院感科建设和管理指南(试行)

院感科建设和管理指南(试行)一、组织架构与人员配置（一）组织层级设置1.医疗机构设立医院感染管理委员会，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管医疗的副院长担任，成员由院感科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、信息科以及各临床重点科室负责人组成，委员会每半年至少召开1次全体会议，研究解决院感防控重大问题，审议年度院感工作计划和总结，督促各部门落实院感防控职责。2.院感科为独立的职能管理部门，三级综合医院必须独立设置，二级综合医院原则上独立设置，床位不足100张的基层医疗机构可指定专人专（兼）职负责院感管理工作。3.各临床科室设立医院感染管理监控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，指定1名监控医师、1名监控护士为专职联络员，负责本科室院感日常监测、上报和防控措施落实，每周开展1次本科室院感自查。（二）人员配置标准严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求配置院感专职人员，具体标准：三级综合医院院感专职人员配置不低于实际开放床位数的0.8‰，二级综合医院不低于0.5‰；1000张床位以上的三级综合医院专职人员不少于8人，500-1000张床位的不少于5人，500张床位以下的不少于3人；传染病医院、儿童专科医院、口腔医院、肿瘤医院等专科医院，专职人员配置在同级别综合医院基础上增加20%-30%；基层医疗机构（床位100张以下）至少配备1名专（兼）职院感管理人员。（三）人员资质要求1.院感科专职人员应当具备临床医学、护理学、预防医学、微生物学、公共卫生等相关专业背景，经过省级或者国家级院感专业岗位培训，取得岗位培训合格证书后方可上岗。2.三级医院院感科主任应当具备副高级及以上卫生专业技术职称，有3年以上院感管理工作经验；二级医院院感科主任应当具备中级及以上卫生专业技术职称，有2年以上院感管理工作经验。3.临床科室监控医师、监控护士应当经过院感专项培训，考核合格后方可任职。二、基础设施与设备配置（一）办公与业务用房院感科应当设置独立的办公区域，满足专职人员每人不少于6㎡的办公空间；设置专门的监测采样准备室、资料档案室，三级医院应当设置独立的院感微生物监测实验室，二级医院可依托检验科设置专用的院感监测实验区域，满足常规消毒效果监测、采样检测需求。（二）设备配置标准1.基础监测设备：配备满足采样需求的空气采样器、物表采样规、无菌采样箱、ATP荧光生物检测仪、压力蒸汽灭菌生物阅读器、低温冷藏箱、紫外线强度检测仪等基础设备，三级医院应当配置脉冲电泳、同源性分析设备用于院感暴发的溯源，二级医院至少满足常规监测需求。2.个人防护装备：配备齐全的分级防护用品，包括一次性工作帽、医用外科口罩、医用防护口罩、隔离衣、防护服、护目镜/防护面屏、无菌手套、鞋套等，满足日常工作和应急处置需求。3.信息化设备：配备专用的电脑、打印机、网络设备，支撑院感信息系统运行，三级医院必须实现院感管理信息化全覆盖，二级医院信息化覆盖率不低于90%，院感信息系统应当实现与HIS系统、LIS系统、PACS系统、手卫生监测系统的数据对接，具备院感病例自动预警、监测数据自动统计分析、暴发预警、网络直报功能。三、核心管理制度建设院感科应当建立健全覆盖院感防控全流程的核心制度体系，严格落实国家要求，重点完善以下制度：（一）医院感染监测与报告制度；（二）消毒灭菌与消毒效果监测制度；（三）手卫生管理制度；（四）重点部门医院感染管理制度；（五）侵入性操作院感防控制度；（六）多重耐药菌医院感染预防与控制制度；（七）医务人员职业暴露防护与处置制度；（八）隔离技术管理制度；（九）医疗废物与污水管理制度；（十）医院感染暴发报告与处置制度；（十一）抗菌药物临床应用院感监控制度；（十二）新发病原体院感防控应急制度。所有制度应当明确责任主体、工作流程、考核标准，印发至全院各科室，院感科每年度对制度适用性进行评估，根据国家规范更新及时修订。四、核心业务管理（一）医院感染监测管理1.监测分类要求：院感监测分为全院综合性监测和目标性监测，三级医院应当同时开展全院综合性监测和目标性监测，二级医院每年至少开展1项目标性监测，基层医疗机构每季度开展重点环节院感监测。全院综合性监测覆盖所有住院患者、医务人员，主要监测指标包括院感发病率、漏报率、病原菌分布、耐药性变化等，要求院感病例漏报率≤10%，住院患者医院感染发病率≤8%，符合国家规范要求。2.目标性监测要求：每年至少针对1-2类重点部位/重点人群开展目标性监测，常规监测项目包括ICU导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）、新生儿院感感染等，要求目标性监测数据每季度向临床科室反馈，每年形成年度监测分析报告，针对监测发现的危险因素提出改进措施，监测数据准确率≥95%。3.监测报告要求：临床科室发现院感病例应当在24小时内通过院感信息系统上报院感科，发现疑似或者确认院感暴发按照规定时限上报，不得迟报、漏报、瞒报。（二）消毒灭菌效果监测管理严格按照《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》开展监测，具体要求：1.监测频率与合格标准：①灭菌物品：每月开展生物监测，无菌检测合格率必须达到100%；②压力蒸汽灭菌：每锅进行物理监测，每批次进行化学监测，每周进行生物监测，植入性手术器械每锅进行生物监测，合格标准为所有监测结果阴性；③环境物表：普通科室每月监测1次，重点部门每周监测1次，合格标准为普通科室菌落总数≤10cfu/cm²，重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物；④医务人员手卫生：每季度监测1次，合格标准为卫生手消毒后菌落总数≤10cfu/cm²，外科手消毒后≤5cfu/cm²；⑤内镜：每季度监测清洗消毒效果，合格标准为消毒后内镜菌落总数≤20cfu/件，灭菌内镜不得检出任何微生物；⑥紫外线消毒：每半年监测紫外线辐照强度，合格标准为新紫外线灯≥90μW/cm²，使用中紫外线灯≥70μW/cm²。2.结果处置：所有监测结果应当存档，监测不合格的，立即责令相关科室停止使用相关器械/物品，查找原因，落实整改后重新监测，合格后方可恢复使用。（三）重点部门与重点环节管理1.重点部门管理：针对手术室、ICU、新生儿科/NICU、产房、消毒供应中心、血液透析中心、内镜中心、口腔科、感染性疾病科等重点部门，制定专项院感防控细则，每季度开展专项督查：①ICU落实“三管”防控措施，每日评估插管必要性，尽早拔管，手卫生依从性三级医院≥90%，二级医院≥85%；②手术室落实手术分区管理，无菌手术、感染手术分室安排，接送患者流程符合院感要求，手术器械灭菌合格率100%；③消毒供应中心落实器械清洗、消毒、灭菌、存放全流程管控，追溯系统覆盖率100%，不合格器械不得发放至临床；④血液透析中心落实患者乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒分区透析，新入患者筛查率100%，透析器具一人一用一消毒，水路每月消毒监测；⑤内镜中心落实一人一用一清洗一消毒一灭菌，内镜储存符合规范要求，清洗消毒用水定期监测。2.重点环节管理：①侵入性操作：落实操作前手卫生、无菌操作要求，院感科每季度抽查侵入性操作无菌执行情况，合格率≥95%；②多重耐药菌管理：对检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）等多重耐药菌的患者，立即落实接触隔离措施，标识明确，诊疗物品专用，环境每日消毒，多重耐药菌隔离措施落实率≥95%，每年开展全院耐药菌耐药性分析，为临床抗菌药物使用提供依据；③抗菌药物管理：院感科参与抗菌药物临床应用管理，定期监测外科围手术期预防用药合格率，要求围手术期预防用药正确率≥90%；④医疗废物管理：落实分类收集要求，损伤性废物放入专用锐器盒，锐器盒盛装不超过3/4容积，封口严密，标识清楚，转运流程规范，交接记录完整，医疗废物分类合格率≥95%，污水排放符合国家要求，每月监测污水消毒效果。（四）医务人员职业防护管理1.建立医务人员职业暴露监测档案，所有医务人员发生锐器伤或者其他职业暴露后，应当立即进行局部处理，2小时内报告院感科，院感科及时进行暴露评估，根据暴露源情况指导预防性用药，随访监测，要求职业暴露处置及时率100%，随访完成率100%。2.定期为医务人员开展健康体检，对直接接触患者的高危岗位医务人员每年开展1次血源性传染病标志物检测，组织未接种乙肝疫苗的医务人员免费接种乙肝疫苗，建立健康档案。3.落实锐器伤预防措施，推广使用安全注射器具，禁止针帽回套，锐器使用后立即放入锐器盒，降低职业暴露发生率。五、质量控制与持续改进（一）日常督查机制：院感科建立“每月全院督查、每季度重点部门专项督查、每年全面考核”的质控机制，每月对全院各科室的手卫生落实、消毒隔离、多重耐药菌隔离、医疗废物管理等核心内容进行督查，每次督查覆盖不少于30%的临床科室，全年覆盖所有科室，督查发现问题当场反馈，出具《院感质量整改通知书》，明确整改时限，整改到期后复查，复查不合格的通报全院。（二）指标管控：建立院感防控核心指标体系，明确管控目标：①医院感染发病率≤8%；②院感病例漏报率≤10%；③消毒灭菌物品合格率100%；④医务人员手卫生依从性：三级医院≥90%，二级医院≥85%；⑤多重耐药菌隔离措施落实率≥95%；⑥职业暴露处置及时率100%；⑦重大院感暴发零发生。（三）持续改进：对督查、监测发现的共性问题，采用PDCA循环、RCA根本原因分析、品管圈等质量管理工具开展持续改进，每年度至少开展2项院感防控质量改进项目，针对改进效果进行评估，形成“监测-分析-改进-反馈”的闭环管理。（四）报告机制：院感科每季度向分管院长汇报院感质控情况，每半年向医院感染管理委员会汇报全院院感防控工作，提出改进建议，落实委员会决议。六、培训与考核管理（一）专职人员培训：院感科专职人员每年完成继续医学教育不少于25学分，其中院感相关专业学分不少于10学分，每年参加至少1次省级及以上院感专业培训，及时掌握最新院感防控规范要求，提升专业能力。（二）全员培训：①新员工岗前培训：所有新入职医务人员、进修人员、实习人员上岗前必须完成院感岗前培训，培训时长不少于8学时，考核合格后方可上岗，考核合格率要求100%；②全员定期培训：每年至少开展2次全院性院感防控培训，重点部门医务人员每季度开展1次专项培训，培训内容包括手卫生、消毒隔离、职业防护、多重耐药菌防控、院感暴发处置、新发传染病院感防控等，根据不同岗位制定差异化培训内容；③专项培训：遇到新发传染病等公共卫生事件时，及时开展针对性院感防控培训，确保所有相关人员考核合格。（三）考核挂钩机制：院感考核结果纳入科室绩效考核和个人职称评定、岗位聘用，每月将考核结果反馈至人事科、绩效科，对院感指标达标、防控工作落实到位的科室给予绩效奖励，对落实不到位、指标不达标的扣减绩效，发生院感暴发的追究相关人员责任。七、应急管理（一）预案体系：院感科牵头制定《医院感染暴发处置应急预案》《突发公共卫生事件院感防控应急预案》，明确组织分工、报告流程、处置措施，根据实际情况每年修订1次。（二）报告流程：临床科室发现3例及以上怀疑同源感染的院感病例、或者特殊病原体感染病例，应当立即报告院感科，院感科核实后，12小时内报告属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，5例及以上院感暴发或者造成人员死亡的院感感染，按照要求2小时内上报。（三）处置流程：院感科接到暴发报告后，立即组织开展流行病学调查，查找感染源、感染途径，落实控制措施：隔离感染患者，加强终末消毒，暂停相关诊疗活动，必要时封闭相关区域，指导医务人员落实分级防护，控制感染蔓延，处置完成后形成调查报告，总结分析，完善防控措施。（四）应急演练：每年至少开展1次院感暴发应急处置演练，或者结合新发传染病防控开展院感防控应急演练，演练后开展评估分析，修订预案，提升应急处置能力，发生突发公共卫生事件时，院感科全程落实防控指导，监督分区管理、医务人员防护、消毒