临床RASi类降压药、列净类降糖药及非甾体类MRA使用策略及注意事项

临床RASi类降压药、列净类降糖药及非甾体类MRA使用策略及注意事项慢性肾脏病（CKD）是目前常见的慢性病之一，也是影响人类寿命的第五大病因。CKD如果得不到有效控制，一是进展到终末期肾病（也称CKD5期或尿毒症），二是引发心血管并发症，而CKD治疗的终极目标是延缓肾病进展、避免尿毒症的发生、降低心血管疾病的风险。CKD的三大病因是糖尿病肾病、高血压肾病和慢性肾小球肾炎，原发病未得到有效控制、持续的蛋白尿和高血压是CKD进展的主要危险因素，如果能控制这些危险因素，就能控制CKD。在慢性肾脏病尤其是针对糖尿病肾病的治疗中，近年来提出了「肾三联」的概念，即肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。RASi类降压药RASi类药物包括普利类降压药（ACEI）和沙坦类降压药（ARB），因为只能选择其一，所以视为一大类药物。RASi为CKD的一线治疗药物，或者说基础用药。目前认为，RASi对CKD的肾脏保护机制包括，降低系统血压，扩张肾小球出球小动脉、降低肾小球球内压，改善肾小球滤过膜通透性、拮抗炎症效应等。使用策略显性蛋白尿、尿蛋白肌酐比值大于300mg/g的CKD患者，无论是否合并有高血压或糖尿病，都推荐使用。微量蛋白尿、尿蛋白肌酐比值30～300mg/g的CKD患者，如果合并有高血压或者糖尿病，也推荐使用。无蛋白尿、但合并有高血压患者的CKD患者，推荐使用。无蛋白尿、无高血压的CKD患者，不推荐使用。

不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD。注意事项血肌酐升高不是RASi的禁忌证，即使估算肾小球滤过率（eGFR）低于30mL/min/1.73㎡，CKD患者仍应继续使用，但应避免大剂量使用，而且应该定期监测血肌酐的变化。1.RASi启动治疗或增加剂量4周内，如果血肌酐升高超过基础值的30%，应减量或者停止使用，并筛查血肌酐升高的原因，如果血肌酐升高没有超过基础值的30%，可继续使用。2.

使用RASi后出现的高钾血症（血钾超过5mmol/L）可通过服用降钾药控制，而不是减量或停用。如果口服降钾药仍无法控制高血钾，可考虑减量或者停用。3.

因为血肌酐持续升高或者高钾等原因停用RASi，一旦不良事件得到解决后，应考虑恢复使用，以继续发挥其肾脏、心血管保护作用，同时应密切监测血肌酐和血钾的变化。列净类降糖药SGLT2i通过独特的作用机制，可降低CKD患者的尿蛋白，并使糖尿病肾病和非糖尿病肾病的主要复合终点事件（包括eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、肾病或心血管原因死亡）风险明显降低，具有明确的心肾保护作用。SGLT2i适用于糖尿病相关的CKD和更广泛的非糖尿病相关CKD人群，也就是说，没有糖尿病的CKD也推荐使用，目前已成为慢性肾脏病及心力衰竭的一线用药。使用策略推荐使用SGLT2i治疗的情况包括：合并有2型糖尿病、且eGFR≥20mL/min/1.73㎡的CKD患者；合并有心力衰竭、且eGFR≥20mL/min/1.73㎡的CKD患者；eGFR≥20mL/min/1.73㎡，且尿蛋白肌酐比值≥200mg/g的CKD成人患者；eGFR20~45mL/min/1.73㎡，且尿蛋白肌酐比值<200mg/g的CKD成人患者。需要注意，一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR低于20mL/min/1.73㎡，仍可以继续使用。注意事项1.

SGLT2i开始治疗2～4周内，如果eGFR下降小于基线值的30%，无需停药，但需监测eGFR的变化；如果eGFR下降超过基线值的30%，建议停药，并寻找可能原因。2.

关注泌尿、生殖道感染：SGLT2i引发的尿路感染大多是下尿路感染，极少出现肾盂肾炎。服用期间多喝水，注意会阴局部清洁。如果治疗过程中出现严重泌尿道感染、生殖道真菌感染时，建议停用SGLT2i；反复发生泌尿、生殖道感染的患者，建议不使用或谨慎使用SGLT2i。3.

在长时间禁食、手术或重大内科疾病（当可能有更大的酮症风险时）时，暂停SGLT2i是合理的。非甾体类MRA也称选择性醛固酮受体拮抗剂，或者第三代醛固酮受体拮抗剂，目前上市的药物有非奈利酮。非奈利酮能够降尿蛋白，抑制炎症和纤维化，保护肾脏，延缓肾病进展，还能降低心衰、心梗和脑梗等心血管事件风险，实现心肾双重保护，是权威指南推荐的糖尿病相关肾病的一线治疗药物，对非糖尿病肾病也有相似的治疗效果。使用策略2型糖尿病合并CKD、尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g、eGFR≥25mL/min/1.73㎡的患者，在足量RASi的基础上使用非奈利酮。2型糖尿病合并CKD、尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g、eGFR≥25mL/min/1.73㎡、血钾≤5.0mmol/L的患者，推荐使用非奈利酮。2型糖尿病合并CKD的患者，推荐使用非奈利酮来降低因心力衰竭住院的风险。注意事项1.

非奈利酮的起始剂量需综合eGFR和血钾水平判定。当血钾>5.0mmol/L或eGFR<25mL/min/1.73㎡时，不推荐使用非奈利酮。对于血钾

≤5.0mmol/L的患者，当eGFR≥60mL/min/1.73㎡时，推荐20mg/d标准剂量；当eGFR在25～60mL/min/1.73㎡时，推荐10mg/d起始剂量。2.患者在接受非奈利酮起始治疗4周内，应及时监测血钾与eGFR水平，及时调整剂量。如果血钾≤4.8mmol/L且eGFR与上次检测相比降低≤30%，可增加剂量至20mg/d或维持20mg/d剂量；若血钾为4.8～5.5mmol/L或eGFR与上次检测相比降低>30%，应维持10或20mg/d的当前剂量；若血钾>5.5mmol/L，应暂停非奈利酮治疗，并服用口服降钾药，待血钾降至≤5.0mmol/L，再行考虑重新开始治疗，剂量为10mg/d。3.

禁止非奈利酮与CYP3A4强效抑制剂（如伊曲康唑、克拉霉素、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、考比司他、泰利霉素或奈法唑酮）联合使用，可能会增加非奈利酮的副作用。4.

原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）患者禁用。5.特殊人群用药：老年患者使用非奈利酮时无需进行剂量调整；重度肝损伤患者不建议使用非奈利酮；孕妇及哺乳期妇女暂不推荐使用非奈利酮；儿童及青少年暂不推荐使用非奈利酮。关于联合用药1.

非奈利酮可与RASi联用，对于已使用RASi治疗仍存在蛋白尿的患者，联合非奈利酮可降低