口腔颌面部间隙感染诊疗指南（2024版）

2024版诊疗指南口腔颌面部间隙感染诊疗指南（2024版）2024版诊疗指南系统解读临床培训·口腔颌面外科医生2026年内容导览01感染总论疾病定义、病原学特征与高危人群识别02诊断要点共性表现、各间隙特异性与辅助检查03治疗策略抗菌药物、切开引流与病灶处理决策04重症协作并发症识别与多学科协作管理05预防管理高危人群管理与口腔卫生预防感染总论认识疾病，是精准诊疗的第一步从定义到病原学，再到高危人群，建立完整认知框架01何为间隙感染发生于颜面、颌周及口咽区潜在筋膜间隙的化脓性炎症总称，感染发生后疏松结缔组织溶解液化，形成充满脓液的脓腔病理分型2型蜂窝织炎炎症弥散期称为脓肿炎症局限时称为解剖基础潜在筋膜间隙由疏松结缔组织或脂肪填充，相邻间隙相互通连扩散通路感染可沿阻力薄弱结构扩散，累及单个或多个间隙严重态势蔓延扩散可循间隙向颈部、纵隔蔓延危及生命重症可危及生命混合感染是主流90%以上为需氧菌与厌氧菌混合感染5%-7%为单一细菌感染混合感染是主流——需氧菌与厌氧菌协同致病，临床需兼顾两类病原。需氧菌溶血性链球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌厌氧菌产黑素普氏菌消化链球菌具核梭杆菌检出率可达82.7%耐药警示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率约

8.2%多见于免疫低下及长期使用抗菌药物患者少数特殊类型感染可由放线菌、结核分枝杆菌、念珠菌引起牙源性感染占主导牙源性感染是首要病因，防控必须从病灶牙管理入手感染来源占比感染来源占比牙源性感染84.7%-89.2%腺源性感染8.3%-11.5%创伤·医源·血源性2%-3.8%构成分布牙源性青壮年，根尖周炎/智齿冠周炎/牙周脓肿未及时治疗腺源性婴幼儿，淋巴结炎突破被膜扩散五类全身高危因素老年人群高危因素65岁以上重症感染发生率为18-45岁人群的

4.7倍糖尿病患者高危因素HbA1c≥7%者感染进展速度为血糖正常者的

3.2倍，脓毒症风险升高

2.9倍免疫抑制人群高危因素长期使用糖皮质激素、HIV感染CD4+＜200个/μl、放化疗后中性粒细胞＜1.0×10⁹/L者，重症感染风险升高

5.1倍低蛋白血症高危因素血清白蛋白＜30g/L者，感染愈合延迟风险升高

3.4倍妊娠期女性高危因素受激素水平影响，智齿冠周炎、牙周炎进展快，易发展为多间隙感染口腔隐患与操作风险口腔局部病灶是感染的直接源头，病史询问中必须覆盖近期有创操作与口腔治疗史01高危人群口腔高危人群存在未规范治疗的龋病、根尖周炎、重度牙周炎、阻生智齿伴反复冠周炎、口腔黏膜破溃未愈合者。6.8倍感染发生风险是口腔健康人群的02近期有创操作有创操作史人群1周内有颌面部外伤、拔牙、牙周手术、局部封闭注射、种植牙手术史者。0.15%-0.3%感染发生率约诊断要点识别间隙，方能精准定位共性表现、特异性体征与辅助检查，构建分层诊断路径共性表现、特异性体征与辅助检查，构建分层诊断路径02红肿热痛与功能障碍局部表现受累间隙区域

红、肿、热、痛，伴功能障碍可见张口受限、吞咽疼痛、言语不清、呼吸困难脓肿形成后可扪及

波动感，深部间隙感染可扪及凹陷性水肿、压痛明显全身表现轻症者：可无全身症状，或仅有

低热、乏力重症者：可出现

高热（≥38.5℃）、寒战、头痛、食欲减退严重者进展为

脓毒症、感染性休克、意识障碍两型感染的鉴别要点牙源性感染：症状剧烈，早期即有脓液形成腺源性感染：早期为浆液性炎症，进展较缓化脓性感染局部红、热、肿、痛体征

典型全身中毒症状与局部表现

一致腐败坏死性感染局部红、热体征

不如化脓性明显软组织广泛水肿，皮下气肿可触及

捻发音全身中毒症状更严重，短期内可出现

全身衰竭体温和白细胞总数

有时低于正常，甚至昏迷、中毒性休克VS眶下与咬肌间隙特征眶下间隙感染3项感染源上颌前牙、前磨牙根尖周炎表现眶下区弥漫性红肿，眼睑水肿、睁眼困难，鼻唇沟消失，疼痛剧烈风险扩散可累及颅内海绵窦咬肌间隙感染3项感染源下颌智齿冠周炎、下颌磨牙根尖周炎表现下颌角区红肿压痛，伴重度张口受限（张口度约

1cm）风险脓肿难以自行破溃，易继发下颌骨边缘性骨髓炎翼下颌与咽旁间隙对比翼下颌间隙感染感染源：下颌第三磨牙根尖感染或冠周炎表现：先出现牙疼，再出现下颌支内侧缘轻度肿胀和压痛扩散：向上至颞及颞下间隙，向前至颊间隙，向前下至下颌下及舌下间隙，向内至咽旁间隙咽旁间隙感染诊断要点：气管被挤向一侧影响：可导致进食、吞咽困难甚至呼吸困难浅深间隙识别要点浅部间隙颞浅间隙与颊间隙位置

表浅，炎症化脓局限时可扪及

波动感表浅波动感深部间隙颞深间隙与颞下间隙位置

较深，局部体征多不明显，以

凹陷性水肿

和压痛为主，颞下间隙伴

张口受限较深凹陷性水肿张口受限下颌下间隙感染维度内容成人感染源下颌磨牙根尖炎、第三磨牙冠周炎婴幼儿感染源化脓性下颌下淋巴结炎表现颌下三角区凹陷性水肿和波动感，临床上比较常见扩散路径向前至颏下间隙，向内上至舌下间隙，向后内至咽旁及翼下颌间隙最危险的口底蜂窝织炎口底蜂窝织炎是口腔颌面部最危险的间隙感染，首先要防治窒息和中毒性休克口底蜂窝织炎是5个间隙的弥散性感染——舌下、口底、颈部广泛肿胀，炎症压迫会厌可致窒息死亡定义与感染源定义：双侧下颌下间隙、双侧舌下间隙和颏下间隙5个间隙的弥散性感染感染源：下颌牙化脓性或坏疽性根尖周病、第三磨牙冠周炎扩散为主，口咽部软组织损伤后继发临床特征与风险特征：舌下、口底、颈部广泛肿胀，扪之硬如板，皮下有气时可有捻发音，常造成言语、吞咽及呼吸困难风险：炎症向舌根部发展可压迫会厌及咽部，导致窒息死亡救治优先级：局部应尽早作切开引流化验与穿刺诊断脓液性状是判定感染类型的关键线索实验室检查2项白细胞及中性粒细胞增多外周血可出现核左移C反应蛋白（CRP）水平反映感染进展程度穿刺抽脓与脓液性状鉴别3项穿刺抽脓配合局部解剖知识可作出正确诊断化脓性感染黄色稠脓或桃花脓腐败坏死性感染稀薄暗灰色，常有腐败坏死性恶臭影像学定位感染范围平片检查初步评估，明确感染范围和严重程度CT检查清晰显示软组织肿胀范围、积气影及液性密度区，对深部与多间隙感染定位价值高MRI检查软组织分辨率高，可进一步明确感染范围及邻近结构受累情况彩色多普勒超声确定是否存在脓肿，引导穿刺或引流手术五项鉴别诊断外伤外伤明确外伤史囊肿和肿瘤伴感染囊肿和肿瘤伴感染无红肿热痛，只有面部肿块和畸形牙髓炎牙髓炎疼痛但没有肿胀上颌窦炎上颌窦炎有全身症状，但没有红肿的局部表现干槽症干槽症拔牙史，牙槽窝空虚或有腐败坏死物，疼痛剧烈治疗策略全身局部并重，标本兼治抗菌药物、切开引流与病灶处理，形成完整治疗链条03全身局部并重的原则全身与局部兼顾，尽早去除感染因素，是治疗的根本原则去除感染因素尽早去除病灶牙，缩短病程，减少急性炎症反复发作急性期制动减少说话、咀嚼等活动，进软食或流质饮食支持治疗充足营养，维持电解质平衡，控制血压、血糖及心脏病等基础疾病经验性与目标性用药目标治疗循依据，经验用药有依据——规范选择抗菌药物标目标性治疗药物依据药物种类根据细菌培养及药敏结果确定。调整策略按治疗效果、病情转归和药敏结果调整抗菌药物种类。经经验性用药适用时机无条件做培养或结果未出时使用。推断依据根据感染来源、临床表现、脓液性状和涂片检查估计病原菌种类。按病情分级用药以轻中重三级用药路径量化抗菌强度选择抗菌治疗强度须与感染严重程度精准匹配早期轻型病例以

口服抗生素

及甲硝唑和其他辅助药为主中期普遍病例以

肌注抗生素

和其他辅助药物疗效较佳重型及多间隙感染以

静脉用药

为主，注意对症支持疗法和防止并发症并发症病例：根据临床和

药敏试验

选择足量有效的抗生素；规范足疗程用药，杜绝擅自停药，避免炎症反复迁延转为慢性感染脓肿切开引流指征化脓性感染已形成脓肿、或脓肿已溃破但引流不畅者，必须进行切开引流或扩大引手术目的迅速排出脓液和坏死感染物减少毒素吸收，减轻局部肿胀疼痛避免脓肿持续压迫气道与血管术后管理放置引流条持续排出残余渗出液与坏死组织保持引流通畅，及时更换敷料配合治疗术后配合静脉输注抗炎、抗感染、消肿药物持续监测体温与局部肿胀情况根治病因的病灶处理病灶牙处理必须纳入整体治疗方案，杜绝复发处理原则与时机口腔颌面部感染绝大多数为牙源性感染扩散所致，病灶牙处理必须纳入整体治疗方案待急性炎症完全消退、面部肿胀与疼痛消失后，及时开展病因治疗三类根治措施阻生智齿反复发炎者择期拔除根尖周炎、牙髓炎完善根管治疗，清除根管内感染坏死组织重度牙周炎行牙周洁治、刮治，清除菌斑牙石等感染源头重症协作重症无小事，协作是关键并发症识别、困难气道管理与多学科协作，守住生命底线并发症识别、困难气道管理与多学科协作，守住生命底线04并发症的识别与管理炎症持续扩散，可致气道阻塞甚至死亡严重并发症谱窦性海绵窦血栓性静脉炎颅内脑脓肿全身败血症纵隔纵隔感染休克脓毒性休克终末多器官功能衰竭重症预警与管理全身预警体温持续升高或低于正常、脉搏频弱、血压下降、昏迷谵妄均提示病情危重管理要求重症患者尽早启动多学科协作，术前全面评估器官功能及内环境状态危险三角区警示临床提示：该区域感染须高度警惕颅内并发症，避免挤压患处区域界定自鼻根至两侧口角连线构成的三角区域解剖基础颜面部静脉瓣膜稀少或缺如内眦静脉和翼静脉丛直接与颅内海绵窦相通危险机制静脉受挤压或面部肌肉收缩时易导致血液逆流三角区内感染易向颅内扩散严重后果引发海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿多学科协作诊疗模式重症合并脓毒症或多器官功能损害时，应

尽早启动MDT

多学科协作诊疗协作团队由麻醉科、急诊科、重症医学科、胸外科、内科等多学科协作启动时机重症患者合并脓毒症或多器官功能损害时，应尽早启动MDT脓毒症管理加强脓毒症的规范管理，按指南路径实施液体复苏与抗感染治疗术前评估全面评估器官功能及内环境状态，以优化治疗策略、改善预后重症困难气道处理重症合并困难气道者，应首选清醒状态下纤维支气管镜引导经鼻气管插管困难气道特征口底及颈部广泛肿胀张口受限、头后仰受限吸气性三凹征、吞咽困难及喉鸣音应急预案做好紧急气管切开术准备插管失败或通气受阻时，立即启动气管切开应急预案管理要点气道评估在小切口、低刺激原则下完成优先保障通气安全，再行切开引流预防管理预防胜于治疗，关口前移高危人群管理与口腔卫生预防，从源头降低感染风险05日常口腔卫生管理洁口腔卫生习惯刷牙早晚

巴氏刷牙法

至少

2分钟牙缝每日使用

牙线

或

牙缝刷

清洁牙缝护定期维护周期每

6-12个月

洗牙一次目的及时清除

菌斑

与

牙石检定期检查频次定期口腔检查目的及早发现并处理

根尖炎症

病灶牙除局部刺激去除残根拔除

残根残冠义齿修整

义齿边缘阻生牙拔除

无保留价值

及反复发炎的

阻生牙高危人群精准防控针对前面识别的高危人群，给出精准防控策略，强化血糖控制与免疫监测的关口前移作用01糖尿病管理严格控制血糖，目标

HbA1c＜7%降低感染进展速度与脓毒症风险02免疫抑制人群长期使用激素、放化疗及HIV感染者加强感染监测，发现苗头及早干预03妊娠期女性重视智齿冠周炎与牙周炎管理避免进展为多间隙感染04老年人群注重全身支持与基础疾病控制减