一）老年患者年龄＞80岁不是静脉溶栓的绝对禁忌证，多项RCT事后分析显示，80岁以上急性缺血性卒中患者，4.5h内rt-PA溶栓相较于不溶栓，3个月良好功能预后绝对获益增加7.2%，sICH风险仅增加2.1%，推荐在严格血压控制、规范剂量给药的前提下溶栓。对于STEMI老年患者，年龄＞75岁，可将溶栓药物剂量减少20%~30%，降低出血风险。（二）轻型卒中/非致残性卒中对于NIHSS评分＜4分，但存在致残性症状（如偏瘫、失语、凝视）的轻型卒中，发病4.5h内推荐rt-PA溶栓，PRISMS研究显示，轻型致残性卒中溶栓可降低12%的早期复发风险，改善预后；对于非致残性轻型卒中，合并大血管闭塞者，可考虑溶栓，需充分告知风险。（三）妊娠合并血栓性疾病妊娠合并急性缺血性卒中或STEMI，若获益大于风险，可选择rt-PA静脉溶栓，rt-PA分子量较大，胎盘透过率极低，对胎儿影响较小；禁忌使用链激酶，其抗原性可增加过敏风险；分娩后1周内溶栓需密切监测阴道出血，做好备血准备。（四）恶性肿瘤合并血栓恶性肿瘤合并高危肺栓塞，无活动性出血，可给予