静脉血栓超声筛查指南2023

静脉血栓超声筛查指南2023一、筛查人群界定静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是继缺血性心脏病、脑卒中之后第三位常见的心血管死亡原因。我国2022年发布的《VTE防治中心质控报告》显示，住院患者VTE总体患病率为1.45%，其中60岁以上老年患者患病率升至3.35%，约80%的DVT早期无特异性临床表现，40%~50%的无症状DVT可进展为PTE，10%的PTE患者在发病1小时内猝死。超声作为DVT首选筛查手段，具备无创、无辐射、可床旁操作、实时动态的优势，2023版静脉血栓超声筛查严格限定筛查人群，确保资源精准匹配。1.极高危人群（需紧急筛查，筛查间隔≤72小时）近1个月内接受髋/膝关节置换术、脊柱外科手术、骨盆骨折开放复位内固定术的患者，该类人群术后DVT发生率可达40%~60%，其中近端DVT发生率为10%~20%，PTE发生率为2%~7%。严重创伤（ISS评分≥16分）、急性脊髓损伤（ASIA分级A级）患者，急性期DVT发生率高达60%~80%，且70%为无症状血栓。临床高度怀疑急性DVT的患者：突发单侧肢体肿胀（周径差>3cm）、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张，或D-二聚体水平≥500μg/L（ELISA法）且排除其他升高因素。重症监护室（ICU）住院患者，2023年国内多中心研究显示ICU患者DVT患病率为28.7%，其中机械通气超过72小时、连续肾替代治疗的患者患病率升至45.2%。2.高危人群（常规筛查，筛查间隔1~2周）恶性肿瘤患者：尤其是胰腺癌、肺癌、卵巢癌、消化道恶性肿瘤患者，接受化疗、放疗、中心静脉置管的患者，VTE发生风险是普通人群的4~7倍，其中上肢DVT中80%与中心静脉导管相关。妊娠期及产后6周女性：妊娠期DVT发生率为0.05%~0.2%，产后6周风险较妊娠期升高5倍，合并肥胖、易栓症、多胎妊娠的患者风险升至1%~2%。长时间制动人群：包括急性脑卒中偏瘫、下肢骨折石膏固定、长途旅行（静坐≥8小时）、卧床≥72小时的普通住院患者，DVT发生率为10%~20%。既往有VTE病史的人群：首次DVT发病后10年复发率为30%，合并易栓症、未规范抗凝的患者复发率升至50%。3.中危人群（定期筛查，筛查间隔3~6个月）年龄≥70岁合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的慢性病患者。长期口服避孕药、激素替代治疗的育龄期女性。肥胖人群（BMI≥30kg/m²）、静脉曲张病程≥5年的患者。接受腹部、泌尿外科、妇科大中型手术的非极高危术后患者。二、筛查前准备（一）人员资质要求操作医师需具备医学影像专业执业医师资格，持有《大型医用设备上岗资格证（超声专业）》，接受过不少于40学时的外周血管超声专项培训，完成≥100例静脉超声检查实操，能够独立识别正常静脉结构、急性/慢性血栓典型超声表现，经科室考核合格后方可独立开展筛查工作。床旁急诊筛查可由经过专项培训的重症医学科、急诊医学科医师操作，操作前需完成≥20例带教实操，能够识别典型近端DVT，对疑似病例需及时请超声科医师会诊确认。（二）设备参数要求采用彩色多普勒超声诊断仪，根据检查部位选择匹配探头：下肢静脉筛查优先选择频率5~12MHz的线阵探头，体型肥胖、肢体肿胀明显的患者可搭配2~5MHz凸阵探头；髂静脉、下腔静脉筛查采用2~5MHz凸阵探头；颈部、上肢静脉筛查采用7~15MHz高频线阵探头。设备预设置血管超声检查模式：二维灰阶图像深度调节至显示静脉后方1~2cm结构，增益调节至静脉腔内呈无回声、管壁清晰显示；彩色多普勒血流显像（CDFI）量程设置为2~5cm/s，取样框角度与血流方向夹角<60°，壁滤波设置为50~100Hz，避免低速血流被滤除；脉冲多普勒（PW）取样容积为1~2mm，置于血管中央，角度校正与血流方向平行。每次检查前需对探头进行常规消毒，床旁检查需使用一次性探头保护套，避免交叉感染。（三）患者准备下肢静脉、下腔静脉筛查前患者需禁食8小时，减少肠道气体干扰，检查前24小时避免剧烈运动、下肢按摩、热敷，避免影响静脉回流状态。上肢、颈部静脉筛查无需特殊准备，检查前脱去紧身衣物，充分暴露检查部位，检查前休息5~10分钟，保持呼吸平稳。筛查前告知患者检查流程、可能出现的不适（如探头加压时的轻微胀痛），消除患者紧张情绪，对于不能配合的儿童、意识障碍患者可给予适量镇静剂。检查体位：下肢静脉筛查常规取仰卧位，下肢外展、外旋，膝关节微屈，检查腘静脉、小腿静脉时可切换为俯卧位，足踝部垫高；上肢静脉筛查取仰卧位，上肢外展30°~45°，掌心向上；髂静脉、下腔静脉筛查取仰卧位，头低脚高15°~30°，减少静脉塌陷。三、标准化筛查操作流程（一）下肢深静脉筛查（最常用筛查路径，占总筛查量的85%以上）按照从近端到远端、连续扫查的原则，依次检查股总静脉、股浅静脉、股深静脉近端、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉，每段血管均完成二维灰阶、加压试验、CDFI、PW四项检查步骤。1.股静脉段扫查：探头置于腹股沟韧带中点下方，先显示股总动脉与股总静脉伴行结构，确认股总静脉位于股总动脉内侧，沿股静脉走形向下逐段扫查至股浅静脉进入收肌管处、股深静脉近端2~3cm范围。加压试验：每间隔1~2cm垂直血管走形方向按压探头，以静脉管壁完全塌陷、前后壁贴合为正常标准，若加压后静脉不能完全塌陷、腔内可见实性回声，提示血栓存在。注意加压时力度适中，避免静脉移位导致假阳性，怀疑股静脉血栓时避免过度加压，防止血栓脱落。2.腘静脉段扫查：探头置于腘窝中点，显示腘动脉与腘静脉伴行结构，腘静脉位于腘动脉后方，向上扫查至收肌管裂孔，向下扫查至胫腓静脉分叉处，同样逐段行加压试验。检查时注意区分腘静脉属支，避免遗漏小隐静脉汇入段血栓。3.小腿静脉段扫查：沿小腿后侧、内侧逐段扫查胫后静脉、腓静脉，两支静脉通常与同名动脉伴行，成对走形；小腿肌间静脉重点扫查比目鱼肌静脉丛、腓肠肌静脉丛，该部位是孤立性远端DVT的好发区域，占所有DVT的40%~50%。4.血流评估：CDFI观察静脉腔内血流充盈情况，正常静脉血流呈连续性、随呼吸运动变化，深吸气、Valsalva动作时血流回流减慢或出现短暂反流；PW观察血流频谱形态，正常为单向层流，随呼吸周期性波动，挤压远端肢体时血流速度增快>30%。若CDFI显示血流充盈缺损、PW未探及血流信号，或挤压远端肢体血流无明显增快，提示静脉梗阻。（二）上肢深静脉筛查依次检查锁骨下静脉、颈内静脉、腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉，重点关注中心静脉导管置入部位、静脉穿刺部位。1.锁骨下静脉、颈内静脉扫查：探头置于锁骨上窝、锁骨下窝，显示锁骨下静脉与颈内静脉汇合至头臂静脉的走形，注意观察静脉与锁骨下动脉、胸膜顶的位置关系，该部位静脉位置较深，加压试验无法完全实施，以CDFI血流充盈情况、PW呼吸周期性变化为主要评估指标。若CDFI显示血流充盈缺损、PW频谱失去呼吸波动性，提示血栓存在。2.腋静脉、肱静脉扫查：探头置于腋窝、上臂内侧，沿静脉走形逐段扫查，可行加压试验，正常加压后静脉完全塌陷。3.前臂静脉扫查：扫查桡静脉、尺静脉及前臂浅表静脉，注意与动脉鉴别，静脉壁更薄、可压缩、血流速度随挤压变化更明显。（三）髂静脉及下腔静脉筛查对于疑似髂股静脉血栓、盆腔手术术后、恶性肿瘤患者，需常规加查髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及下腔静脉。1.探头置于脐旁两侧，沿髂血管走形扫查，先显示髂总动脉，内侧伴行结构为髂总静脉，向下追踪至髂外静脉、髂内静脉，向上扫查至下腔静脉汇入右心房处。2.对于肠道气体干扰明显的患者，可适当加压探头、嘱患者屏气后扫查，必要时结合经腹超声造影提高检出率。注意观察下腔静脉内有无血栓延伸、有无静脉滤器及滤器周围血栓。四、血栓超声分型与诊断标准（一）急性血栓（发病时间<14天）该阶段血栓质地松软、易脱落，是PTE的高风险阶段，超声诊断敏感度为97%，特异度为94%，诊断标准如下：1.二维灰阶表现：静脉管径较同水平动脉增宽1.5~2倍，管壁薄、回声光滑，腔内呈低回声或无回声，部分血栓可随血流飘动，加压后静脉不能完全塌陷。2.CDFI表现：腔内可见部分或完全性血流充盈缺损，部分闭塞者血流沿管壁绕行，完全闭塞者腔内无血流信号。3.PW表现：闭塞段远端静脉频谱失去呼吸周期性，挤压远端肢体血流速度增快不明显，甚至无血流信号。（二）亚急性血栓（发病时间14~30天）血栓开始逐渐机化，脱落风险降低，诊断标准：1.二维灰阶表现：静脉管径较急性期缩小，腔内回声呈中等回声，较急性期升高，血栓与管壁粘连，无明显漂浮征象，加压后静脉部分塌陷。2.CDFI表现：腔内血流充盈缺损范围较急性期缩小，可见部分再通的“溪流状”血流信号，部分病例可出现侧支循环建立。3.PW表现：再通区域可探及连续性静脉血流频谱，呼吸波动性部分恢复。（三）慢性血栓（发病时间>30天）血栓完全机化，常遗留静脉功能不全，诊断标准：1.二维灰阶表现：静脉管径正常或变细，管壁增厚、毛糙，内膜不光滑，腔内呈高回声或混合回声，部分血栓可发生钙化，呈强回声伴后方声影，加压后静脉塌陷不良或完全不能塌陷。2.CDFI表现：腔内血流呈“网格状”充盈，部分病例完全闭塞无血流信号，周围可见大量侧支静脉血流信号。3.PW表现：再通区域血流频谱呈连续性，无明显呼吸周期性，Valsalva动作时可见反流，反流时间>1秒提示合并静脉瓣膜功能不全。（四）特殊类型血栓诊断1.孤立性远端DVT：指血栓仅局限于小腿胫后静脉、腓静脉、肌间静脉，未累及近端静脉，超声诊断敏感度为92%，特异度为89%。诊断时需注意与静脉淤血鉴别，淤血通常表现为静脉扩张、无实性回声，挤压远端肢体血流可完全充盈，而血栓表现为腔内实性回声、血流充盈缺损。2.导管相关性血栓：表现为导管周围附着的实性低回声，静脉管径增宽，CDFI显示导管与管壁之间存在血流充盈缺损，部分病例可延伸至导管远端。诊断时需注意排除导管周围纤维鞘，纤维鞘表现为导管周围薄层高回声，无明显血流梗阻表现。3.肌间静脉血栓：指血栓局限于比目鱼肌、腓肠肌静脉丛，静脉管径扩张>7mm，腔内可见实性回声，加压后不能塌陷，CDFI显示腔内无血流信号或充盈缺损。五、筛查结果分级与处置路径（一）结果分级标准根据血栓发生部位、分期、风险程度分为4级，筛查报告需明确标注分级，为临床处置提供依据：1.1级（正常）：所有检查静脉结构正常，加压后完全塌陷，CDFI血流充盈良好，PW频谱正常，无血栓征象。2.2级（低危血栓）：孤立性小腿远端DVT（肌间静脉血栓、胫/腓静脉血栓，未累及腘静脉及以上静脉），无临床症状，D-二聚体水平<1000μg/L，无PTE高危因素。3.3级（中危血栓）：亚急性近端DVT（累及腘静脉、股浅静脉、股深静脉），无漂浮血栓，临床无明显PTE症状，D-二聚体水平轻度升高。4.4级（高危血栓）：急性近端DVT、髂静脉血栓、下腔静脉血栓，血栓可见漂浮征，或合并PTE疑似症状（胸痛、咯血、呼吸困难、血氧饱和度下降），或导管相关性血栓延伸至上腔静脉。（二）分级处置路径1.1级结果处置：无需特殊干预，极高危人群3天后复查，高危人群1周后复查，中危人群按原筛查间隔定期随访。对于静脉曲张、静脉回流减慢的人群，可给予生活方式指导：避免久站久坐、休息时抬高患肢、穿医用梯度压力弹力袜。2.2级结果处置：无需常规抗凝治疗，给予密切随访，7天后复查超声，观察血栓是否进展。若随访过程中血栓向近端延伸、出现肢体肿胀症状、D-二聚体持续升高，需启动低分子肝素抗凝治疗。对于合并恶性肿瘤、既往VTE病史的高复发风险人群，可给予预防性抗凝治疗1个月。3.3级结果处置：尽快完善凝血功能、D-二聚体、下肢静脉CTV检查，评估PTE风险，给予低分子肝素或新型口服抗凝药规范抗凝治疗，治疗后2周复查超声评估血栓变化，抗凝疗程至少3个月，根据复查结果决定是否延长疗程。4.4级结果处置：立即启动急诊处置流程，患者绝对卧床、避免患肢按摩、挤压，禁止下床活动，急诊完善肺动脉CTA、血气分析检查，评估PTE严重程度。对于存在抗凝禁忌、抗凝治疗过程中血栓仍进展、高危PTE风险的患者，可考虑置入下腔静脉滤器，同时启动规范抗凝或溶栓治疗，24小时内密切监测生命体征、血氧饱和度变化。六、筛查质量控制与注意事项（一）质量控制指标1.诊断准确率：超声筛查近端DVT的敏感度≥95%，特异度≥90%，孤立性远端DVT敏感度≥90%，特异度≥85%，与静脉造影诊断符合率≥90%。2.报告合格率：筛查报告需包含检查部位、静脉走形、血栓部位/范围/分期、血流评估结果、分级建议五项核心内容，报告合格率≥95%，无漏诊、误诊病例。3.危急值上报率：对于4级高危血栓病例，需在检查完成后30分钟内上报临床科室及医务部门，危急值上报率100%，上报记录完整可追溯。（二）操作注意事项1.避免假阴性结果：对于肢体严重肿胀、皮下脂肪厚的患者，需更换低频率凸阵探头，适当调整增益、深度，避免因图像质量差遗漏小血栓；小腿静脉扫查时需逐段加压，避免跳跃式扫查，对于疑似血栓的部位需多切面、多体位验证。2.避免假阳性结果：加压时力度适中，避免将动脉误认为静脉、避免静脉移位导致加压不充分出现假阳性；正常静脉内血流缓慢时可出现“云雾状”回声，需结合CDFI判断，挤压远端肢体后血流可充盈、流速增快即可排除血栓；髂静脉受压综合征（Cockett综合征）可表现为髂静脉管腔狭窄、血流充盈缺损，需结合加压试验、侧支循环情况鉴别，单纯受压无实性回声、无血栓征象。3.筛查安全注意事项：怀疑急性近端DVT时，避免过度加压、反复挤压患肢，防止血栓脱落引发PTE；床旁检查时严格遵守感染防控要求，特殊感染患者使用一次性探头套，检查后对设备进行消毒；对于妊娠女性，尽量缩短检查时间，降低超声热指数、机械指数，避免对胎儿造成影响。（三）报告书写规范筛查报告需采用统一模板，内容包含：基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、筛查日期、高危因素（如术后第X天、恶性肿瘤、中心静脉置管史）。检查描述：依次描述各段静脉的管径、管壁、腔内回声、加压试验结果、CDFI血流情况，发现血栓时明确标注血栓部位（如左侧股浅静脉中段）、范围（累及长度Xcm）、分期（急性/亚急性/慢性）、是否合并漂浮征、血流梗阻程度（部分/完全闭塞）。诊断结论：明确给出分级结果，如“1级：双下肢深静脉超声未见明显血栓征象”“4级：右侧髂静脉、股总静脉急性血栓形成”。处置建议：根据分级给出具体随访、复查、进一步检查建议，避免模糊表述。七、特殊人群筛查优化方案（一）妊娠女性筛查妊娠女性子宫增大压迫髂静脉，下肢静脉回流减慢，DVT发生率升高，筛查时需优化操作流程：妊娠中晚期避免长时间仰卧位，可采用左侧卧位15°，减少子宫对下腔静脉的压迫，避免低血压综合征。尽量缩短扫查时间，重点筛查髂外静脉、股静脉、腘静脉，小腿静脉无明显症状时可简化扫查，超声热指数设置<0.5，机械指数<1.0。诊断时避免将妊娠生理性静脉扩张、血流缓慢误诊为血栓，生理性改变表现为静脉管径增宽、加压后可完全塌陷、CDFI血流充盈良好，无实性回声。（二）重症床旁筛查ICU患者病情危重、不能配合体位，筛查时需注意：优先采用手持便携超声设备，重点筛查双侧股静脉、腘静脉，无需常规扫查小腿静脉，以加压试验为主要诊断标准，正常静脉加压后完全塌陷即可排除近端血栓。对于机械通气、镇静的患者，无法配合Valsalva动作，以CDFI血流充盈情况、挤压远端肢体的血流变化为评估指标。检查时注意避免牵拉患者管路、导线，操作过程中密切监测生命体征变化，若出现心率、血压、血氧饱和度明显下降，立即停止操作。（三）儿童人群筛查