临床深静脉血栓预防与护理

深静脉血栓预防与护理防

栓

护

腿

，

动

保

健

康主讲人：

时间：

深静脉血栓概述

预防策略与措施CONTENTS目

录深静脉血栓评估预防与干预实践深静脉血栓概述血流关闭的瓣膜静脉曲张瓣膜开放Normal瓣膜血

栓DVT01静脉曲张脱落的

血栓正常静脉定义深静脉血栓形成

(DVT)

是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，血

栓脱落可引起肺动脉栓塞

(

PE)DVT+PE=静脉血栓栓塞症

(VTE)VTE是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最

常见的心血管疾病，也是住院患者医院内可

预防的死亡原因之一DVT&PTE→VTE同一疾病，不同部位，不同阶段1.

深静脉血栓概述深静脉血栓形成(DVT)定义与流行病学下肢深静脉血栓形成正

常

血

栓

形

成栓子小

腿静脉系统·

DVT

形成机制是①静脉壁损伤②血流缓慢和③血液高

凝状态·

危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)·

DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制

动、肿瘤患者等髂

静

脉

压

迫

综

合

征损伤/骨折脑卒中、耀痪或长期卧床高龄中心静脉留置导管下肢静脉功能不全吸烟妊娠/产后Cnohn病肾病综合征血液高凝状态(红细胞增多症，

Waldenstron巨球蛋白血症，

骨髓增生异常综合征)血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤、化疗患者

肥胖心、肺功能衰竭长时间乘坐交通工具

口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内

移植物VTE病史重症感染抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症

高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体阳性纤溶酶原激活物抑制剂过多

凝血酶原20210A基因变异VⅢ、IX,XI因子增高蛋白C缺乏V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗)纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏XI因子缺乏1.

深静脉血栓概述发病机制表

2

D

VT的继发性危险因素表1DVT的原发性危险因素血栓发生常见部位·下腔静脉

。·

骼静脉·

股深静脉

一·

股总和股浅静脉一·

腘静脉

··

胫腓干静脉1.深静脉血栓概述临床表现与分期血栓

脱落血栓下肢深

静脉血栓静脉游膜正常血管血流栓子亚急性期·

浅静脉显露或扩张，小腿静脉血栓时以下检查阳性：√

Homans征：患肢伸直，

足被动背屈时，引起小腿

后侧肌群疼痛，为阳性√Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。急性期·

为患肢的突然肿胀、疼痛·

体检患肢呈凹陷性水肿、

软组织张力增高、皮肤温

度增高·

在小腿后侧和/或大腿内侧、

股三角区及患侧骼窝有压

痛发病30天以后慢性期肿胀

疼

痛

红热血栓1.深静脉血栓概述临床表现与分期发病14天以内发病15~30天1.深静脉血栓概述临床表现与分期发病14天以内

发病15~30天急性期

亚急性期·

严重下肢DVT,患者可出现股青肿，临床表现为下肢极度

肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背

动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高·

急性下肢DVT

6个月后血栓形成后综合征(

PTS)慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀

痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出

现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡发病30天以后慢性期危险因素分数{Padus预翻分数)活动性临促·3既往VTE病史(不包合浅表性静脉血检)3活

动

减

少3已知的易栓座3近期(1个月)发生的创伤和或手术2年龄≥70岁1心衰和或呼吸就竭1急性心航梗死或缺血性卒中1急性感染和/或风捉性疾病1配样(BM230kg/m)1日前正在接受激素泊疗1患有局部扩散成这处转移和/或在近6个月内接受建放化疗。b卧床至少3天(由子患者活动受限或遵医嘱);遗传性抗凝血酶妖乏症、速传性蛋白C(PC)。蛋白5(PS)缺乏症，因子(M)突变。凝血

醇原G202104突变抗磷质综合城；危险因素总分VTE风险度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险4分0.30%高度危险≥4分115深静脉血栓评估容易发生静脉血栓栓塞症VTE人群02有静脉血栓栓塞症家族史者大手术或骨折

创伤后年龄大于60岁长时间不活动怀孕/坐月子长期卧床长途旅行化疗肥胖癌症静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议Vi不分了8干Cnprn品危评分三监检查木1分/项年游4160罗避泽(BB>75异章好始妊蜘宏或微题1个R口

黑

动

杂

药

成

激

素

督

代雪

疗野床的内模要老农庭性基病史下肢水肿静场歌正重的使彭疾殊含鼓卖门个月

肺功场控章COPD急性心职模塞莫真性心力意退(1个月内)

致直些江不户)大

和

月其台高危因素计小平术2分/情0属石异

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个

月内岛老南宴大十72

小

时苏性肿痛版江或现患再心事置警腹格量手术+45分神

大

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5

分

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关节惋手术a分/楼年龄>血检肺栓塞病史血检家战更的血

少

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或

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因

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2

性

聚市挑证物阳性血清梨平就就酸游升得如颂精草中1个月内池性脊路投忻琳

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何监成下

肢母折多发性篮伤1个月内章力查

出危险因素分数[Psdu预路分如活动性婴建15VIE颍空(不修含读表竹静然检)15造减乡1已的易检煤4还剪×1个1发生的格87陵季本1年龄》70岁1心寐凹反呼理宜用1at心航经死或血性幸中1a性感南科/或服性料鸭1配

群

(

M

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下1口最正立楼受原素出1有局郸敢或远必捐移和没在近6个所设受丝最就6卧床里少3天《由患器活隔受观或进医碱):cm约行在敲指缺乏定、质传性折自eieC),蓝白季(阳缺乏章。WFo共变、敲酚草020210突发就堵杂峰食商危险园景总分VTt风险度Pau评分不果歇预防措施VTI发生率蓝度兵险货D.10%开意构34911简化Wels评分计分修订版Geneva评分‘

计分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史4周内制动或手术1个月内手术或骨折活动性肿燮1活动性肿槛心率(次/min)心率(次/min)≥100175-94

1咯血1≥95

2DVT症状或体征1略血其他鉴别诊断的可能1单衡下肢疼痛性低于PTE下肢深静脉触痛及单侧临床可能性下肢水肿低度可能0~1年龄>65岁高度可能≥2临床可能性低度可能

0-2高度可能

≥3注：PTE:肺血栓栓家症；DVT:深静脉血检形成：^;修订版

Geneva评分三分类法：0-1分为低度可能，2-4分为中度可能，

5分为高度可能2.深静脉血栓评估Padua评估表Caprini评估表Wells,Geneva血栓风险评估-工具常用于急性PTE评估常用于外科评估常用于内科评估血栓风险评估-时机手术(含介入手术)患者术后6h内手术后6小时内再次评估包括对患者的身体

状况、出血情况和血栓风险的综合评估患者出院前出院前应再次评估血栓风险，确保患者在离

院前得到全面的评估和指导所有患者入院24小时内完成血栓风险评估，

有助于早期发现和预防血栓形成，降低患者

的并发症风险转科患者转入6h内转科患者在转入6小时内进行再次评估，确

保及时了解患者的血栓风险情况2.深静脉血栓评估入院24小时内2.深静脉血栓评估出血风险评估抗凝治疗的重要性抗凝治疗是预防和治疗血栓形成中、高危风险患者的主要手段，但过度抗凝可能导致出血并发症溶栓治疗血栓形成与出血风险过度抗凝可能导致出血并发症，在抗凝治疗前平衡血栓形成风险和出血风险至关重要血流减缓血栓流动的血栓血液流不过去了

出血高风险手术取栓出血风险评分存在VTE风险的患者中，10%被归类为出血高风险患者，可应用出血风险评分工具及时评估患者出血风险抗凝治疗机械血栓清除术出血危险因素分数中度肾功能衰竭，GFR30~59

mL/min/m²1男性1年龄40~84岁1.5恶性肿瘤2风湿性疾病2中心静脉导管2ICU/CCU住院2.5重度肾功能衰竭，

GFR<30mL/min/m²2.5肝功能衰竭(INR>1.5)2.5年龄≥85岁3.5血小板计数，<50x10°/L4入院前3个月内出血4活动性胃十二指肠溃疡4.5出血风险评估-工具·

IMPROVE

评分表

(内科常用)IMPROVE

模型建议将出血风险评分

(bleedingrisk

scores,BRS)

阈值设为7≥7

高风险低风险2.

深静脉血栓评估·

由于疾病发展、干预措施的采取，患者出血风险和血栓风险可能会随着时间的推移而改变，需

要综合考虑多种因素，平衡血栓形成风险和出血风险病情加重、手术、妊娠状态及时识别患者病情加重、手术或妊娠状态下可能面临的较高出血风险，从而制定更安全有效的治疗策略决定是否使用抗凝药物时当患者决定是否使用抗凝药物或重

新更换抗凝药物进行血栓预防时，需评估患者出血风险使用抗凝药物期间为预防过度抗凝导致出血并发症的发生，在抗凝治疗前平衡血栓形成风险和出血风险至关重要2.深静脉血栓评估出血风险评估-时机01肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现肢体皮肤颜色和温度改变股青肿若血栓较小、局限于小腿腓肠肌静脉丛或局部侧支循环

部分患者临床表现并不明显若经外周置入中心静脉导管相关血栓形成》

双上肢臂围不等，酸胀，肿痛，运动障碍，红斑，麻木

若呼吸困难、胸痛、咳嗽或咳血、口唇发绀、肺部哮鸣音、细湿啰音或血管杂音》

警惕急性PTE2.深静脉血栓评估血栓其他评估01临床表现评估02影像学评估03检验评估计算机断层扫描血管造影CTA是确诊

PTE

的首选检查方法和“金标准”,因其具有较高的敏感性和特异性，并且可以直观地显示肺动脉内血栓的形态、部位及血管堵塞程度彩色多普勒超声彩色多普勒超声是疑似DVT影像学检查首选方法，无创、简易，敏感性及准确性均较高；因肠气干扰等影响，超声检查对近端骼静脉的评估并不敏感和准确静脉造影静脉造影被认为是DVT诊断的“金标准”,因为它能直观地显示出静脉内的血流情况和潜在的血栓0

1临床表现评估02影像学评估03检验评估2.深静脉血栓评估血栓其他评估√

D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性VTE√在肿瘤、手术、创伤和妊娠等状态下，D二聚体也会升高√

D二聚体敏感性较高，特异性不强，不能用于确诊VTE,但若患者

D二聚体进行性升高，则高度怀疑VTE,

应进一步进行影像学检查临床表现评估

影像学评估

检验评估2.深静脉血栓评估血栓其他评估01预防策略与措施03血管损伤血液粘稠在无禁忌情况下，住院患者均应采取VTE基础预防措施Caprini血栓风险评估低危(1~2分)

机械预防中危(3~4分)

予药物预防和(或)机械预防高危(≥5分)

予药物预防联合机械预防使用药物预防前需评估出血风险，存在出血风险，应采取机械预防，血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消

失，立即加用药物预防静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议VT高危评分(基于Caprim模高危评分病史实给家检查手木1分项龄

41

-

6

0

岁(BM>25)异常妊娠妊娠期或产后(1个月)口服避孕药或煮素替代治疗卧床的内科患者炎建性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)

肺功能养常COPD急性心肌梗寨充血性心力衰竭(1个月内)

散血症(1个月内)大手术(1个月内)其的高危因素计划小手术2分项年

龄

6

1

-

4

岁石膏固定(1个月肉)患省需要卧床大于72小时恶性肿蜜派往或现患)中心部脉置警腹腔镜手木(>45分钟大半术>5分钟)

关节镜手术3分/项年龄≥75(岁深静胁血栓/肺栓塞病史血栓家族史肝素引起的血小板减少HT朱列出的先天或后天血栓形成批驿档抗体阳性凝血酶原20210A阳性

国子Vieiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半就氮酸酶升

高5分/项骆卒中(1个月内)急性脊赔损伤(瘫

葵X1个月内选择性下肢关节置换

木酸关节骨盆或下

肢骨折多发性创伤(1个月内总分合计评分3.深静脉血栓预防策略与措施预防策略早期活动·

鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼，

指导踝泵运动，以促进静脉回流·

根据患者恢复情况尽早下床活动·

PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、

松拳运动健康宣教·

做好患者的健康宣教，向患者讲解

血栓预防相关知识·

指导患者养成科学合理的饮食习惯，

建议患者改善生活方式，如戒烟限

酒、控制血糖及血脂等避免脱水·

在患者病情允许下，予以患者适度补液，保证患者足够的水化，

避免血液浓缩·

建议患者饮水1500~2500

ml/d3.

深静脉血栓预防策略与措施预防措施及护理基础预防·原理：在脚踝部位建立最高支撑压力，顺着腿部向

上压力逐渐递减，以促进下肢静脉血液回流·适应证：适用于长时间卧床或静坐者、孕妇、术后

下肢制动者等·禁忌证：严重的下肢水肿、严重的周围神经病变、

肺水肿、腿部畸形或腿部皮炎·

应用：膝下型AES测量踝最小周长处、小腿最大周长处大腿型

AES

增加腹股沟中央部位向下5cm处周长√

白天、晚间和夜间均穿着，直到活动量不再减少√

每天至少脱下一次评估患者下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况√

保持腿部清洁，

AES平

整√不推荐缺血性卒中患者穿着

AES预防VTE抗血栓袜(AES)

间歇充气加压(

IPC)足底静脉泵(VFP)3.深静脉血栓预防策略与措施预防措施及护理机械预防·原理：利用间歇式机械充气的外力压

迫下肢静脉，促进血液回流·适应证：利用间歇式机械充气的外力

压迫下肢静脉，促进血液回流·禁忌证：对腿套严重过敏，下肢存在

感染、丹毒急性淋巴管炎或开放性伤

口，合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺

血性疾病√建议无使用禁忌外科患者术后

即刻使用IPC√可选择大腿型或膝下型√充气压力35~40

mmHg,约

10

s/min,18h/d√注意避免器械相关性损伤√注意患者保暖，防止体温过低√多个患者使用采取适当的措施

防止交叉感染3.深静脉血栓预防策略与措施间歇充气加压(IPC)

足底静脉泵(VFP)预防措施及护理机械预防抗血栓袜(AES)·原理：脉冲气体在极短时间内快

速冲击足底使肢体的静脉血获得

类似行走状态下的脉冲性加速，

从而大幅度提高血流速度·

适应证：同

IPC·

禁忌证：同

IPC√一般压力为130

mmHg√使用时间为30~60

min/

次，2~3次/d,或根据医

嘱执行√应用期间注意事项与IPC

装置相似3.

深静脉血栓预防策略与措施抗血栓袜(AES)间歇充气加压(IPC)

足底静脉泵(VFP)预防措施及护理机械预防·

患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防·

用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌，并对患者进行肾功能、凝血酶原时间和活化

部分凝血活酶时间的基线评估·

目前，临床应用的抗凝药物根据作用

机制的不同，主要分为五大类3.深静脉血栓预防策略与措施凝血因子Xa

间接抑制剂磺达肝素凝血因子Xa

直接抑制剂直接口服抗凝药物凝血酶直接

抑制剂阿加曲班维生素K拮抗剂华法林药物选择用药评估凝血酶间接

抑制剂药物预防普通肝素和低分子肝素·

LMWH皮下注射的部位首选腹壁，注射时定期更换注射部位·

WH

注射前无须排气，进针后推注药液前可不抽回血，药液缓慢

推注完毕应停留10s再迅速拔针·DOACs的代表药物利伐沙班规格主要为10,15,20mg

空腹或随餐服用15

mg/20

mg>

与食物同服10mg片剂有较高的口服生物利用度(>80%),空腹还是随餐服用均

可；而15mg和20mg

片剂空腹服用会降低其药效，推荐与食物同服·用药期间动态观察用药效果和实验室检查，出现出血不良反应立即汇报医生，并在护理病历中记录3.深静脉血栓预防策略与措施注意事项药物预防·

告知患者及家属/长期主要照顾者遵医嘱按时

服药，不随意调整药物剂量或停药，及时复

查相关实验室检查结果，按要求(门诊)随访·

指导观察有无局部或全身出血倾向，清楚讲

解潜在药物不良反应和与其他药物、食物之

间的相互作用。·

嘱患者避免磕碰，刷牙宜使用软毛牙刷。·

若因其他疾病就医时，需要主动告知医护人

员正在服用的抗凝药物遵医嘱服药按要求(门诊)随访3.深静脉血栓预防策略与措施避免磕碰健康生活方式健康教育药物预防预防与干预实践Healthy

vein

ThrombosisThrombophlebitis04—BloodclotVeinValvePooling

bloodPain

andswellingBlood

clot护理文书记录应反映VTE预防内容，包括以下：·VTE风险因素(可通过血栓风险评估表体现)·

采取的预防措施·

机械/药物预防期间出现的不良反应及采取措施；机械预防

措施的应用和移除时间，实施机械预防时患者皮肤评估结果·

药物预防管理(如药物名称剂量、时间、途径、并发症等);·

与VTE预防规范有任何差异的原因(如患者应采用机械/药物

预防但实际未应用等情况);对患者实施健康教育的内容等4.预防与干预实践护理文书要求深静脉血栓的误区误区

一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子

随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。误区二：

多活动以促进血液循环早期卧床休息非常重要，因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通

微循环的药物，栓子极易脱落。4.

预防与干预实践踝关节360°环绕足趾屈足背届肺栓塞——沉寂的“杀手”住院患者大约1%

死于肺栓塞90%

PE患者血栓来自下肢静脉80%

PE患者起病时无临床症状2/3

PE患者死亡在2小时内发生·

发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压·

易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊

断率低，漏诊率达80%以上·

死亡率可高达20%-30%,仅次于肿瘤及心肌梗死·

诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2%-8%2

血

栓递

移

至肺

部

·就

童造成肺栓塞(

FE)

·

蓄应

塞肺部的大面精畴

·

就有1

血

液

淤

滞

促

追血栓形咸

·停留在腿部

·就

金

警生谋層静脲血栓(DVT

)·如

果血栓脱落流篮静髯遵移就有可能回流至肺部

·4.预防与干预实践4.

预防与干预实践肺栓塞——沉寂的“杀手”·

注意事项：血栓机化一般需2周左右完成，而静脉

血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因

此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝

对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩

患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞·

临床症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，但有时

肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫

绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做

深呼吸、咳嗽、剧烈翻动血

栓

栓

子

堵塞肺动脉脱落血栓经血

管

上

行下肢深静脉血栓下肢血栓“游走路线”饮食及生活指导·

给

予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的

饮食，有心力衰竭