儿童烧烫伤急诊救治指南

儿童烧烫伤急诊救治指南烧烫伤是儿童期最常见的意外伤害之一，我国0~14岁儿童烧烫伤发生率占所有创伤类伤害的15.2%，其中5岁以下儿童占儿童烧烫伤总病例的80%以上，约64.3%的儿童烧烫伤发生在家中，以1~3岁幼儿最为高发——该年龄段幼儿活动范围扩大、好奇心强、平衡能力差，极易碰翻热水壶、热汤锅等高温容器导致伤害。儿童皮肤薄嫩，相同接触温度和时间下，儿童烧烫伤深度比成人更深，更易出现休克、感染等严重并发症，及时规范的现场急救和急诊处置，是降低烧烫伤深度、减少并发症和后遗症的核心环节。一、儿童烧烫伤的分度与伤情判断儿童烧烫伤的严重程度主要根据烧烫伤面积和深度判断，家长和急救人员首先要快速完成初步伤情评估，为后续处置提供依据：（一）烧烫伤面积估算儿童身体比例与成人不同，年龄越小，头颈部面积占比越大、下肢面积占比越小，临床常用公式快速估算：头颈部面积=9%+(12-年龄)%，双下肢面积=46%-(12-年龄)%，其余部位面积与成人一致：发颈面部9%、双上肢各9%共18%、躯干前后各13%共26%、会阴1%、臀部5%、双足7%。居家急救时可采用更简便的“手掌法”：以患儿本人的手掌面积为基准，五指并拢的手掌面积约等于患儿自身体表面积的1%，烧伤区域占几个手掌，就是百分之几的面积，该方法适合估算散在的不规则烧烫伤创面，误差不超过2%，实用性极强。根据面积，儿童烧烫伤分为四级：①轻度烧烫伤：总面积10%以下的Ⅱ度烧烫伤；②中度烧烫伤：总面积11%~30%的Ⅱ度烧烫伤，或Ⅲ度烧烫伤面积不足10%；③重度烧烫伤：总面积31%~50%，或Ⅲ度烧烫伤面积11%~20%，或面积不足上述标准但已经出现休克、复合伤、吸入性损伤的情况；④特重度烧烫伤：总面积超过50%，或Ⅲ度烧烫伤面积超过20%。其中重度和特重度烧烫伤必须立刻送具备儿童烧伤救治能力的三甲医院，不得延误。（二）烧烫伤深度判断临床采用三度四分法，可通过创面外观快速判断：Ⅰ度烧烫伤（红斑性烧伤）：仅损伤表皮层，创面发红、干燥、有烧灼样疼痛，没有水疱，一般3~7天可愈合，不留瘢痕；浅Ⅱ度烧烫伤：损伤真皮乳头层，创面红肿明显，出现大小不等的水疱，水疱皮脱落之后创面潮红、渗液多，疼痛非常明显，对触碰刺激敏感，没有感染的情况下1~2周可愈合，多数不留瘢痕，部分会有短期色素沉着；深Ⅱ度烧烫伤：损伤真皮网状层，创面可有水疱，去除水疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉迟钝，愈合时间需要3~4周，容易遗留瘢痕和皮肤功能障碍；Ⅲ度烧烫伤（焦痂性烧伤）：损伤全层皮肤甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼，创面苍白、焦黄或炭化，质地变硬类似皮革，痛觉完全消失，几乎无法自行愈合，必须通过手术植皮修复，会遗留严重瘢痕和畸形。二、儿童烧烫伤现场急救“五步骤”现场急救是决定儿童烧烫伤预后最关键的环节，正确处置可以让浅Ⅱ度烧烫伤不发展为深Ⅱ度，深Ⅱ度烧烫伤不发展为Ⅲ度，大幅降低致残风险，必须严格按照“冲、脱、泡、盖、送”的顺序操作，任何一步错误都可能加重损伤：1.冲：流动冷水冲淋创面，快速降温发生烧烫伤后第一时间立刻将伤处放在流动的清洁冷水下冲淋，水温以15~25℃为宜，不能低于5℃，禁止用冰块、冰水冷敷，儿童体表面积小，低温处置容易导致体温过低、冻伤，甚至诱发休克。冲淋的核心目的是带走余温，阻止热力继续向皮肤深层渗透，因此冲淋时间必须足够，一般要求持续15~30分钟，直到患儿疼痛明显缓解为止。如果是面部等无法冲淋的部位，可以用清洁的冷毛巾湿敷，每2~3分钟更换一次，持续同样的时间。注意：无论是什么原因导致的烧烫伤，包括热液烫伤、火焰烧伤、接触高温物体烫伤，都要先冲淋降温，化学烧烫伤也需要大量流动水冲淋，除非是和水反应的特殊化学物质（比如生石灰），需要先扫干净粉末再冲淋。2.脱：小心去除衣物，避免蹭破水疱冲淋降温之后，再小心去除伤口部位的衣物，如果衣物和创面已经粘连，不要强行拉扯，可以剪去伤口周围没有粘连的衣物，保留粘连部分，避免蹭破表皮加重损伤。如果戒指、手镯、袜子等紧身物品束缚在受伤部位，肿胀后会压迫血管，也要小心剪开去除。禁止刻意挑破水疱，水疱皮是保护创面的天然屏障，完整的水疱皮可以减少感染风险、减轻疼痛，自行挑破会大幅增加感染概率。3.泡：浸泡止痛，适合小面积烧烫伤冲淋之后如果患儿仍然疼痛明显，可将创面浸泡在15~25℃的清洁水中，持续10~15分钟即可，大面积烧烫伤不要浸泡，儿童失温风险高，而且大面积创面暴露在水中会增加感染风险，还可能导致血压下降诱发休克。面部、会阴部等无法浸泡的部位不需要泡，继续冷敷即可。4.盖：覆盖保护创面，避免污染完成降温之后，用清洁干燥的无菌纱布、医用绷带或者干净的纯棉毛巾、保鲜膜覆盖包扎创面，不要用有绒毛、容易掉絮的物品，避免绒毛粘在创面增加感染风险。覆盖的作用是隔绝外界细菌、减轻疼痛、避免二次损伤，不要涂抹任何民间偏方，包括牙膏、酱油、醋、碱面、芦荟胶、草药、红药水、紫药水等，这些物品不仅没有治疗作用，还会影响医生对烧烫伤深度的判断，牙膏的颗粒会增加感染风险，酱油含盐量高会加重创面损伤，红药水含汞，大面积使用可能导致汞中毒，紫药水会遮盖创面颜色，所有偏方都必须禁止。5.送：正确判断送医指征，及时转运出现以下任意一种情况，都必须尽快送具备儿童烧伤救治能力的医院急诊处置：①烧烫伤面积超过孩子一个手掌大小；②烧烫伤深度达到Ⅱ度，也就是出现水疱；③烧烫伤部位在头面部、颈部、会阴部、关节部位、手掌、足底，这些部位的烧烫伤容易影响功能，留下严重后遗症；④化学烧烫伤、电击伤、火焰烧伤、吸入性损伤（伴随咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，一般是密闭空间烧伤导致烟雾吸入损伤）；⑤烫伤口径比较深，比如孩子伸手摸到滚烫的锅边、暖气管，很容易达到深Ⅱ度甚至Ⅲ度；⑥出现患儿精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、皮肤苍白、尿量减少等休克早期表现。如果是面积很小的Ⅰ度烧烫伤，仅仅皮肤发红，没有水疱，疼痛不明显，可居家观察，涂抹烧伤膏即可，若出现水疱、红肿加重也要及时就医。转运过程中要让患儿平卧，头偏向一侧，如果有口渴表现，可少量多次喝淡盐水（每100毫升水加0.9克盐，大概半啤酒瓶盖），不要大量喝白开水，避免诱发脑水肿和低钠血症，大面积烧烫伤不要大量饮水，立刻送医静脉补液。三、儿童烧烫伤急诊规范处置流程患儿送达急诊后，医护人员会按照先救命后治伤、先整体后局部的原则规范处置，具体流程如下：（一）急诊初始评估与生命支持首先快速评估患儿的气道、呼吸、循环情况，对于重度、特重度烧烫伤，第一时间建立静脉通路，优先处理危及生命的情况：1.吸入性损伤处置：如果是密闭空间烧伤、头面部深度烧伤，伴随声音嘶哑、咽喉水肿、呼吸困难，立刻评估气道通畅情况，必要时进行气管插管、气管切开，保持气道通畅，给予氧疗，纠正缺氧。根据2021年《儿童烧伤诊疗专家共识》，儿童头面部烧伤约18%合并吸入性损伤，漏诊会导致窒息死亡，必须优先排查。2.抗休克治疗：儿童对脱水耐受力差，烧烫伤后大量体液从创面渗出，容易发生低血容量性休克，休克发生时间比成人更早，面积超过10%的Ⅱ度以上烧烫伤就可能发生休克。急诊会按照公式计算补液量：伤后第一个24小时，每1%烧烫伤面积每公斤体重补充胶体液和电解质液共2毫升，电解质液（平衡盐液）和胶体液比例为2:1，基础生理需要量按照儿童年龄计算，婴幼儿每天100~120毫升/公斤，儿童每天60~80毫升/公斤，其中一半液体需要在伤后8小时内输入，另一半在剩下16小时均匀输入，第二个24小时补充第一个24小时胶体和电解质总量的一半，基础生理需要量不变。输液过程中会持续监测心率、血压、尿量、中心静脉压，调整输液速度，儿童尿量要求维持在每小时1毫升/公斤，说明补液量足够，避免补液过多导致肺水肿、脑水肿，或者补液不足加重休克。3.复合伤处置：如果合并骨折、颅脑损伤、出血等其他外伤，优先处理大出血、开放性骨折等危急情况，生命体征稳定后再处理烧烫伤创面。（二）创面急诊处理生命体征稳定后，尽早进行创面处理，伤后6小时内是处理创面的黄金时间，可以有效减少感染风险：1.创面清创：用肥皂水清洗创面周围正常皮肤，去除油污和污垢，再用碘伏消毒（禁止用碘酒酒精，刺激性太强会加重疼痛和损伤），用无菌生理盐水冲洗创面，去除坏死组织、异物和已经脱落的表皮水疱皮，如果水疱完整，直径小于2厘米可以保留，用无菌注射器抽出水疱液保留水疱皮；如果水疱很大或者水疱已经破了，再去除水疱皮。化学烧烫伤要反复用大量生理盐水冲洗，确保化学物质完全清除，碱性化学物质（比如氢氧化钠）渗透能力强，冲洗时间要延长到1小时以上。2.创面包扎与暴露疗法选择：根据烧烫伤部位、面积、深度选择合适的处置方式：①包扎疗法：适合大多数四肢、躯干的浅度烧烫伤，用碘伏消毒后涂抹磺胺嘧啶银软膏（儿童常用的抗感染烧伤药膏，对常见的创面细菌都有很好的抑制作用，刺激性小），然后用多层无菌纱布和棉垫包扎，厚度一般在3~5厘米，包扎压力均匀，关节部位要固定在功能位（手肘弯曲90度，膝关节伸直180度，手腕背伸30度等），避免瘢痕挛缩畸形，包扎范围要超过创面边缘5厘米，包扎后观察患儿肢体末端血液循环，如果出现发紫、发凉、麻木要及时松开调整。浅度创面可以每2~3天换药一次，深度创面每天或者隔天换药一次。②暴露疗法：适合头面部、会阴部等不适合包扎的部位，以及大面积深度烧烫伤，将创面完全暴露在清洁干燥空气中，定期用碘伏消毒，保持创面干燥，也可以涂抹烧伤膏或者用生物敷料覆盖，避免创面干燥加深损伤。3.特殊创面处置：对于Ⅲ度焦痂创面，急诊会进行切开减张，特别是颈部和四肢的环形焦痂，会压迫血管神经和气道，导致肢体坏死或者窒息，必须立刻切开减张，改善血液循环和通气功能。（三）感染的预防与处置儿童免疫力低下，烧烫伤后皮肤屏障破坏，极易发生创面感染甚至脓毒症，脓毒症是儿童烧烫伤第一位的死亡原因，占儿童烧烫伤死亡病例的60%以上，急诊必须规范进行感染防控：1.破伤风预防：所有烧烫伤创面都有感染破伤风的风险，急诊会根据患儿免疫史判断：如果儿童已经按照国家免疫规划程序完成百白破疫苗接种，最后一针在10年以内，不需要注射破伤风抗毒素；如果最后一针超过10年，或者免疫史不全，要注射破伤风类毒素或者破伤风抗毒素（注射前必须做皮试，过敏者改用破伤风免疫球蛋白）。2.抗生素使用原则：轻度烧烫伤不需要全身使用抗生素，只需要局部用药抗感染即可；中度以上烧烫伤，或者创面有污染、合并吸入性损伤，会早期使用广谱抗生素，然后根据创面细菌培养和药敏结果调整用药，避免滥用抗生素导致耐药。3.感染监测：急诊会持续监测患儿体温、心率、呼吸、白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等指标，一旦出现创面红肿加重、脓性分泌物、发热、精神改变，及时升级抗感染方案。（四）不同类型特殊烧烫伤的急诊处置除了常见的热液烫伤，还有一些特殊类型烧烫伤处置原则不同：1.化学烧烫伤：生石灰烧伤必须先彻底将创面上的生石灰粉末清扫干净，再用水冲淋，避免生石灰遇水产热加重损伤；磷烧伤要把创面浸在水中，去除磷颗粒，避免磷在空气中自燃，禁止用油质敷料包扎，磷会溶于油加速吸收导致中毒；酸碱性化学烧伤都不需要用中和剂，中和剂产热会加重损伤，大量清水冲淋就是最好的处置。2.电击伤：电击伤会有入口和出口两个创面，入口一般比出口严重，深部组织损伤比表面创面重，很多会合并心脏损伤、骨折、血管损伤，急诊首先要判断心跳呼吸，如果心跳呼吸停止立刻进行心肺复苏，然后检查有无心律失常、内脏损伤、深部组织坏死，尽早补液碱化尿液，避免血红蛋白损伤肾脏，必要时急诊手术探查清创。3.吸入性损伤：除了保持气道通畅，早期会给予糖皮质激素减轻喉头水肿，雾化吸入稀释痰液，鼓励患儿咳嗽排痰，避免肺部感染，重度损伤需要呼吸机支持呼吸。4.冷疗不当导致的低温损伤：部分家长用冰块冰敷烧伤创面，导致冻伤，急诊会复温之后处理，按照冻伤分度处置，和热力损伤处理原则不同，必须区分。四、儿童烧烫伤常见急诊误区很多家长在现场急救和急诊就诊过程中存在错误认知，会加重损伤，必须避免：误区一：烧烫伤立刻涂牙膏、酱油。如前文所述，这些物品不仅没有治疗作用，还会影响医生判断、增加感染风险，已经被证实会加重损伤，绝对禁止使用。误区二：水疱必须挑破好得快。完整的水疱皮可以保护创面，减少水分丢失和细菌入侵，比去掉水疱皮愈合更快，瘢痕更轻，只有水疱过大或者已经破损才需要去掉。误区三：大面积烧烫伤在家处理不用送医。儿童大面积烧烫伤会很快发生休克，不及时静脉补液会导致死亡，面积超过一个手掌的烧烫伤都必须送医，家长没有能力处理。误区四：烧烫伤创面要晾干不能包扎。很多人认为包扎不透气会导致感染，实际上浅度烧烫伤包扎疗法可以保持创面湿润，减少水分蒸发，减轻疼痛，比暴露疗法愈合更快，只要定期换药不会增加感染风险，只有不适合包扎的部位才用暴露疗法。误区五：儿童烧烫伤必须立刻手术植皮。大部分浅度烧烫伤都可以自行愈合，不需要植皮，只有深度烧烫伤创面无法自行愈合才需要手术植皮，急诊会先处理创面，观察创面愈合情况再决定手术方案。误区六：冲淋会导致感染。很多家长担心自来水不干净，不敢冲淋，实际上冲淋的核心目的是带走余温，少量的细菌可以通过后续清创和抗感染处理，余温不带走导致创面加深的危害远大于感染的风险，15~20分钟的冲淋不会导致严重感染，反而会大幅改善预后。误区七：口渴就大量喝白开水。大面积烧烫伤后大量渗出，身体丢失很多盐分，只喝白开水会导致低钠血症，严重会诱发脑水肿，必须喝淡盐水，而且大面积烧烫伤不能自行喝水，要靠静脉补液，少量多次喝淡盐水只能用于转运过程中的临时处理。五、儿童烧烫伤出院后与居家康复指导急诊处置后或者轻度烧烫伤居家恢复过程中，要注意以下事项，减少瘢痕形成：1.创面护理：愈合前定期换药，保持创面清洁干燥，不要沾水，不要抓挠创面，避免孩子抓破创面导致感染。如果出现发热、创