儿童颅脑外伤救治指南

儿童颅脑外伤救治指南一、概述儿童颅脑外伤是儿童创伤中致死致残率最高的损伤类型，占儿童创伤致死病因的75%以上。据全球儿童安全组织2023年发布的数据，全球每年约有100万15岁以下儿童发生颅脑外伤，其中约10万人死亡，20万人遗留永久性神经功能残疾。我国儿童颅脑外伤年发病率约为130/10万，高发年龄为0~4岁，占全部儿童颅脑外伤的61.2%，主要致伤原因依次为高处坠落（39.8%）、跌落跌倒（28.7%）、交通事故（18.2%）、坠落物撞击（7.3%），剩余为锐器伤、产伤等其他原因。由于儿童神经系统处于发育阶段，自身生理解剖与成人存在显著差异，颅脑外伤的病理生理、临床表现、诊疗策略均与成人不同，规范化救治可降低儿童颅脑外伤死亡率约18%~23%，因此需遵循儿童专属的救治流程开展临床工作。二、急救现场处理（一）初始评估与优先干预儿童颅脑外伤急救需遵循“先救命后治伤”原则，按ABCDE顺序快速完成初始评估：1.气道（A）管理：首先清除口腔异物、呕吐物、分泌物，开放气道。对于意识不清（GCS评分≤8分）的患儿，立即放置口咽通气管，避免舌后坠阻塞气道；怀疑存在颈椎损伤时，采用托颌法开放气道，禁止头部后仰，维持颈椎中立位。现场救治禁忌经口气管插管条件不具备时，仅能放置口咽通气管或鼻咽通气管，鼻咽通气管禁用于颅底骨折怀疑脑脊液漏的患儿。2.呼吸（B）管理：评估患儿呼吸频率、胸廓起伏、血氧饱和度。儿童正常呼吸频率：新生儿40~60次/分，1岁以内30~40次/分，1~4岁20~30次/分，4~12岁18~25次/分，12岁以上15~20次/分。呼吸频率小于正常下限20%或大于上限30%、发绀、血氧饱和度<94%时，立即给予球囊面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%~100%；出现呼吸停止时，立即启动现场心肺复苏，按压深度为胸廓前后径的1/3，儿童按压频率100~120次/分，按压通气比单人复苏为30:2，双人复苏为15:2。3.循环（C）管理：评估患儿心率、血压、皮肤温度、毛细血管再充盈时间。儿童正常心率范围：新生儿120~160次/分，1岁以内110~150次/分，1~6岁100~120次/分，6~12岁80~100次/分，12岁以上60~100次/分。低血压诊断标准：1~12月龄收缩压<70mmHg，1~10岁收缩压<（70+年龄×2）mmHg，10岁以上收缩压<90mmHg。儿童血容量小，颅脑外伤合并其他部位损伤时容易出现低血容量性休克，需立即建立外周静脉通路，输注等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格液），首次输注剂量为20ml/kg，15~20分钟内输注完毕，评估循环情况，若低血压未纠正可重复输注1次，仍不改善需考虑输注红细胞悬液，维持收缩压在对应年龄正常低限以上，脑灌注压≥40mmHg（婴儿）/≥50mmHg（儿童）。4.残疾（D）评估：快速进行格拉斯哥昏迷评分（GCS），评估意识状态、瞳孔大小对光反射。GCS评分标准：睁眼反应4分（自动睁眼）、3分（呼唤睁眼）、2分（疼痛睁眼）、1分（不睁眼）；语言反应：5分（定向正确）、4分（定向错误）、3分（词语不当）、2分（仅能发音）、1分（无发音）；运动反应：6分（遵嘱动作）、5分（疼痛定位）、4分（疼痛躲避）、3分（疼痛屈曲）、2分（疼痛伸直）、1分（无反应）。总分15分为正常，≤8分为重型颅脑外伤，9~12分为中型，13~15分为轻型。需观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，单侧瞳孔散大伴对光反射消失提示小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大固定提示脑疝晚期。5.暴露（E）检查：充分暴露患儿身体，检查是否合并其他部位损伤，如胸腹腔内脏损伤、骨折、脊柱脊髓损伤，注意保暖避免低体温。（二）现场转诊注意事项1.所有怀疑重型颅脑外伤的患儿，需现场稳定生命体征后立即转诊至具备儿童神经外科救治能力的医院，转诊过程中维持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，车速平稳避免颠簸。2.怀疑颈椎损伤的患儿，必须佩戴颈托固定颈部，维持中立位，搬运时采用脊柱板整体搬运，避免颈部扭转屈伸。3.现场禁忌用力拔出嵌入颅腔的异物，如刀、玻璃碎片，仅需在异物周围放置绷带固定，避免转运过程中移动，止血仅包扎周边伤口即可。4.开放性颅脑外伤脑组织膨出时，现场禁忌直接加压包扎，需用消毒碗或环形垫圈放在膨出脑组织周围，再进行包扎，避免脑组织受压损伤。三、院内初步评估与分级诊疗（一）初始实验室与影像学检查患儿入院后立即完善以下检查，根据损伤等级选择检查项目：1.实验室检查：常规完善血常规、凝血功能、血型、血生化、动脉血气分析。儿童凝血功能发育不完善，重型颅脑外伤后容易出现凝血功能障碍，发生率约为17%~32%，因此需优先明确凝血状态。血气分析可早期发现酸中毒、低氧血症，指导循环呼吸管理。2.影像学检查：头颅CT平扫：是儿童颅脑外伤首选检查，快速准确识别颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿，准确率可达95%以上。对于GCS评分<13分、存在意识改变、癫痫发作、局灶神经功能缺损、颅骨骨折体征（脑脊液漏、头皮血肿伴凹陷）的患儿，需立即行头颅CT检查。颈椎影像学检查：所有颅脑外伤伴意识障碍、颈部疼痛活动受限的患儿，需完善颈椎CT平扫，儿童颈椎韧带松弛，外伤后容易发生颈椎半脱位或韧带损伤，漏诊率可达15%，因此意识不清的患儿均需常规排查。头颅MRI：对于病情稳定的患儿，若CT未发现明显损伤但存在持续神经功能异常，或需要评估弥漫性轴索损伤、脑干损伤时，可行MRI检查，对于非急性损伤的分辨率优于CT。全身CT：怀疑合并多发伤的患儿，在生命体征稳定的前提下，可行胸腹部CT平扫明确合并伤。（二）损伤严重程度分级与分流策略根据GCS评分结合影像学表现将儿童颅脑外伤分为三级，不同层级对应不同诊疗策略：1.轻型颅脑外伤：GCS评分13~15分，影像学无明确颅内损伤。对于意识清楚、无恶心呕吐加重、无惊厥发作的低龄儿童（<2岁），若仅为头部摔伤、无头皮血肿或仅为小型浅表血肿，可居家观察，告知监护人观察要点：意识状态、呕吐情况、呼吸情况、肢体活动，若出现嗜睡不易唤醒、频繁呕吐（≥3次）、惊厥发作、耳鼻流液，立即返院复查。对于存在呕吐、意识模糊、头皮巨大血肿、凹陷性骨折可疑的患儿，留院观察4~6小时，复查头颅CT无异常方可离院。2.中型颅脑外伤：GCS评分9~12分，存在颅内挫裂伤、小血肿，无明显脑疝表现。收入儿童神经外科病房，密切监测生命体征、意识瞳孔变化，伤后6~8小时复查头颅CT，排除迟发性颅内血肿，迟发性血肿发生率约为12%~18%，多发生于伤后24小时内。3.重型颅脑外伤：GCS评分≤8分，存在颅内大血肿、广泛脑挫裂伤、脑水肿、脑疝，立即收入儿童神经重症监护病房（PICU），启动急重症诊疗流程。四、颅内压增高的监测与处理颅内压增高是儿童颅脑外伤最常见的并发症，也是致死的主要原因，儿童正常颅内压：新生儿0.8~1.2kPa（6~9mmHg），婴幼儿1.0~1.5kPa（7.5~11mmHg），儿童1.5~1.8kPa（11~13.5mmHg），颅内压持续>20mmHg定义为颅内压增高，需积极干预。（一）监测方法1.有创颅内压监测：是诊断颅内压增高的金标准，对于GCS≤8分、合并颅内出血脑挫裂伤、影像学提示中线移位>5mm的重型颅脑外伤患儿，推荐行有创颅内压监测，首选脑室型颅内压探头，同时可通过脑脊液引流降低颅内压，监测并发症发生率约为5%，主要为感染、出血，儿童留置时间不超过7天，严格无菌操作可降低感染风险。2.无创监测：对于轻型中型颅脑外伤、不需要有创监测的患儿，可通过经颅多普勒超声评估脑血流速度，间接反映颅内压变化，持续脑电图监测可早期发现癫痫发作，视神经鞘超声测量可辅助判断颅内压增高，敏感性约为85%。（二）阶梯化降颅压治疗遵循阶梯化治疗原则，逐步升级干预方案：1.一般处理（一线措施）：体位：头部抬高15~30°，维持颈部中立位，避免颈部扭曲影响静脉回流，降低颅内压。气道管理：维持PaCO₂在35~45mmHg，避免过度通气导致脑缺血，仅在发生脑疝急性脑膨出时，临时给予过度通气，维持PaCO₂在30~35mmHg，不可长期过度通气。镇痛镇静：对于烦躁、机械通气的患儿，给予咪达唑仑（负荷量0.1mg/kg，维持量0.05~0.2mg/(kg·h)）联合芬太尼（维持量1~2μg/(kg·h)）镇静镇痛，避免患儿躁动导致颅内压升高，每4~6小时评估镇静深度，维持Ramsay评分3~4分。容量管理：维持正常血容量，避免低渗透压，血清钠维持在138~145mmol/L，渗透压维持在280~320mOsm/L，避免低钠血症加重脑水肿。体温管理：维持正常体温，儿童颅脑外伤后容易出现高热，高热会增加脑代谢，加重脑水肿，体温超过38.5℃立即给予降温处理，亚低温治疗仅推荐用于常规降颅压无效的难治性颅内压增高，不推荐常规使用亚低温，避免凝血功能异常、心律失常并发症。2.渗透性降颅压（二线措施）：甘露醇：剂量0.25~1g/kg/次，每4~6小时一次，输注时间15~20分钟，输注期间监测肾功能、血清渗透压，渗透压超过320mOsm/L停止使用，婴幼儿肾功能发育不完善，需严格控制剂量，避免肾损伤。高渗盐水：推荐3%氯化钠，剂量2.5~5ml/kg/次，可快速提升血清钠，降低颅内压，不良反应小于甘露醇，尤其适用于合并低血压的患儿，维持血清钠在140~150mmol/L，不超过155mmol/L。3.三线措施：对于一线二线降颅压无效，颅内压持续>25mmHg超过30分钟，可采用以下措施：脑脊液引流：脑室型颅内压监测的患儿，可通过引流脑脊液降低颅内压，每次引流5~10ml，根据颅内压调整引流速度。去骨瓣减压术：对于广泛脑水肿、药物无法控制的颅内压增高，无明确大血肿需要清除的患儿，可行去骨瓣减压术，可降低重型颅脑外伤死亡率约15%~20%，骨瓣大小根据水肿范围确定，一般要求骨瓣直径≥12cm，充分减压。五、常见损伤类型的处理原则（一）头皮损伤1.头皮血肿：小型血肿可自行吸收，伤后24小时内冷敷，24小时后热敷，促进吸收。巨大帽状腱膜下血肿，若出血量较大导致贫血或休克，需输注红细胞，可在严格消毒下穿刺抽吸后加压包扎，合并感染的血肿需切开引流。2.头皮裂伤：争取伤后6~12小时内清创缝合，儿童头皮血供丰富，抗感染能力强，伤后24小时内无明显感染仍可一期缝合，缝合时避免留死腔，术后预防性使用抗生素，头皮缺损较大时可采用皮瓣转移修复。3.头皮撕脱伤：完全撕脱的头皮用无菌纱布包裹，放置塑料袋密封，周边放置冰块冷藏，随患儿转运，争取伤后12小时内完成血管吻合头皮再植，无法再植的可行植皮修复。（二）颅骨骨折1.线性骨折：无合并颅内损伤的线性骨折，不需要特殊处理，随访观察即可，位于枕骨、颞骨的线性骨折需警惕合并颅内静脉窦损伤，定期复查。2.凹陷性骨折：手术指征：①凹陷深度超过1cm（婴幼儿超过0.5cm）；②凹陷位于功能区，出现局灶神经功能缺损；③骨折片刺入颅内，合并颅内血肿；④开放性凹陷性骨折；⑤凹陷位于额面部影响外观。儿童乒乓球样凹陷骨折，无神经功能损伤、深度小于0.5cm，可保守观察，部分可自行复位。3.颅底骨折：主要表现为脑脊液鼻漏、耳漏、熊猫眼征、乳突后瘀斑（Battle征）。颅底骨折本身不需要手术处理，治疗重点为预防感染，抬高床头30°，避免用力咳嗽、擤鼻涕，禁止鼻腔耳道填塞，常规使用能透过血脑屏障的抗生素预防感染，脑脊液漏持续超过4周不愈合，可行手术修补漏口。（三）颅内血肿1.硬膜外血肿：儿童硬膜外血肿多为动脉性出血，进展快，手术指征：①幕上血肿量>30ml，颞区血肿>20ml，幕下血肿>10ml；②血肿厚度超过10mm，中线移位超过5mm；③GCS评分下降2分以上，出现脑疝表现。符合以上指征者立即行开颅血肿清除术，对于小血肿、无颅内压增高表现的可保守治疗，密切复查CT，监测血肿变化。2.硬膜下血肿：急性硬膜下血肿多合并脑挫裂伤，手术指征同硬膜外血肿，对于广泛脑挫裂伤脑水肿明显的，可同期行去骨瓣减压术。慢性硬膜下血肿在儿童少见，多发生于产伤后，可采用钻孔引流术治疗。3.脑内血肿：血肿量小于30ml，无明显中线移位，颅内压不高可保守治疗，血肿量超过30ml，出现颅内压增高脑疝表现，行开颅血肿清除术，尽可能清除血肿同时保护正常脑组织。（四）脑挫裂伤轻型脑挫裂伤，颅内压不高可保守治疗，卧床休息，维持水电解质平衡，防治脑水肿，定期复查CT。广泛脑挫裂伤伴严重脑水肿，药物控制颅内压无效，尽早行去骨瓣减压术。儿童脑挫裂伤后水肿高峰为伤后2~4天，比成人早，因此需在伤后72小时内密切监测颅内压变化。（五）弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤是儿童颅脑外伤中致残率最高的类型，多为车祸撞击导致，临床表现为持续昏迷，CT无明显大血肿，MRI可见胼胝体、脑干、皮髓质交界区多发小出血灶，治疗以保守治疗为主，维持生命体征稳定，控制颅内压，早期开展康复治疗，部分患儿可恢复部分神经功能。六、并发症防治（一）癫痫儿童颅脑外伤后癫痫发生率约为7%~15%，重型颅脑外伤可达30%，创伤后早期癫痫（伤后7天内发作）可预防性使用抗癫痫药物，推荐苯妥英钠或左乙拉西坦，用药疗程为7天，不推荐长期预防性用药。晚期癫痫（伤后7天以后发作）需要长期规范抗癫痫治疗，根据发作类型选择药物，药物治疗无效的可考虑手术切除致痫灶。（二）感染开放性颅脑外伤、术后颅内感染发生率约为3%~8%，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌，临床表现为发热、意识障碍加重、脑脊液白细胞升高、蛋白升高，糖降低，需要根据脑脊液培养药敏结果选择敏感抗生素，选择能透过血脑屏障的药物，如万古霉素联合美罗培南，脓肿形成需要手术清除脓肿。（三）低钠血症儿童颅脑外伤后容易合并低钠血症，分为两种类型：1.脑性耗盐综合征：表现为低钠血症伴高尿钠、低血容量，治疗为补充钠盐，纠正低血容量，血清钠提升速度不超过0.5mmol/L/h，避免中枢脑桥脱髓鞘病变。2.抗利尿激素分泌异常综合征：表现为低钠血症伴高血容量、低尿钠，治疗为限制液体入量，严重低钠给予高渗盐水纠正。（四）创伤后脑积水发生率约为10%~15%，多由于蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍导致，表现为颅内压进行性升高、意识恢复不佳，头颅CT提示脑室扩大，确诊后行脑室腹腔分流术，儿童推荐使用可调压分流管，根据颅内压调整分流压力。七、术后管理与康复治疗（一）术后监护重型颅脑外伤术后患儿需在PICU监护至少3~7天，持续监测生命体征、颅内压、血氧饱和度，维持脑灌注压在目标范围，每24小时复查电解质、渗透压，维持内环境稳定，术后24小时复查头颅CT，明确是否有迟发性出血、水肿加重。（二）营养支持儿童处于生长发育阶段，营养需求高于成人，颅脑外伤后应激状态下蛋白质分解增加，容易出现营养不良，影响神经功能恢复。推荐伤后24~48小时内启