中耳胆脂瘤诊疗指南（2025版）

中耳胆脂瘤诊疗指南（2025版）破坏性病变·精准诊断·手术根治·全周期管理发布日期2026年内容导览01疾病认知破坏性本质与病理机制02诊断评估术前诊断与评估体系03手术策略适应症与术式抉择04并发症防控全周期预防管理05随访管理术后监测与复发防控疾病认知不是肿瘤，胜似肿瘤理解破坏性本质，是规范诊疗的起点01术语更新与疾病定性不是肿瘤，却具有类似肿瘤的侵袭性中耳胆脂瘤的本质是角化鳞状上皮在中耳及乳突内的

破坏性病变术语演变2012年中华医学会将

胆脂瘤型中耳炎

正式更名为

中耳胆脂瘤更名强调其生成机制区别于慢性化脓性中耳炎，核心为鳞状上皮异常生长病变构成与好发部位由角化鳞状上皮细胞、上皮下结缔组织及不断堆集的角化碎片共同构成，可伴或不伴炎症反应好发于中鼓室、上鼓室、乳突或岩尖，长期进展将侵蚀周围骨质与相邻重要结构病理本质与酶性破坏核心特征：上皮堆积与酶性破坏并存，脱落角化上皮持续膨胀性生长。胆脂瘤的病理本质：上皮堆积

与

酶性破坏

双重机制并存1酶性侵蚀溶酶体酶直接溶解胶原酶·酸性磷酸酶上皮释放溶酶体酶，直接攻击周围骨质溶解乙状窦板、面神经管、半规管等骨质2感染因素感染加剧破坏铜绿假单胞菌·金黄色葡萄球菌合并细菌感染时炎症反应加剧骨质破坏常见致病菌为铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌3临床证据术中印证面神经水平段受累术中可见胆脂瘤包绕面神经水平段，骨管完全破坏仅靠薄层炎性肉芽覆盖，印证长期酶性侵蚀的破坏力分型体系与诊断定位先天性胆脂瘤3项来源胚胎期

外胚层组织残留，出生即存在位置完整鼓膜内侧，常见于

颞骨岩尖、乳突或中耳前上象限确诊方式与后天炎症无关，需

影像学确诊后天性胆脂瘤3项分型分为

内陷袋性

与

非内陷袋性，内陷袋性再分松弛部、紧张部及二者兼有型后天原发性咽鼓管功能障碍致鼓膜松弛部内陷成袋，常见于

上鼓室和鼓窦区后天继发性继发于鼓膜穿孔（尤其

边缘性穿孔），上皮经穿孔移行入中耳未划分性胆脂瘤归属原则胆脂瘤

来源不明确，归入未划分性分类四大发病机制学说内陷袋学说咽鼓管功能不良致中耳长期负压，鼓膜松弛部内陷成囊袋角化上皮堆积膨胀，逐渐破坏周围骨质上皮移行学说鼓膜大穿孔或边缘性穿孔时，外耳道皮肤越过骨缘向鼓室内生长脱落上皮无法自洁而聚集成团基底细胞层过度增生学说松弛部上皮细胞增殖形成上皮小柱破坏基底膜并伸入上皮下组织，形成胆脂瘤鳞状上皮化生学说慢性炎症使中耳黏膜化生为角化鳞状上皮，角化物质堆积形成胆脂瘤此型进展相对缓慢典型临床表现耳流脓3项伴感染持续流脓脓量不等，常有特殊恶臭伴肉芽时脓内可带血不伴感染时可无耳溢液，隐匿性显著听力下降4项早期多呈传导性聋程度轻重不等上鼓室内小胆脂瘤听力可基本正常累及耳蜗呈混合性聋，听骨链破坏是主因严重者可致全聋耳鸣2项成因多因耳蜗受累所致伴随关系常与听力下降伴随出现侵袭破坏的隐匿警示胆脂瘤的破坏力源于持续的上皮堆积与酶性侵蚀，却常以隐匿方式进展胆脂瘤的破坏在无声中推进，风险随拖延不断升级——早诊断、早干预是阻断严重并发症的关键隐匿性扩张早期早期可无症状传声桥梁胆脂瘤充当听骨间传声桥梁，听力损失不甚严重，极易延误诊断骨质破坏病变向四周扩张，造成邻近骨质进行性破坏，累及面神经管、半规管、颅底等结构破坏性后果未经干预最终可致面瘫、眩晕、颅内感染、脑脓肿等致命并发症手术治疗一经诊断须考虑手术治疗，拖延将增加并发症风险与手术难度诊断评估精准评估，始于规范检查耳内镜、听力学与影像学三位一体02耳内镜检查技术要点白色鳞屑状上皮堆积是胆脂瘤特征性表现，须与单纯慢性中耳炎鉴别鼓膜状态评估穿孔特征观察穿孔位置、大小及边缘特征常见松弛部内陷袋或边缘性穿孔伴随征象识别黏膜与分泌物观察中耳黏膜充血、肉芽增生观察分泌物性质病变范围判断隐蔽区域系统检查各象限，包括上鼓室、后鼓室等隐蔽区域评估是否累及听骨链、面神经管，为手术入路提供依据听力学评估体系纯音测听2项气导与骨导阈值比较判定传导性或混合性聋，典型患者气骨导差超过30dB骨导阈值升高提示可能合并内耳侵犯，需警惕病变范围扩大30dB内耳侵犯声导抗测试3项B型鼓室图平坦型提示中耳积液或胆脂瘤占位C型鼓室图高负压型可能伴随咽鼓管功能障碍镫骨肌反射消失提示听骨链中断，是重要的功能判断依据平坦型高负压型动态监测价值3项系列听力检查可动态观察听力变化趋势，传导性聋进行性加重需警惕胆脂瘤扩大传导性聋进行性加重需警惕胆脂瘤扩大精确记录术前基线为术后疗效对比及听力重建可行性评估提供参照高分辨率CT影像评估征核心影像特征薄层CT层厚≤1mm，清晰显示骨质吸收，典型表现为边缘光滑的膨胀性破坏，可见鸡蛋壳征上鼓室上鼓室、鼓窦及乳突区见软组织密度影，边缘骨质呈鼠咬状破坏，为最典型影像学特征评评估重点关键结构重点评估听小骨、半规管、面神经管、天盖等受累情况冠状位良好显示面神经管水平段及膝部、鼓膜上隐窝、前庭窗，异常发现提示手术注意点解剖变异结合轴位、冠状位多平面重建，明确乳突气化程度、乙状窦位置、颅中窝低位，为术式选择提供依据MRI的补充诊断价值临床实践中以CT为常规首选，MRI作为疑难病例与并发症评估的重要补充手段MRI以无辐射、高软组织分辨率见长，是CT之外的重要补充手段核心优势2项无辐射软组织分辨率高，清晰显示胆脂瘤与周围组织界限早期病灶对CT难以鉴别的早期无骨质破坏胆脂瘤，有助于显示病灶边界与范围鉴别诊断2项鉴别诊断肉芽型中耳炎与胆脂瘤鉴别中，MRI增强表现可提供补充信息适用场景适用于评估颅内侵犯、硬脑膜外病变及术后复发病灶诊断标准与鉴别诊断综合病史、耳镜查体、听力检查及颞骨HRCT多可确诊诊断依据2项综合诊断结合病史、耳镜查体、听力检查及颞骨HRCT等多方面结果综合判断重要体征松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，穿孔处见灰白色鳞屑状或豆渣样奇臭物质鉴别要点3型肉芽型（骨疡型）中耳炎骨质破坏不明显、范围小，少有面神经管和半规管破坏，早期无骨质破坏者鉴别困难单纯型中耳炎多为气化型乳突、黏膜增厚，无团块软组织影及骨质破坏，听骨链完整中耳癌老年男性、疼痛面瘫发生早、破坏明显，周围软组织肿胀，增强扫描可鉴别典型病例诊断解析病例概要：42岁女性，右耳间断流脓

10年、听力下降

3年、伴耳痛

1周1门诊查体右外耳道脓性分泌物，清理后见松弛部鼓膜穿孔，鼓室内白色上皮样物堆积2纯音测听右耳气导

55dB、骨导

30dB，呈传导性聋，提示听骨链受累3颞骨HRCT右侧上鼓室、鼓窦及乳突区软组织密度影，边缘骨质破坏，听小骨部分吸收，面神经管水平段骨壁欠连续4综合诊断右侧中耳胆脂瘤，为开放式乳突根治联合鼓室成形提供依据传导性聋骨质破坏手术依据手术策略手术是唯一根治手段适应症明确，术式个体化抉择03手术适应症总原则一经诊断，即应考虑手术——预防并发症优先于听力改善手术目标排序：根治优先，听力其次›››明确中耳胆脂瘤或高度怀疑胆脂瘤者，均应积极行手术治疗完整切除病灶停止流脓尽可能保留或重建听力防止骨质进一步破坏手术决策要点手术首要目的：彻底清除病变、预防并发症，而非单纯提高听力或止脓。抗生素治疗：只能暂时控制感染、减轻症状，无法祛除病灶，手术是唯一根治手段。严重并发症：已出现面瘫、迷路炎、脑脓肿等，需紧急手术干预。术式分类体系概览上鼓室开放针对局限于上鼓室的早期胆脂瘤创伤小，属微创趋势关闭式（完壁式）手术保留外耳道后壁完整性适合病变局限且对听力保留要求高者开放式手术充分暴露术腔彻底清除病灶适合病变广泛或合并严重并发症者乳突根治术经典开放术式的基础以彻底清除病灶求得干耳为首要目标开放式乳突根治术广泛复杂病变病变适用于广泛、复杂的病变并发症合并严重并发症（如耳源性脑膜炎）合并严重并发症术野通过开放乳突腔暴露术野病灶彻底清除病灶1暴露乳突腔耳后切口，磨钻磨平乳突骨进入，避免损伤乙状窦、面神经2清理病灶从乳突腔进入鼓室，彻底清理上皮组织，重点保护面神经水平段3止血缝合术腔内填碘仿纱条压迫止血防感染，耳后切口分层缝合后加压包扎优势病灶清除彻底复发率相对较低代价术后需长期换药听力重建较困难VS完壁式乳突根治术完壁式：保留外耳道后壁，以最小创伤保全听觉功能核心优势2项无需长期换药保留外耳道后壁完整性，术后乳突腔小尤其适合年轻患者适合病变局限且对听力保留要求高的患者风险与前提3项病灶残留风险术野相对狭窄，操作难度较高，存在病灶残留的潜在风险选择前提胆脂瘤范围可控、咽鼓管功能相对良好、乳突气化条件适宜平衡与探查需在彻底清除病灶与保留解剖结构之间取得平衡，术中多角度探查减少残留联合进路与微创技术三项技术共同指向

精准外科：以更小创伤实现更彻底病灶清除与更可靠听力重建联合进路鼓室成形术2项优势结合结合开放与完壁式优势，适用于复杂病变或多次复发患者同期重建多角度清除病灶并同期重建听力，操作难度较高上鼓室切开微创技术2项早期适用针对局限于上鼓室的早期胆脂瘤，创伤小、恢复快微创趋势微创发展趋势，对病变范围判断要求更高耳内镜辅助手术2项隐蔽区域探查观察上鼓室、后鼓室等隐蔽区域，辅助判断累及范围关键进步多角度探查残余病灶，是降低术后复发率的关键技术进步术式选择决策因素术式抉择的核心，在于

病变根治

与

功能保留

的个体化平衡病变范围广泛、侵犯多发或合并严重并发症者倾向

开放术式，局限者可选完壁式或上鼓室切开。咽鼓管功能功能不良者中耳通气条件差，影响术后干耳与听力重建效果，宜

综合评估。听力受损类型与程度追求听力保留者优先考虑

完壁式或联合进路，需明确可修复的传导性成分占比。有无并发症合并面瘫、迷路炎或颅内并发症者须

彻底暴露病灶，开放术式更为稳妥。乳突发育情况气化程度、乙状窦位置、颅中窝低位等解剖变异直接影响

手术入路与安全性。听力重建与鼓室成形重建时机在胆脂瘤切除基础上争取同期行鼓室成形，一期保留或修复听力复杂病变可采用分期手术，一期清除病灶，二期评估残留并行听力重建听骨链重建清除病灶后，根据听小骨破坏情况行听骨链重建植入材料常用人工听骨或自体软骨，恢复声音传导功能重建效果与保留的听力结构条件相关，传导性成分可修复者预后更佳鼓膜修补鼓膜穿孔者可用移植材料同期行鼓膜修补术，重建传音结构完整性部分患者术后仍需佩戴助听器，需在术前告知合理预期特殊人群手术策略儿童儿童患者手术时机需谨慎，避免影响耳部发育；已出现症状或并发症风险者应及时手术好发于合并颅面综合征、唇腭裂的慢性中耳炎儿童，术后需加强耳部清洁与感染监测老年老年患者术前全面评估心肺功能及基础疾病（高血压、糖尿病），调整用药术后恢复较慢，需营养支持及心理疏导复发复发性或既往手术者解剖结构改变增加手术难度，需制定精准方案并坚持定期复查全身合并全身疾病者术前控制血糖、调整免疫抑制剂，术后加强伤口护理与感染监测并发症防控隐匿破坏，多向侵袭全周期管理，守住安全底线04并发症发生机制酶性侵蚀是并发症发生的核心机制第1环压迫直接压迫与酶性作用胆脂瘤直接压迫周围骨质，基质及其他物质的酶性作用导致骨质脱钙、骨壁破坏。第2环溶解溶酶体酶持续溶解上皮释放溶酶体酶（胶原酶、酸性磷酸酶）持续溶解骨质。第3环感染感染协同加剧合并感染时，铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌的毒素作用加剧炎症反应与骨质破坏。第4环侵袭骨壁突破侵袭骨壁一旦被突破，病变即向相邻结构侵袭，形成颅外或颅内并发症，严重者危及生命。颅外并发症分类耳后骨膜下脓肿脓液穿破骨壁积聚于耳后骨膜下，是最常见的颅外并发症之一。周围性面瘫面神经管骨质破坏累及面神经，导致面部肌肉运动障碍。迷路炎病变侵犯迷路引起眩晕、平衡障碍及感音神经性聋。耳后瘘管脓肿自行破溃或切开后形成不愈合的窦道。颞肌下感染、颈部脓肿、下颌关节炎病变沿筋膜间隙蔓延所致。颅内并发症警示颅内并发症是胆脂瘤

最危险

的后果，需以

紧急手术干预

阻断进展颅内并发症的

四种典型表现，病变范围由硬脑膜外间隙逐步深达脑实质“病情进展迅速，治疗窗口极为有限，须在规范抗感染基础上

紧急手术。”硬脑膜外脓肿病变突破天盖，累及硬脑膜外间隙乙状窦血栓性静脉炎感染侵犯乙状窦壁，可致脓毒血症脑膜炎炎症扩散至脑膜，出现头痛、发热、颈项强直脑脓肿甚至脑疝感染侵入脑实质形成脓肿，脑疝可直接危及生命预警信号识别病变隐匿者可在症状轻微时已发生显著骨质破坏，不能单纯以症状轻重判断病变进展五大预警信号5项耳痛加剧慢性流脓基础上持续加重，警惕骨壁破坏进展脓中带血或异味改变提示肉芽增生或骨质侵蚀加重，需重新评估面瘫出现周围性面瘫为面神经管受累的危急信号，应立即影像评估眩晕发作迷路受累表现，提示病变已侵入内耳结构头痛、发热、意识改变警惕颅内并发症，需急诊处理全周期预防管理第1阶段术前评估术前评估阶段规范进行耳道分泌物

培养与药敏，控制急性感染后再行手术。第2阶段术中清除术中清除阶段多角度

彻底清除病灶，重点保护面神经管、迷路等结构，减少医源性损伤。第3阶段术后观察术后观察阶段术后

24小时

重点监测耳部敷料、神经功能及眩晕恶心等症状变化。第4阶段随访监测随访监测阶段定期耳内镜与影像学检查，早期发现

复发灶

与新发并发症。随访管理根治之后，随访不止定期复查，是防复发的最后防线05术后随访节点规范随访时间轴术后1个月复查听力，评估手术效果与传导性修复3个月·6个月·1年耳内镜+听力评估之后每年一次长期随访；既往有手术史者每年复查耳内镜，警惕复发随访内容常规随访耳内镜观察术腔愈合与上皮堆积听力动态监测必要时影像学复查预警信号耳漏出现剧烈疼痛听力明显下降出现上述信号时应及时就医，异常需提前复诊复发风险识别管