静脉血栓栓塞症防治护理指南2023

静脉血栓栓塞症防治护理指南2023静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是住院患者非预期死亡和围手术期死亡的首要原因。据2023年中国VTE防治护理质量控制中心发布的最新流行病学数据，我国住院患者VTE发生率已从2016年的0.21%上升至2020年的0.78%，总VTE相关病死率约为1.3%~8.7%，其中急性PE住院病死率约为8.7%。未经规范预防的外科大手术患者DVT发生率可达40%~60%，重症监护病房住院患者VTE发生率高达20%~30%，肿瘤患者VTE发生风险为健康人群的4~7倍。VTE可防可控，规范的防治护理可降低60%以上的VTE发生风险，改善患者预后。一、VTE风险评估与分层预防原则规范风险评估是VTE防治的首要环节，指南推荐根据患者人群选择针对性评估工具，明确风险分层后采取对应预防措施：1.评估工具选择（1）外科手术患者：推荐使用2012版Caprini血栓风险评估量表，该量表纳入近40项VTE危险因素，根据得分分为：极低危（0~1分，VTE发生风险<0.5%）、低危（2分，VTE发生风险0.5%~1.5%）、中危（3~4分，VTE发生风险1.5%~4.0%）、极高危（≥5分，VTE发生风险>4.0%）。（2）内科住院患者：推荐使用Padua血栓风险评估量表，得分<4分为低危，≥4分为高危，高危患者VTE发生风险约为低危的6倍。（3）门诊肿瘤化疗患者：推荐使用Khorana评分评估VTE风险，得分≥3分为中高危，需启动预防。2.评估时机所有入院患者、接受手术或侵入性操作的患者，必须在入院24h内、术前1d、术后24h内完成首次风险评估；当患者出现病情变化，包括转科转出、感染发生、出血事件、手术方案调整、活动能力改变、中心静脉置管植入等，需立即重新评估，动态调整预防方案。3.分层预防原则极低危（Caprini0~1分）：仅采取基础预防；低危（Caprini2分/Padua<4分）：基础预防+物理预防；中危（Caprini3~4分/Padua≥4分）：基础预防+物理预防+药物预防；极高危（Caprini≥5分）：基础预防+物理预防+药物预防，必要时采用多模式联合预防方案。二、基础预防措施基础预防是所有人群VTE预防的基础，适用于所有风险分层的患者，具体措施包括：1.健康教育：对所有住院患者及高危人群开展VTE防治知识健康教育，告知VTE的危害、预防的必要性，指导纠正不良生活方式：严格戒烟，避免烟草中尼古丁损伤血管内皮、收缩血管；控制体重、血糖、血脂，降低血液高凝状态；避免久站久坐，避免穿过紧的衣裤，尤其避免紧身裤压迫下肢静脉；卧床休息时禁止在腘窝部放置垫枕、禁止膝下垫硬枕，避免影响下肢静脉回流。2.活动指导：（1）可自主活动患者：鼓励每日主动进行下肢功能锻炼，首选踝泵运动，具体操作方法：患者平卧，下肢放松，踝关节最大程度背伸维持10s，再最大程度跖屈维持10s，重复10组为1轮，每小时完成1轮，每日3~4轮；在此基础上可增加踝关节环绕运动，顺时针、逆时针各转动10次，促进下肢静脉回流。能下床活动的患者鼓励每日下床活动2~3次，每次15~30min，逐步增加活动量。（2）不能自主活动患者：护士每2~4小时协助患者翻身1次，每日协助进行下肢被动功能锻炼2~3次，每次10~15min，依次活动踝关节、膝关节、髋关节，促进血液流动。3.输液护理：尽量避免下肢静脉穿刺，尤其避免左侧下肢反复穿刺，因左髂静脉受右髂动脉压迫，本身存在解剖性狭窄，更易发生血流淤滞；长期输液患者优先选择上肢静脉通路，避免同一部位反复穿刺，保护血管内皮；对于留置中心静脉导管的患者，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管，降低导管相关VTE发生风险。4.饮食与液体管理：指导患者进食低脂、高纤维、高蛋白饮食，每日多饮水，心肾功能正常者每日饮水量维持在2000~2500ml，稀释血液，降低血液黏滞度；保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高，影响下肢静脉回流；及时纠正脱水、电解质紊乱，去除VTE诱发因素。三、物理预防措施物理预防通过梯度加压促进下肢静脉回流，降低血流淤滞，无出血风险，是出血高风险患者的首选预防方式，具体如下：1.适应症与禁忌症适应症：中高危VTE风险无物理预防禁忌症的患者，尤其适用于活动性出血、出血高风险无法进行药物预防的患者。禁忌症：①已经确诊或疑似急性下肢DVT；②下肢严重动脉硬化或缺血性血管疾病；③下肢局部病变如皮炎、坏疽、近期皮肤移植、开放性伤口；④严重充血性心力衰竭、急性肺水肿、下肢严重水肿伴心功能不全；⑤对加压材料过敏；⑥下肢畸形无法适配加压装置。2.常用物理预防方法（1）梯度压力弹力袜（GCS）：GCS通过从踝部到大腿梯度递减的压力，促进静脉回流，踝部压力维持18~30mmHg，小腿压力14~17mmHg，大腿压力10~14mmHg，符合生理梯度。使用前需准确测量患者踝部周长、小腿最粗处周长、大腿最粗处周长，选择合适尺码，穿戴时确保弹力袜平整无褶皱，一般白天活动时穿戴，夜间睡眠时可脱下；对于极高危患者可24h穿戴，每日检查下肢皮肤情况，尤其是骨突部位，避免压疮发生；弹力袜每3~6个月更换1次，弹力下降后及时更换，保证压力达标。（2）间歇充气加压装置（IPC）：IPC通过由远心端到近心端顺序充气、放气，周期性挤压下肢深浅静脉，促进静脉血液回流，有效降低血流淤滞，可降低VTE发生风险约40%，联合GCS可降低约60%的发生风险。指南推荐术后患者持续使用IPC直至患者可自主下床活动，卧床患者每日使用至少12~18h，每次连续使用2h后间隔15min，放松下肢皮肤，避免压迫损伤。使用时调整松紧度，以能伸入一根手指为宜，每日清洁腿套，预防交叉感染，使用过程中密切观察下肢皮肤温度、颜色，询问患者有无疼痛不适，及时调整装置。（3）足底静脉泵（PVP）：通过间歇性挤压足底静脉，促进小腿静脉回流，适用于足部手术、下肢局部条件不适合穿戴GCS或IPC的患者，每日使用至少8h，每分钟挤压1~2次，压力维持90~120mmHg，不良反应少，使用方便。3.临床选择推荐骨科大手术患者推荐IPC联合GCS，预防效果优于单一方法；出血高风险的重症患者推荐单用IPC，安全性更高；长期卧床出院带预防的患者推荐穿戴GCS，方便居家使用。四、药物预防措施药物预防通过降低血液高凝状态预防血栓形成，是中高危VTE风险患者的核心预防措施，具体如下：1.出血风险评估启动药物预防前必须常规评估出血风险，存在以下任意一项即为高出血风险：①活动性消化道溃疡或近1个月内消化道出血；②近3个月内颅内出血、急性缺血性脑卒中；③血小板计数<50×10^9/L；④凝血功能异常INR>1.5；⑤未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）；⑥近7天内接受大手术、椎管内麻醉或腰椎穿刺；⑦严重肝肾功能不全；⑧活动性恶性肿瘤伴出血倾向。高出血风险患者需先给予物理预防，待出血风险降低后12~24h内尽早启动药物预防。2.常用药物及使用规范（1）低分子肝素（LMWH）：是目前VTE预防的首选药物，生物利用度可达90%以上，半衰期长，出血风险低，不需要常规监测凝血功能。预防剂量：依诺肝素40mg皮下注射每日1次，外科大手术可调整为30mg皮下注射每12小时1次；那屈肝素按体重给药，体重<50kg予0.1ml/10kg每日1次，体重50~80kg予0.1ml/10kg每日1次，体重>80kg予0.1ml/10kg每12小时1次。注意事项：肌酐清除率<30ml/min的严重肾功能不全患者需减量或换用普通肝素，妊娠患者推荐使用低分子肝素，不通过胎盘，安全性高。（2）普通肝素（UFH）：预防剂量为5000U皮下注射每12小时1次，半衰期短，代谢快，适合严重肾功能不全患者、近期需要接受手术或有创操作的患者，用药过程中需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整剂量，出血风险高于低分子肝素，肝素相关性血小板减少发生率约3%，用药期间需监测血小板计数。（3）新型口服抗凝药（NOAC）：包括利伐沙班、阿哌沙班等，口服给药方便，不需要常规监测凝血，药物相互作用少于华法林，预防效果不劣于低分子肝素。预防剂量：利伐沙班10mg口服每日1次，骨科大手术术后6~10h开始给药；阿哌沙班2.5mg口服每日2次，术后12~24h开始给药。注意事项：肌酐清除率<15ml/min的严重肾功能不全患者禁用，目前已有特异性拮抗剂可逆转其抗凝作用，安全性较高，适合长期预防使用。（4）华法林：传统口服抗凝药，预防剂量起始为2.5~5mg每日1次，维持INR在2.0~3.0之间，需频繁监测INR，食物药物相互作用多，出血风险高，仅用于经济条件受限、合并机械瓣膜置换术的患者，不推荐作为常规预防用药。特别说明：本指南明确不推荐单用阿司匹林作为VTE的常规预防用药，阿司匹林预防VTE效果差，出血风险并不低于抗凝药物，仅用于合并心血管疾病需要抗血小板治疗的患者，不可单独用于VTE预防。3.药物预防疗程（1）外科手术：低中风险手术预防至患者出院后即可停药，总疗程7~14天；骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），全髋关节置换、髋部骨折手术预防疗程为35天，全膝关节置换预防疗程为12~14天；恶性肿瘤手术推荐预防疗程为4周。（2）内科住院患者：预防至患者出院、活动能力恢复正常，对于活动能力长期丧失的极高危患者，可延长预防至出院后2~4周。五、确诊VTE后的专科护理1.一般护理急性DVT患者要求绝对卧床休息1~2周，避免活动、按摩患肢，防止血栓脱落引发PE；抬高患肢20°~30°，略高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；保持患肢皮肤清洁，避免搔抓、摩擦，防止皮肤破损。2.病情观察（1）患肢观察：每日定时测量患肢周径，测量方法为：患者平卧，腿部放松，分别测量髌骨上缘向上15cm处大腿周径、髌骨下缘向下10cm处小腿周径，与健侧对应位置对比，差值>1cm即有临床意义，记录周径变化，观察患肢皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动情况，若肿胀加重、出现发绀、疼痛明显，及时汇报医生。（2）PE识别：密切观察患者生命体征，若患者出现不明原因的呼吸困难、胸闷胸痛、咳嗽咯血、晕厥、血氧饱和度进行性下降、心率增快（>100次/分）、血压下降，需高度怀疑急性PE，立即启动抢救流程：①立即嘱患者绝对平卧，禁止活动、用力咳嗽，防止血栓进一步脱落；②给予高流量吸氧（8~10L/min），维持血氧饱和度≥90%；③立即建立两路静脉通路，遵医嘱给予抗凝、扩容等药物；④连接心电监护，持续监测生命体征、血氧饱和度变化；⑤快速完善术前准备，做好溶栓或介入取栓治疗的准备，告知家属病情，配合抢救。3.用药护理（1）低分子肝素注射护理：注射部位选择脐周2cm以外的腹部皮下脂肪层，采用轮换注射点，每次注射点间隔>2cm，注射时捏起腹部皮肤垂直进针，回抽无回血后推注药物，注射后按压1~3分钟，避免揉搓，减少局部出血淤青的发生。（2）口服抗凝药护理：告知患者遵医嘱按时按量服药，不可自行停药、增减剂量；利伐沙班推荐与食物同服，增加生物利用度；华法林用药期间告知患者保持饮食结构稳定，避免大量进食富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏），避免自行更换其他药物，定期监测INR，维持在目标范围。（3）出血观察：指导患者及家属识别出血征象，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便、头痛呕吐等，一旦出现及时就诊告知医生。4.并发症护理（1）出血：抗凝治疗最常见的并发症，轻微出血如牙龈出血、皮肤瘀斑可调整药物剂量，密切观察；严重出血如消化道出血、颅内出血需立即停药，给予特异性拮抗剂：普通肝素出血给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素），华法林出血给予维生素K，NOAC出血给予对应特异性拮抗剂，同时补充血容量，对症处理。（2）血栓后综合征（PTS）：是DVT最常见的远期并发症，约20%~50%的DVT患者会在2年内发生PTS，护理措施包括：指导患者长期穿戴梯度压力弹力袜，至少穿戴2年，每日活动时穿戴；避免久站久坐，休息时抬高患肢；适当进行步行锻炼，促进侧支循环建立；出现下肢皮肤溃疡者，定期换药，保持创面清洁，控制感染。六、特殊人群VTE防治护理1.肿瘤患者：肿瘤患者VTE风险为健康人群的4~7倍，化疗患者风险升高6倍，死亡风险升高2倍。指南推荐所有肿瘤患者入院常规行Khorana评分，中高危患者住院期间常规给予药物预防，门诊化疗中高危患者推荐预防3~6个月；首选低分子肝素预防，其次选择NOAC，不推荐华法林作为常规预防用药；护理中需密切观察出血征象，肿瘤患者本身出血风险高，需定期监测血小板、凝血功能，指导患者避免磕碰外伤。2.骨科大手术患者：骨科大手术患者VTE风险最高，未预防者DVT发生率可达40%~60%，所有骨科大手术患者Caprini评分均为极高危，推荐术后采用药物联合物理预防；护理中指导患者术后6小时即可开始进行踝泵运动，术后1~2天逐步下床活动，避免长期卧床；严格按照疗程完成预防，不可提前停药。3.重症患者：ICU住院患者VTE发生率高达20%~30%，多合并出血高风险，推荐入院24h内完成评估，出血高风险先给予IPC物理预防，出血稳定后12~24h内尽早启动药物预防；护理中尽量避免下肢留置中心静脉导管，优先选择上腔静脉置管，每日评估导管必要性，尽早拔管，降低导管相关VTE风险。4.孕产妇：孕产妇VTE风险是非妊娠女性的5~10倍，产后6周内风险最高。指南推荐每次产前检查常规评估VTE风险，低风险患者给予基础预防，鼓励产后早期下床活动；中高危患者产后给予药物预防6周；高风险患者（有VTE病史