颈部淋巴结清扫术诊疗指南（2025版）

颈部淋巴结清扫术诊疗指南（2025版）从解剖分区到精准外科的规范解读汇报人外科医师日期2026年9月内容导览01解剖基础颈部淋巴结分区与关键解剖标志02手术分类四类清扫术的界定与功能保全03适应证决策手术指征、禁忌证与分癌种策略04术前评估影像、实验室检查与患者准备05操作规范标准手术步骤与神经保护要点06并发症与护理风险防控与术后康复管理07精准外科展望个体化治疗与前沿技术方向解剖基础分区是清扫的坐标掌握颈部淋巴结分区，是精准清扫的第一块基石。01颈部淋巴结七分区总览颈部淋巴结分区是决定清扫范围的解剖学基础，临床采用AJCC联合AAO-HNS提出的七分区法（Ⅰ-Ⅶ区），细分为9个区域，颈部约含200个淋巴结。分区位置边界要点Ⅰ区颏下与下颌下含ⅠA（颏下三角）、ⅠB（颌下三角）Ⅱ区颈内静脉链上段上界颅底，下界颈动脉分叉，分ⅡA、ⅡBⅢ区颈内静脉链中段胸锁乳突肌后缘与胸骨舌骨肌侧缘间Ⅳ区颈内静脉链下段上界环状软骨下缘，下界锁骨Ⅴ区颈后三角前界胸锁乳突肌后缘，后界斜方肌前缘，分ⅤA、ⅤBⅥ区中央区双侧颈动脉鞘间，舌骨至胸骨上切迹Ⅶ区上纵隔胸骨上切迹至无名静脉9个区域细分亚区（ⅠA/ⅠB、ⅡA/ⅡB、ⅤA/ⅤB）200个淋巴结分布于此七分区范围内Ⅰ-Ⅶ区共

9个区域由颈内静脉链与颈后三角为核心构成，覆盖上纵隔至颅底全范围清扫边界。前区解剖边界精读逐区解析Ⅰ-Ⅳ区解剖边界，Ⅱ区内ⅡA/ⅡB亚区的划分决定功能保全的可行性。Ⅰ区颏下·颌下ⅠA

位于颏下三角，由两侧二腹肌前腹与舌骨上缘围成；ⅠB

由二腹肌前腹、后腹与颌下腺前下缘围成。Ⅱ区副神经分区前界为颌下腺后缘、后界为胸锁乳突肌后缘；副神经将其划分为

ⅡA区（副神经前下区域）与

ⅡB区（副神经后上区域）。Ⅲ区颈中部位于胸锁乳突肌后缘与胸骨舌骨肌侧缘之间，上下分别衔接Ⅱ区

和Ⅳ区。Ⅳ区锁骨上上界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处或环状软骨下缘，下界为锁骨，两侧为胸锁乳突肌后缘与胸骨舌骨肌侧缘。后区边界与亚区价值临床意义：Ⅵ区即气管食管沟所在，甲状腺癌伴气管周围淋巴结转移须清扫此区Ⅴ区亚区划分使手术可精确到具体亚区，避免整块过度切除Ⅴ区前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前缘下界：锁骨ⅤA区（上方）ⅤB区（下方）Ⅵ区（中央区）侧界：双侧颈动脉鞘上界：舌骨下界：胸骨上切迹甲状腺癌淋巴转移首站区域首站区域Ⅶ区（上纵隔）侧界：双侧颈动脉鞘上界：胸骨上切迹下界：无名静脉手术分类从根治到保全的演进四类清扫术的边界，决定手术范围与功能代价。02四类清扫术总览术式核心特征保留结构根治性（RND）全颈淋巴组织整块切除，遵循Crile原则仅保留颈阔肌、颈动脉、迷走神经等改良根治性（MRND）在根治基础上保留功能性结构保留颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经择区性（SND）仅清扫特定分区淋巴结最大限度保留颈部结构扩大清扫超出根治范围的扩大切除依侵犯范围而定依据切除范围和保留结构分层递进，呈现从

最大范围切除

到

功能保全

的演进脉络根治性与改良根治性对比传统根治性清扫切除范围胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉、颈外静脉肩胛舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌颌下腺、腮腺下极清扫区域：自斜方肌前缘至颈前正中线、下颌骨下缘至锁骨上缘的全部淋巴结、淋巴管、筋膜与脂肪组织改良根治性清扫保留结构颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经或仅切除颈内静脉，保留胸锁乳突肌与副神经功能对比：改良术式术后病人颈部和肩部的外形及功能均较传统术式更好。VS择区性与扩大清扫界定从"一刀切"的根治性清扫，逐步过渡至改良根治性及选择性清扫，以精准术前评估识别真正需要干预的淋巴结。择区性清扫（SND）根据肿瘤部位和淋巴引流规律，仅对特定区域淋巴结进行清扫，常见组合如ⅡA-Ⅲ-Ⅳ-ⅤB

区组合。适用于颈部转移可能性较小或存在潜在风险的早期肿瘤。扩大清扫转移淋巴结侵犯根治性清扫范围以外的组织或器官（如颈动脉、颈丛神经、椎前肌肉）时采用。需扩大手术切除范围。甲状腺癌特点因甲状腺癌颈淋巴结转移多不累及颌下及颏下三角，一般不常规清除Ⅰ区。适应证决策精准选择，避免过度与不足适应证与禁忌证的权衡，是外科决策的核心。03根治性清扫适应证根治性清扫的核心判断：针对侵犯性明确的颈部淋巴结转移4项头颈部恶性肿瘤伴转移颈部淋巴结转移且侵犯周围组织，如颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌等鼻咽癌残留或复发颈部淋巴结转移经放疗后仍有残留或复发，且无远处转移口腔、口咽、下咽及喉恶性肿瘤临床或影像学提示转移，且淋巴结较大、固定、与周围组织粘连喉外癌多属鳞状上皮癌多数为鳞状上皮癌，面颈淋巴组织需行手术切除甲状腺癌特异适应证2项分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者髓样癌合并颈部淋巴结转移者改良与择区清扫适应证改良根治性清扫2项保留重要结构转移淋巴结未侵犯颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌，患者要求保留以减少术后功能障碍与外形改变临床分期较早颈部转移癌临床分期较早，转移淋巴结较小、活动，无明显周围组织侵犯择区性清扫2项早期恶性肿瘤头颈部早期恶性肿瘤（如声门型喉癌、早期口腔癌），根据肿瘤部位和淋巴引流规律对特定区域清扫潜在转移风险临床和影像学未发现颈部淋巴结转移，但据肿瘤生物学行为存在潜在淋巴结转移风险者分癌种清扫策略基于病理亚型、术前影像分期、肿瘤分子特征、解剖亚区定位的四维决策模型，不同亚型策略各异乳头状癌（PTC）仅对临床阳性淋巴结（N1）或T3/T4伴BRAFV600E突变者推荐中央区清扫，反对预防性侧颈清扫。滤泡状癌（FTC）淋巴转移率低于10%，罕见需要预防性清扫。髓样癌（MTC）术前降钙素大于200pg/mL时需预防性清扫Ⅱ-Ⅴ区。未分化癌（ATC）以缓解压迫症状为目的的姑息性清扫为主。手术禁忌证梳理全身耐受性、远处转移与侵犯程度，是三大否决因素。第一章：全身状况严重脏器疾病严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病或严重凝血功能障碍，不能耐受手术者凝血功能障碍严重脏器疾病或严重凝血功能障碍，不能耐受手术者第二章：远处转移重要脏器转移头颈部恶性肿瘤已发生肺、肝、骨等部位转移，手术无法达到根治目的者无法根治肺、肝、骨等部位转移，手术无法达到根治目的第三章：广泛侵犯颈部重要结构侵犯转移癌广泛侵犯颈动脉等结构，手术无法安全切除严重并发症风险颈动脉、颈髓等结构侵犯，可致大出血、瘫痪者三大否决因素cN0隐匿转移风险分层cN0声门上型鳞癌各分型隐匿性转移风险隐匿性转移风险百分比(%)隐匿转移风险要点总体隐匿性双侧转移风险为

7.5%同侧pN+时对侧隐匿转移风险高达

21%推荐：对

C型

肿瘤及病理证实同侧淋巴结转移（pN+）患者，行对侧颈淋巴结清扫。术前评估充分评估，安全施术影像、实验室与患者准备，缺一不可。04实验室与影像学评估影像学定位与实验室检查缺一不可，全面评估术前转移风险实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型甲状腺手术需加查T3、T4、FT3、FT4、TSH影像学检查颈部超声、增强CT、增强MRI明确淋巴结转移情况及肿瘤与周围组织关系转移征象淋巴结肿大、形态不规则、边界模糊、内部回声不均匀钙化点、淋巴门结构消失、增强后明显强化远处转移筛查疑远处转移时行胸部X线、腹部超声、骨扫描穿刺确诊影像异常不能确诊行细针穿刺活检（FNA）活检发现癌细胞即需手术内镜评估与患者准备充分的术前沟通与功能训练，是降低术后并发症的关键环节。内镜检查行喉镜、鼻咽镜、食管镜，明确原发部位、范围及其他部位病变。术前禁烟术前

2周

开始禁烟，控制呼吸道感染灶，避免术后呼吸道炎症或阻塞。营养纠正纠正低蛋白血症和贫血，必要时少量输血、补充白蛋白。知情同意详细解释手术目的、方法、风险与并发症，签署知情同意书。签署同意书功能训练指导呼吸训练、咳嗽训练，提高肺功能，减少术后肺部并发症。操作规范规范操作，保护功能标准步骤与神经保护，是手术质量的保障。05体位与切口选择翻瓣操作沿切口将皮肤连同颈阔肌与深层组织分离，将皮瓣分别向上、下、左、右翻转。手术准备体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜

15°-20°。手术准备切口形式可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。切口原则兼顾皮瓣血运、切口简单、相对隐蔽、避开颈动脉、术野显露好、术后瘢痕畸形及挛缩小。血运保障术野显露瘢痕最小皮瓣分离范围向上超过下颌骨下缘约

2cm，向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌前腹，向后达斜方肌前缘。上界2cm至锁骨超颈中线颈内静脉与胸锁乳突肌处理近心端贯穿缝扎是安全止血的关键。双重结扎，杜绝术后出血隐患。操作步骤切断胸锁乳突肌：在锁骨上方约

2cm

处切断下端，断端止血。解剖颈动脉鞘：沿前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘。结扎颈内静脉近心端：游离并切断结扎，近心端贯穿缝扎一次。保护要点后方：迷走神经外侧：膈神经外下方：胸导管（右侧为淋巴导管）双重结扎颈内静脉近、远心端，颌外动脉近心端，颈外静脉近、远心端均应双重结扎。锁骨上与颈后三角清扫在椎前筋膜浅面解剖，是保护膈神经与臂丛神经的关键。锁骨上三角清扫在椎前筋膜浅面解剖，保护膈神经与臂丛神经。高危结构保护保护胸导管、胸膜顶、颈内静脉和锁骨下静脉，避免乳糜瘘、气胸、大出血及空气栓塞。颈后三角清扫约在斜方肌前缘的中、下

1/3

交界处剪断副神经。整块切除与血管处理将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘前壁及外侧壁向上翻转，自下向上、自内向外整块分离；颈横动脉及肩胛上动脉各分支可分别结扎切断。颌下三角与颈外侧区处理核心保护原则：颌下区操作以

面神经下颌深支

与

舌下神经

为保护核心，颈外侧区以

迷走神经近端

为保护重点。1颌下三角处理在下颌骨中点下方

1cm

处，分离、结扎并切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支。→2切断肌肉从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护

舌下神经。→3颌下腺切除向下牵引颌下腺，显露、切断并结扎颌下腺导管，连同淋巴脂肪组织一并剥离。→4颈外侧区处理切断胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处，显露并切断上方副神经，保护

迷走神经近端。→5结扎颈内静脉远心端在相当于第

1颈椎

平面结扎颈内静脉远心端，清除二腹肌深面近颅底处的颈深上淋巴结。整块切除与关闭切口标本整块切除与切口关闭流程，引流时机关键数字加粗整块切除一并切除胸锁乳突肌/肩胛舌骨肌/二腹肌后腹/茎突舌骨肌/颌下腺/腮腺下极范围界定大块淋巴结和脂肪组织一并切除01关闭切口冲洗伤口→仔细止血→置放负压引流管→分层缝合→术区包扎02引流时机切口内无积液或引流液极少时，术后

24-48小时

内拔除引流管03手术顺序与甲状腺叶全切除同时进行时，先行甲状腺叶全切除，再行颈部淋巴结清扫04抗生素术后应用抗生素，防治感染并发症与护理防控风险，促进康复并发症管理与术后护理，贯穿治疗全程。06神经损伤的防范多数轻微损伤可恢复，精准辨认是保护核心。副神经损伤肩部无力、抬肩困难以颌下腺、二腹肌后腹、C2神经根及胸锁乳突肌深面血管为标志精准辨认保护喉返神经损伤声音嘶哑、饮水呛咳多数轻微损伤可在术后

3-6个月

逐渐恢复膈神经保护关键在不误入椎前筋膜深面Ⅳ区清扫时可借颈横动脉定位其所在层面颈丛神经保护以重点神经根为辨识核心从建腔阶段开始，以颈横神经、耳大神经及C2-C4神经根为重点必要时舍弃细小交通支迷走神经保护分离止血均须保持安全距离颈内静脉后方清扫时可能随静脉移位而暴露出血血肿与淋巴漏管理加压包扎与穿刺引流，可处理多数淋巴漏01并发症管理出血与血肿发生机制：术中分离损伤小血管或术后止血不彻底，形成颈部血肿，压迫气管影响呼吸处理策略：术前评估凝血功能；术中结扎、缝扎、电凝彻底止血；术后加压包扎；血肿需及时穿刺引流或二次手术止血血肿形成→压迫气管需应急处理02并发症管理淋巴漏/乳糜瘘发生机制：清扫时切断淋巴管，愈合不佳致淋巴液渗漏，引流液呈清亮或乳糜状处理策略：轻度可加压包扎、限制高脂饮食自愈；引流管部位积液可穿刺抽液或再次置放引流物，一般均可治愈严重淋巴漏：需长期引流或二次手术结扎淋巴管多可治愈感染与其他并发症防控无菌操作与胸膜顶保护，是并发症防控的两大关键感染预防严格无菌操作，预防性使用抗生素；感染后及时换药并抗生素治疗。颅内压升高与面部水肿双侧颈内静脉结扎后可引起，需注意监测。气胸预防清扫锁骨上三角区时高度注意保护胸膜顶，避免气胸。切口并发症颈部皮肤裂开或坏死，需观察切口愈合、及时处理异常。合并风险术后出血与感染可互为加重，需联合防控。术后一般护理要点呼吸道通畅，是颈清扫术后护理的第一要务。术后一般护理要点：生命体征监测、呼吸道管理、体位与心理多环节协同。生命体征监测术后常规定期监测体温、脉搏、呼吸、血压；体温升高提示感染，需及时处理。呼吸道管理保持通畅保持呼吸道通畅，观察呼吸频率和深度；随时清除口、鼻、咽腔分泌物，避免呼吸道阻塞。体位管理麻醉未清醒前去枕平卧位，头偏向一侧防呕吐物误吸；清醒后逐渐抬高床头。术后取位取平卧位，头偏向患侧；观察有无舌后坠或血肿压迫呼吸道，必要时气管切开。疼痛与心理采取有效镇痛措施，关注心理变化，及时给予心理疏导和支持。引流管与切口护理保持通畅防止血凝块、分泌物阻塞维持负压吸引有效性，控制负压避免压力过大引流液观察记录每日引流量，观察颜色、透明度、粘稠度及气味乳糜状提示淋巴漏恶臭提示感染引流管固定妥善固定，避免滑脱、扭曲定期检查负压装置密闭性切口保持干燥术后避免沾水，用消毒棉签和生理盐水清洁，去除血痂和分泌物敷料更换根据渗液情况每天或隔天更换观察有无红肿、硬结、裂开等异常，避免使用刺激性消毒液饮食营养与康复随访常规原则过渡饮食低脂清淡，由流质、半流质逐步过渡，严格避免辛辣刺激及油炸食品促进愈合高热量、高蛋白食物促进愈合淋巴漏特殊饮食减少淋巴生成限制高蛋白、高脂肪食物，减少淋巴液生成1第一步肩功能锻炼术后尽早开展康复训练预防肩部功能障碍2第二步随访机制建立规范随访，定期复查甲状腺功能颈部影像学（彩超），监测复发转移3第三步后续决策根据病理类型、分期及分子特征决定是否需碘‑131、放疗、化疗或靶向治疗精准外科展望从经验走向精准个体化决策与新技术，重塑颈清扫的未来。07四维决策与分区导向四维决策模型病理亚型整合病理亚型分型术前影像分期影像学分期评估肿瘤分子特征分子特征分析解剖亚区定位解剖亚区定位指导分区导向理念手术范围精确到具体亚区（如ⅡA与ⅡB的区别处理）喉返神经损伤率

3%以下结果转化研究结果已纳入最新版NCCN指南推动甲状腺癌手术从经验性治疗向精准外科的范式转变颌下腺保留口腔癌手术中保留颌下腺功能的安全性获证实直