咯血诊疗专家共识（2025版）

咯血诊疗专家共识（2025版）解读中国首部咯血介入治疗规范化指导文件汇报人：XXX|2026年内容导览01共识概述制定背景、权威机构与核心意义02定义分级咯血定义与2025版分级新标准03病因评估病因谱系、流行病学与地域差异04诊断流程临床评估、影像学检查与风险评估05治疗策略BAE适应证、操作规范与个体化方案06急救管理大咯血急救、并发症防治与术后随访07更新展望核心更新要点与临床实践方向01共识概述填补国内空白，树立中国标准首部规范介入治疗咯血的指导性文件，开启咯血诊疗标准化新阶段首部规范介入治疗咯血的指导性文件，开启咯血诊疗标准化新阶段规范诊疗需求迫切38%诊断延迟咯血患者病因诊断延迟62%流程缺失基层医生缺乏统一诊疗流程75%病死率高大咯血病死率高达75%现状与挑战4项诊断延迟咯血患者因病因诊断延迟导致治疗方案选择困难，并发症风险增加流程缺失基层医生反映缺乏统一诊疗流程，2023年某县医院曾因处理不当引发医疗纠纷病死率高大咯血病死率高达

75%，是呼吸系统急危重症现状倒逼建立标准化诊疗路径，提升各级医院救治同质化水平45位专家三次论证权威机构与牵头团队由中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会组织制定中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组联合牵头上海市肺科医院介入科江森团队担任共同通讯作者，基于

20余年

临床经验德尔菲论证流程开展

3轮

德尔菲法投票呼吸科、介入科等

8个学科

专家参与意见达成率

92%纳入2020—2024年

12项

多中心研究证据填补国内标准空白中国首部规范介入治疗咯血的指导性文件，结束BAE无统一规程的空白状态从适应证细分、技术模板到全流程覆盖，为介入治疗咯血提供统一规范适应证细分2项两类适应证首次细分为大咯血与难治性非大咯血避免偏差防止过度治疗或延误救治技术模板2项两类图示绘制靶动脉示意图与诊治流程图可操作模板为临床提供可操作的技术模板适用科室与全流程2项适用科室二级及以上医院呼吸科、急诊科、胸外科等全流程覆盖覆盖急诊处置、病因诊断、方案选择及随访管理全流程中英文版国际推广中文版发布2025年3月发表时间《中华内科杂志》发表于第64卷第3期英文版发布2025年4月上线时间WorldJournalofEmergencyMedicine正式上线国际期刊平台国际推广向全球推广中国BAE治疗经验，为国际同行提供高难度病例解决方案超万例手术经验基于上海市肺科医院长期积累中国特色技术整合多投照体位造影、CBCT辅助定位02定义分级从量变到质变的分级革新摒弃轻中重，确立大咯血与非大咯血新标准摒弃轻中重，确立大咯血与非大咯血新标准三源出血鉴别要点来源误判将直接导致治疗方向错误，鉴别是诊断第一步鉴别

咯血、呕血与上呼吸道出血

三大来源：出血部位、性状颜色与伴随症状各不相同，是鉴别的核心依据咯血2项喉及喉以下呼吸道出血经口腔排出多为鲜红色伴咳嗽咳痰呕血2项多为咖啡色胃内容物伴黑便需与消化道出血鉴别上呼吸道出血2项鼻出血、牙龈出血需经检查排除鼻腔镜、口腔咽部检查分级弃轻中重制分级维度旧版标准2025版新标准少量咯血＜100ml/24h归入非大咯血中量咯血100~500ml/24h归入非大咯血大咯血＞500ml/24h或单次＞100ml单次＞300ml

或24h累计＞500ml2025版摒弃轻中重三级分层，改为大咯血与非大咯血二元标准。新标准直接对应是否即刻干预，减少分级模糊导致的决策延误。九成源于支气管动脉01出血来源一支气管动脉来源出血占大咯血的

90%以上是介入治疗的主要靶点90%以上绝对主导来源02出血来源二非支气管动脉体循环来源出血占

8%~10%需警惕肋间动脉、胸廓内动脉等变异供血8%~10%体循环来源占比03出血来源三肺循环来源出血不足2%多为肺动脉病变所致<2%肺循环来源占比高危者单次即大咯血出血量标准需结合患者基础状态动态修正针对气道基础疾病、凝血功能障碍者，单次咯血量

＞100ml

即按大咯血处理5%~15%大咯血占所有咯血病例15%~40%大咯血死亡率高达少量咯血亦危险少量咯血即可能堵塞气道，影响通气氧合03病因评估病因谱系复杂，地域差异显著支气管扩张、肺结核、肺癌三大病因主导，免疫抑制人群风险攀升支气管扩张、肺结核、肺癌三大病因主导，免疫抑制人群风险攀升三大病因主导格局中国咯血病因构成谱系7类支气管扩张症30.1%肺结核26.3%原发性支气管肺癌17.8%肺炎7.5%心血管疾病3.6%全身性疾病2.2%其他原因2.5%病因谱系三大病因支气管肺部疾病合计占比

90%以上，构成咯血病因的绝对主体支扩、肺结核、肺癌三大病因主导格局明确支扩已超越结核，成为首位病因（30.1%vs26.3%）代表中国咯血病因疾病谱整体构成支扩与结核高发风险支气管扩张症咯血发生率

56%~75%，其中大咯血占

15%~20%囊状支扩合并感染时，大咯血风险升高

3~4倍肺结核活动性肺结核咯血发生率

20%~40%，其中大咯血占

10%~15%结核病灶侵蚀支气管动脉壁形成假性动脉瘤，是大咯血的主要机制，也是我国结核病死亡率升高的独立危险因素免疫抑制者风险攀升肺曲霉病是免疫抑制宿主最凶险的咯血病因01咯血病因·一原发性肺癌痰中带血或咯血发生率

20%~50%中央型肺癌大咯血发生率约

5%多因肿瘤侵犯支气管动脉20%~50%痰中带血或咯血发生率02咯血病因·二侵袭性肺曲霉病免疫抑制人群咯血发生率

30%~50%大咯血死亡率超过

80%高危人群：器官移植、长期激素或免疫抑制剂使用者>80%大咯血死亡率城乡病因分布各异城乡病因结构对比农村38%肺结核占比肺结核为首位病因城市42%支气管扩张症占比高于农村水平城市18%肺癌占比均高于农村近10年趋势变化3项肺癌相关咯血占比

上升

4.6%近10年间持续走高，成为值得关注的病因方向肺结核相关咯血占比

下降

7.2%占比明显回落，病因结构发生迁移免疫抑制人群侵袭性肺曲霉病咯血占比升至

9.1%特殊人群的病因占比显著抬升年轻人大咯血首因支气管动脉畸形是年轻人不明原因大咯血的首位病因，占比达

62%血管性疾病肺动静脉瘘二尖瓣狭窄肺栓塞白塞病累及肺血管全身性疾病2类凝血功能障碍占咯血病因

1.5%~3%系统性红斑狼疮血管炎、肉芽肿性多血管炎咯血发生率约

5%~10%04诊断流程影像前置，风险评估先行CT定位、DSA金标准、风险评分表构建精准诊断体系CT定位、DSA金标准、风险评分表构建精准诊断体系病史采集锁定线索病史采集咯血特征记录咯血量、颜色、频次既往史结核史、支扩史、肺癌史、心脏病史、出血性疾病史危险因素吸烟史、职业暴露史体征提示呼吸系统局部湿啰音、杵状指提示支扩；锁骨上淋巴结肿大提示肺癌心血管系统心脏杂音、下肢水肿提示心血管源性咯血凝血功能皮肤黏膜出血点、紫癜提示凝血功能障碍实验室分层筛查真菌感染筛查怀疑真菌感染行G试验、GM试验自身免疫病筛查自身免疫病筛查ANCA、ANA血常规检查：血常规与凝血血常规评估失血程度与感染凝血功能（PT、APTT、INR）明确凝血障碍基常规检查：基础状态与病原学基础状态肝肾功能、电解质评估基础状态病原学结核分枝杆菌核酸扩增、痰脱落细胞学明确病因则检查选择原则原则依据病史线索与体征指向，避免无差别排查影像敏感性逐级攀升影像学检查要点4项胸部CT平扫+增强首选定位检查，敏感性

80%~90%DSA大咯血病因诊断金标准X线仅作初步筛查HRCT与DSA构成咯血定位诊断核心组合支气管镜定位止血呈现支气管镜的定位价值与适用范围，明确禁忌证，完善诊断路径咯血诊疗中，支气管镜检查兼具病灶定位与止血干预的双重价值，镜型选择需结合出血程度与患者状况。“禁忌证：严重呼吸衰竭、无法耐受插管者”柔性支气管镜活动性出血定位准确率70%~90%床旁可操作，可同步局部止血推荐生命体征稳定的不明原因咯血、怀疑气道病变者尽早完善床旁可操作尽早完善硬质支气管镜选用时机大咯血大咯血时选用，保证气道通畅气道通畅多重危险因素叠加评估维度轻度中度重度咯血量＜100ml/24h100~500ml/24h＞500ml/24h或单次＞100ml出血速度缓慢间断中等持续快速持续活动性生命体征稳定心率100~120次/分休克或窒息窒息高危因素单次出血≥200ml气道清除能力下降中央气道狭窄双侧肺病变FEV1%pred＜50%存在

≥2项

高危因素者，窒息风险升高

8倍05治疗策略适应证细分，操作规范化BAE从经验操作迈向标准化流程，止血率与安全性双提升BAE从经验操作迈向标准化流程，止血率与安全性双提升治疗体系四轨并治基础治疗稳定生命体征，为后续干预创造条件内科药物治疗药物止血与病因控制血管介入BAE创伤小、止血效果好、可重复进行BAE优势外科手术介入无效或禁忌时的根治性选择多学科协作（MDT）呼吸与危重症医学科影像科介入科推荐成立多学科团队，共同制定救治方案，协作贯穿术前评估、围手术期处理与术后管理全流程。适应证首次细分化2025版首次将栓塞适应证细分为两大类，核心目的在于避免过度治疗，也防止延误救治01适应证分类一大咯血紧急干预单次

＞300ml

或24h累计

＞500ml，或单次咯血致窒息，需紧急控制出血源咯血量大、起病危急，属紧急干预情形02适应证分类二难治性非大咯血每周发作

≥2次

或持续

3个月以上、规范药物治疗

2周

仍无效的中小量咯血补充指征：病因明确的血管性病变，如支气管动脉-肺动脉瘘、血管畸形、结核或肿瘤性血管侵蚀等影像学确认的病变禁忌证分层识别绝对禁忌红色警示责任血管与脊髓前动脉共干且无法超选避开栓塞材料可能误入冠状动脉或脑动脉无法纠正的凝血功能障碍（血小板

＜50×10⁹/L

或INR＞1.5）对比剂重度过敏且无替代方案相对禁忌黄色提示Child-PughB级肝硬化或GFR30~60ml/min

等器官功能不全妊娠期需权衡辐射风险与母体生命安全活动性感染未控制需先抗感染术前CTA精确定位术前支气管动脉CTA层厚

≤1mm

，大咯血患者推荐

6小时内

完成，充分识别责任血管与解剖变异准术前评估要点同步完成咯血分级评估、心肺功能筛查、凝血状态检测综合判断血流动力学与血红蛋白变化影像学提示支气管动脉增粗（直径

＞2mm

）或对比剂外渗，提示活动性出血需立即栓塞超选择性栓塞技术1投照显影多种投照体位，充分显示病变血管形态2微导管到位同轴微导管超选择性插入责任血管，尽量接近出血部位3颗粒栓塞推荐

150~710μmPVA颗粒，缓慢注入，DSA透视下观察栓塞效果4栓塞终点栓塞至责任血管血流停滞、造影剂不再外溢，多支责任血管需逐一栓塞确保彻底栓塞材料个体化选病因类型血管特征栓塞材料策略支气管扩张咯血血管迂曲、管径不规则明胶海绵颗粒联合弹簧圈肺癌相关咯血末梢供血丰富PVA颗粒末梢栓塞联合弹簧圈主干栓塞支气管动脉造影未见出血征象时，需进一步探查肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉、甲状颈干等非支气管性体动脉复杂病例可利用

DSA三维血管重建

或结合术前

CTA融合成像，提高责任血管识别准确性06急救管理黄金1小时，防窒息为先急救流程标准化，并发症防控体系化急救流程标准化，并发症防控体系化黄金一小时急救原则黄金1小时：从确诊大咯血到完成BAE的关键时间窗分型处理窒息主导型优先保护健侧肺通气，失血休克型积极容量复苏体位管理患侧卧位、头低脚高，避免血液流入健侧肺或误吸气道清除清除口鼻腔血块，必要时气管插管或支气管镜吸除血凝块监测与氧疗持续监测血压、心率、血氧，血氧＜90%

需高流量吸氧并建立静脉通道备血双药联合一线止血内科治疗失败是难治性非大咯血启动

BAE

的转诊指征垂垂体后叶素机制收缩肺小血管，降低出血量剂量0.1~0.2U/min

静滴禁忌高血压、冠心病患者禁用氨氨甲环酸机制抑制纤溶，减少出血剂量1g

静滴频次每

6~8小时

重复辅辅助治疗咳嗽剧烈咳嗽者：小剂量可待因镇咳，避免过度抑制致血块滞留烦躁烦躁者：慎用地西泮，防呼吸抑制脊髓损伤严防死守发生率低，后果最严重“操作安全是BAE不可逾越的底线。”—BAE操作守则识别：下肢感觉运动障碍、大小便失禁是脊髓损伤的核心信号预防T5-T6水平共干或邻近者，采用三明治栓塞法先弹簧圈栓塞近端血管，再用颗粒栓塞远端处理立即大剂量甲泼尼龙、甘露醇减轻脊髓水肿甲钴胺营养神经，尽早康复训练异位栓塞防控要点异位栓塞防控异位栓塞栓塞材料反流进入正常血管，可致脑栓塞、肺栓塞等器官缺血梗死防控措施严格控制栓塞材料注射速度和剂量，避免压力过高，发现残留血管分支需补充栓塞栓塞后综合征处理恶心、呕吐可予甲氧氯普胺、昂丹司琼对症处理多支血管栓塞原则多支责任血管需逐一栓塞，避免遗漏引发术后再出血并发症系统防控完善防控体系覆盖异位栓塞防控与栓塞后综合征处理，全面完善并发症防控体系术后复发率一至三成明确BAE术后随访管理与复发风险，强调原发病治疗对降低复发的根本意义BAE即刻止血率70%~99%，大咯血病死率从75%降至13%~17.8%术后内科巩固继续止血、抗感染、化痰等治疗，巩固止血效果原发病治疗肺癌需同步行动脉灌注化疗；结核性咯血应基于抗结核治疗实施栓塞长期管理推荐长期随访与健康指导，降低咯血复发率（术后复发率

10%~30%），需个体化随访方案