静脉血栓栓塞症防治治疗指南2024

静脉血栓栓塞症防治治疗指南2024一、定义与流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病病程的两个不同阶段：DVT指血液在深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，好发于下肢深静脉；PTE指DVT脱落的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和右心功能障碍，是VTE最严重的临床表现。据2023年全球疾病负担研究数据，全球每年VTE新发患者数约为1000万~1500万例，其中欧洲年发病率约为102~163/10万人口，北美约为109~182/10万人口，亚洲人群VTE发病率呈持续上升趋势，我国2021~2023年住院患者VTE发生率为0.13%~0.25%，其中外科大手术患者VTE发生率为1.0%~2.5%，内科住院患者为0.3%~0.8%。VTE致死率高，未经治疗的PTE病死率约为15%~30%，早期死亡风险（发病30天内）可达12%，经规范防治后病死率可降至2%~8%。二、风险评估VTE防治的核心前提是开展个体化风险分层，根据评估结果选择对应预防策略，本指南推荐对所有入院患者、门诊手术患者在接诊24小时内完成VTE风险评估，对存在高危因素的动态评估频率不低于每7天1次。（一）外科/手术患者风险评估本指南推荐外科患者优先采用Caprini评分模型，分层标准为：0~1分=低危，2分=中危，3~4分=高危，≥5分=极高危。不同分层对应VTE发生概率为：低危<0.5%，中危0.5%~5%，高危5%~10%，极高危>10%。针对骨科大手术（全髋置换、全膝置换、髋部骨折手术）患者，推荐采用美国骨科医师学会（AAOS）专属VTE风险分层，所有患者均属于VTE极高危，出血风险需单独评估。（二）内科住院患者风险评估本指南推荐内科患者优先采用Padua评分模型，分层标准为：<4分=低危，≥4分=高危，高危内科患者VTE发生风险约为11%，致死性PTE风险约为1%~2%。对于接受肿瘤化疗的患者，推荐联合Khorana评分评估VTE风险：0分低危，1~2分中危，≥3分高危，高危患者化疗相关VTE发生风险可达6.7%~15.4%。（三）出血风险评估所有启动药物预防前必须完成出血风险评估，本指南明确高出血风险因素包括：1.活动性出血：近30天内消化道出血、颅内出血、咯血等；2.凝血功能异常：INR>3.0，APTT>1.5倍正常上限，血小板计数<50×10^9/L；3.近期手术：术后48小时内手术，或中枢神经系统、眼科、脊柱等大手术术后7天内；4.合并疾病：严重高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）、活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）；5.既往史：近12个月内有需要住院治疗的出血事件。符合任意1项高出血风险因素的患者，禁止早期启动药物预防，优先采用机械预防。三、预防（一）基础预防所有VITE风险人群均需开展基础预防，措施包括：1.建议患者戒烟、控制体重，避免久站、久坐，卧床患者抬高患肢20°~30°，促进静脉回流；2.围手术期患者规范补液，维持水电解质平衡，避免脱水，减少血管内皮损伤；3.避免在同一静脉反复穿刺，避免下肢静脉输液，尤其是刺激性药物输注时优先选择中心静脉通路；4.术后尽早开展下床活动，不能下床者鼓励主动进行踝泵运动，每日3~4次，每次10~15分钟。（二）机械预防机械预防通过物理方式促进静脉回流，降低VTE发生风险，无出血风险，适用于高出血风险人群，或作为药物预防的联合措施。常用措施包括：1.梯度压力弹力袜（GCS）：压力分级15~30mmHg、20~30mmHg、30~40mmHg，推荐用于中高危VTE风险且无禁忌证患者，禁忌证包括：下肢局部病变（皮炎、坏疽、近期皮肤移植）、严重下肢动脉硬化缺血、充血性心力衰竭导致的下肢水肿、严重下肢畸形；2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充放气挤压下肢肌肉促进静脉回流，循证医学证据显示，IPC可降低外科中高危患者DVT发生风险45%~60%，推荐优先用于高出血风险患者的初始预防，出血风险降低后联合药物预防；3.足底静脉泵（VFP）：通过脉冲式挤压足底静脉促进回流，适用于不能耐受全下肢加压的手术患者。本指南推荐：极高危VTE风险患者，若合并高出血风险，单独机械预防直至出血风险降低后加用药物预防；中高危VTE风险无高出血风险者，推荐机械预防联合药物预防。（三）药物预防药物预防是VTE预防的核心措施，需严格依据风险分层选择方案：1.外科患者药物预防方案低危（Caprini0~1分）：仅需基础预防，无需药物或机械预防；中危（Caprini2分）：高出血风险者采用机械预防，出血风险降低后加用低剂量普通肝素（LDUH5000IUq12h皮下注射）或低分子肝素（LMWH4000IUqd皮下注射）；非高出血风险者推荐药物预防，疗程至术后出院；高危（Caprini3~4分）：无高出血风险者推荐LMWH或直接口服抗凝药（DOAC）预防，联合机械预防，疗程至术后出院；极高危（Caprini≥5分，含骨科大手术）：骨科大手术患者推荐预防疗程：全髋置换、髋部骨折手术为术后35天，全膝置换为术后14天；药物选择：LMWH4000IUqd术前12小时或术后12~24小时启动，或利伐沙班10mgqd术后6~8小时启动，或阿哌沙班2.5mgbid术后12~24小时启动；对于肌酐清除率30~49ml/min患者，利伐沙班减量至10mgqod，肌酐清除率<30ml/min禁用DOAC，推荐采用LDUH或LMWH，LMWH需要调整剂量：根据肌酐清除率，每减少10ml/min，剂量减少10%。腹腔镜手术、关节镜手术等微创手术，若手术时间超过30分钟，推荐术后药物预防7~10天。2.内科患者药物预防方案低危（Padua<4分）：基础预防；高危（Padua≥4分）：无高出血风险者推荐药物预防，疗程为住院期间，出院后VTE风险持续存在者（如活动障碍、肿瘤患者）可延长预防至出院后4周；药物选择：LMWH4000IUqd皮下注射，或依诺肝素40mgqd，或利伐沙班10mgqd口服；恶性肿瘤患者：Khorana评分≥3分的初治化疗患者，无高出血风险推荐一级预防，采用LMWH或DOAC，预防周期为化疗持续期间，每3个月重新评估风险。3.特殊人群药物预防妊娠女性：禁用DOAC、华法林，推荐LMWH预防，产后6周建议继续预防，可转换为低分子肝素或华法林（INR控制2.0~3.0），哺乳期间可使用LMWH或华法林；肾功能不全：肌酐清除率<30ml/min者不推荐DOAC，推荐普通肝素或调整剂量的LMWH，需监测抗Xa因子活性；中枢神经系统手术：高出血风险期术后7天内采用机械预防，出血稳定后加用低剂量LMWH。四、诊断（一）临床表现DVT主要表现：患肢肿胀、疼痛，腓肠肌压痛（Homans征阳性），浅静脉扩张，严重下肢DVT可出现股青肿、股白肿，提示静脉回流完全受阻，需紧急处理。PTE主要表现：不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽，严重者出现晕厥、休克，50%以上PTE患者无明显特异性症状，仅表现为氧饱和度下降，对于不明原因的低氧血症需首先排除PTE。（二）辅助检查1.D-二聚体：阴性预测值接近99%，推荐作为首选筛查指标，采用高敏检测方法，临界值为500μg/L（FEU），若年龄>50岁，推荐采用年龄校正临界值：年龄×10μg/L，提高诊断特异性。对于低度可疑VTE患者，D-二聚体阴性可排除VTE，无需进一步影像学检查。2.加压静脉超声成像（CUS）：DVT首选影像学检查，诊断近端DVT的灵敏度为95%，特异性为98%，对于远端DVT（腘静脉以下）灵敏度约为70%，推荐作为可疑DVT患者的初始检查，阴性者需3~7天后复查，排除血栓进展。3.CT肺动脉造影（CTPA）：PTE首选影像学检查，诊断段以上PTE的灵敏度为90%，特异性为94%，可同时评估肺动脉主干、分支血栓，以及肺部病变，对于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、造影剂过敏者禁用，推荐采用核素肺通气灌注扫描，灵敏度为96%，特异性为90%。4.磁共振静脉成像（MRV）/肺动脉成像（MRPA）：无辐射，适用于妊娠患者、肾功能不全不能耐受造影剂的患者，诊断准确性接近CTPA，对于中央型PTE灵敏度优于外周型。5.肺动脉造影：PTE诊断的金标准，属于有创检查，仅用于需要同时介入治疗的患者。（三）诊断流程对于可疑VTE患者，首先进行D-二聚体检测结合临床概率评分：DVT采用Wells评分，≤1分为低度可能，2分为中度可能，≥3分为高度可能；PTE采用WellsPTE评分，<2分为低度可能，≥2分为高度可能。低度可能患者D-二聚体阴性排除诊断，阳性行影像学检查；高度可能患者直接行影像学检查，阳性即可确诊。五、治疗（一）抗凝治疗抗凝是VTE治疗的基础，贯穿VTE治疗全程，需要根据患者分期、出血风险、基础疾病选择方案。1.初始抗凝（发病前5~7天）对于出血风险低、无抗凝禁忌的急性VTE患者，推荐初始抗凝方案：LMWH100IU/kgq12h皮下注射，或依诺肝素1mg/kgq12h，或磺达肝癸钠2.5mgqd皮下注射（体重<50kg为1.5mgqd），或DOAC：利伐沙班15mgbid连用3周后改为20mgqd，阿哌沙班10mgbid连用7天后改为5mgbid；对于合并严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、妊娠患者，推荐普通肝素，剂量：80IU/kg静推，之后18IU/(kg·h)持续静滴，监测APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍，或监测抗Xa因子活性维持在0.3~0.7IU/ml；对于高危PTE合并血流动力学不稳定者，推荐初始采用普通肝素抗凝，方便快速调整剂量，为溶栓或介入治疗预留空间。2.长期抗凝（发病7天后）诱发性VTE（存在一过性可逆诱因，如手术、创伤、制动）：推荐抗凝疗程3个月；特发性VTE（无明确诱因）：评估出血风险，低出血风险者推荐延长抗凝疗程（>3个月），中出血风险者抗凝3个月后重新评估，高出血风险者抗凝3个月后停药；肿瘤相关VTE：推荐LMWH抗凝至少3~6个月，无出血风险者终身抗凝，LMWH不耐受者可选择DOAC（排除消化道原发肿瘤合并出血风险）；抗凝药物选择：肿瘤相关VTE优先LMWH，非肿瘤相关VTE优先DOAC，DOAC禁忌症者选择华法林，华法林需要监测INR，控制在2.0~3.0，初始用药每周监测2~3次，稳定后每月监测1次；特殊人群：妊娠VTE全程使用LMWH抗凝，产后继续抗凝至少6周，总疗程不低于3个月；复发VTE患者，无明确诱因者推荐终身抗凝。3.抗凝治疗出血处理抗凝相关出血分为轻微出血（牙龈出血、皮肤瘀斑、月经过多）、非致命性大出血（消化道出血、颅内出血出血量需要输血）、致命性大出血。轻微出血可暂停用药1次，评估出血原因后调整剂量，无需特殊处理；非致命性大出血需要立即停药，给予拮抗：DOAC相关性出血，利伐沙班、阿哌沙班采用idarucizumab5g静推拮抗，华法林相关性出血采用维生素K110mg静滴联合凝血酶原复合物，普通肝素采用鱼精蛋白1:1中和；致命性出血需要立即拮抗+输血，多学科抢救。（二）溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复静脉通畅，降低血栓后综合征（PTS）发生风险，但出血风险高于单纯抗凝，需严格掌握适应症。1.适应症：急性大面积PTE合并血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg持续15分钟以上，需要血管活性药物维持，排除低血容量、心律失常、脓毒症导致的低血压）；急性中央型DVT（髂股静脉DVT发病14天以内），症状严重、肢体功能受损，出血风险低者。2.禁忌症：绝对禁忌症：近3个月内颅内出血、活动性出血、颅脑脊髓手术术后3个月内、严重颅内病变（肿瘤、血管畸形）；相对禁忌症：近2周内大手术、出血倾向（INR>1.5，血小板<100×10^9/L）、收缩压>180mmHg舒张压>110mmHg、晚期妊娠、感染性心内膜炎。3.方案：全身溶栓：对于急性大面积PTE，推荐尿激酶：20000IU/kg2小时静滴；或阿替普酶：50~100mg2小时静滴，大面积PTE可采用阿替普酶100mg2小时输注方案，对于体重<65kg者剂量为1.5mg/kg；导管接触溶栓（CDT）：对于急性髂股静脉DVT，发病14天以内，推荐CDT，可将溶栓药物直接注入血栓，降低全身出血风险，疗程为2~7天，造影提示血栓溶解超过80%后停止，后续继续标准抗凝；溶栓后24小时复查影像学，评估血栓溶解情况，出血风险高者优先CDT。（三）介入与手术治疗1.经皮机械血栓清除术（PMT）：适用于急性中央型DVT、大面积PTE，可快速清除血栓，降低溶栓药物用量，减少出血风险，对于CDT效果不佳、血栓负荷大的患者推荐联合PMT治疗，循证数据显示，PMT联合CDT可降低PTS发生率约30%。2.下腔静脉滤器（IVCF）置入：适应症：绝对适应症：急性VTE抗凝禁忌症（活动性出血）、抗凝治疗失败（抗凝过程中仍发生PTE）、抗凝治疗期间发生大出血需要停药；相对适应症：血栓负荷大（髂股静脉血栓脱落风险高）、严重肺动脉高压、心肺储备功能差的患者。推荐优先选用可回收滤器，滤器置入后，出血风险解除后尽早取出，取出时间一般为置入后2~4周，不超过3个月，永久滤器仅用于终身不能抗凝的患者。3.肺动脉血栓摘除术：适用于急性大面积PTE，溶栓禁忌、溶栓失败，血流动力学不稳定，需要紧急开通肺动脉，手术死亡率约为20%~30%，需在有条件的中心开展。4.深静脉瓣膜成形术：适用于DVT后出现严重PTS，合并静脉瓣膜功能不全的患者，改善下肢肿胀、溃疡症状。（四）PTS与慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）治疗PTS是DVT最常见的远期并发症，发生率约为20%~50%，严重PTS（合并静脉性溃疡）发生率约为5%~10%，预防PTS的核心是急性期规范抗凝，对于中央型DVT尽早清除血栓。PTS治疗：轻度症状者穿梯度压力弹力袜（30~40mmHg），口服静脉活性药物（地奥司明、迈之灵）改善症状；重度症状合并髂静脉狭窄/闭塞者，推荐介入球囊扩张+支架植入，开通静脉，改善回流；合并静脉性溃疡者，需要局部换药处理，必要时清创植皮。CTEPH是PTE远期严重并发症，发生率约为0.1%~4.2%，表现为活动后呼吸困难、肺动脉高压、右心衰竭，对于确诊CTEPH，病变位于中央肺动脉者，推荐首选肺动脉血栓内膜切除术，手术死亡率低于5%，5年生存率约为80%；不能耐受手术者，推荐肺动脉球囊扩张成形术，或采用靶向药物（利奥西呱、波生坦）降低肺动脉压力。六、特殊人群管理（一）肿瘤患者VTE肿瘤患者VTE发生风险是非肿瘤患者的4~7倍，抗凝治疗出血风险也更高，本指南推荐：活动性肿瘤合并VTE，LMWH为一线用药，抗凝疗程至少6个月，6个月后评估出血风险，低出血风险者终身抗凝；DOAC可用于无消化道原发肿瘤、无出血风险的非胰腺肿瘤患者，相比于LMWH，DOAC口服便利性更高，VTE复发风险无差异，出血风险略高；对于恶性肿瘤手术患者，推荐Caprini评分评估，绝大多数为极高危，术后预防疗程可延长至出院后4周。（二）老年患者VTE年龄≥65岁是VTE独立危险因素，老年患者VTE发生率是年轻人的10倍以上，同时合并出血风险高，本指南推荐：老年患者VTE风险评估采用分层模型，出血风险需要额外关注肾功能、合并用药（抗血小板药物、非甾体抗炎药），对于肌酐清除率30~49ml/min，DOAC需要调整剂量，肌酐清除率<30ml/min禁用DOAC，推荐LMWH；老年患者出血风险高，特发性VTE抗凝3个月后