2026年中医医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年中医医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共30分）1.根据最新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》及针对中医医疗机构医保管理的补充规定，定点中医医疗机构应当主动开展医保基金使用管理自查，自查的最低频次要求是A.每半年1次B.每年1次C.每季度1次D.每两年1次2.定点中医医疗机构开展中药代煎服务，涉及医保基金报销的，下列做法符合规定的是A.将代煎费用拆分到饮片单价中打包收费B.单独收取代煎费并按照医保规定标准收费结算C.将非医保报销的自制膏方代加工费纳入中医诊疗项目报销D.委托未取得资质的第三方机构代煎中药，医保结算时以本院名义上传费用3.中医医疗机构开展针灸、推拿、艾灸等中医非药物疗法，下列符合医保基金使用规定的是A.同一患者同一部位1天内开具2次针灸项目收费B.为未到场的参保人员虚开针灸项目费用C.按照实际开展的项目如实上传收费信息，严格遵循诊疗规范和医保收费标准D.将推拿项目打包为“经络调理套餐”，超标准收费拆分记账4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点中医医疗机构发现其工作人员骗取医保基金的，应当主动向哪个部门报告A.当地市场监督管理部门B.医疗保障行政部门C.卫生健康行政部门D.公安机关5.参保人员持医保凭证在定点中医医疗机构配取中药，下列行为不属于违法违规使用医保基金的是A.将本人医保凭证借给患有慢性病的家属配取中药B.使用医保基金购买养生保健类非治疗用中药饮片C.按照医师处方正常配取本人治疗所需中药饮片D.将配取的中药转售他人牟利6.定点中医医疗机构提供的下列服务项目中，可以依法纳入医保基金支付范围的是A.面向健康人群开展的药膳养生保健服务B.执业医师根据患者病情辨证论治开具的医保目录内治疗性中药配方颗粒C.美容养颜类艾灸项目D.亚健康调理保健推拿项目7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障行政部门开展监督检查时，定点中医医疗机构无正当理由拒绝、拖延提供相关材料，拒不改正的，应对单位处多少金额的罚款A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下8.下列费用中，定点中医医疗机构可以依法纳入医保基金结算的是A.超出《医疗机构执业许可证》诊疗范围开展的中医诊疗项目费用B.本院注册定点医师开具的符合医保规定的慢性病维持治疗中药处方费用C.邀请未备案院外专家来院会诊产生的会诊费用D.医院自行推出未纳入医保目录的中医保健项目费用9.针对中医医疗机构常见的“凑住院”“挂床”行为，下列认定正确的是A.参保患者自愿住院调理，不需要住院也可以挂床结算，不属于违规B.患者已经实际办理出院手续，仍继续产生住院医保费用结算，属于违规结算行为C.为了消化年度医保基金额度，分解住院次数，不属于违规行为D.同一病种1年内多次住院都属于分解住院违规行为10.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等与医保基金使用相关的资料，保管期限符合医疗保障管理规定，不少于A.5年B.10年C.15年D.20年11.定点中医医疗机构与医疗保障经办机构签订的医保服务协议有效期一般为A.1年B.3年C.5年D.长期有效12.中医执业医师使用医保基金为参保人员开具处方时，下列做法正确的是A.根据参保人员要求，多开中药饮片给其家属使用，走参保人医保报销B.根据患者病情实际需要，辨证开具合理剂量的处方C.为了提高科室收入，超剂量开具不必要的贵细药材D.应患者要求将非医保项目换成医保项目开具，方便报销13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.仅责令退回，不处以罚款14.定点中医医疗机构应当设立哪个专职或兼职岗位，负责日常医保基金使用管理、政策培训和内部审核工作A.医保专员B.财务专员C.医务专员D.质量控制专员15.下列关于中医医疗机构自制中药制剂医保使用的说法，符合规定的是A.未获得制剂批准文号的自制中药制剂可以纳入医保结算B.获得批准文号且纳入医保目录的自制中药制剂，按照规定结算报销C.将院外机构生产的自制中药制剂拿到本院走医保报销D.将自制保健类中药制剂纳入医保基金结算范围二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点中医医疗机构在使用医保基金过程中，不得实施下列哪些行为A.分解中医诊疗项目、分解处方、超量开药、重复开药收费B.为参保人员虚开中医针灸、推拿等非药物疗法费用C.将养生艾灸、保健推拿等非医保支付项目串换为治疗性项目纳入医保结算D.按照医师辨证论治结果如实开具中药饮片处方收费2.定点中医医疗机构应当按照规定向医疗保障经办机构报送下列哪些信息A.医保基金使用情况B.医保定点服务协议履行情况C.中医特色服务项目开展变动情况D.人员变动、设备设施变动、诊疗范围调整等影响医保服务的重大信息3.下列属于参保人员违法违规使用中医医保基金的行为有A.持本人医保凭证正常接受中医治疗、配取药品B.将本人医保凭证出借给他人，在定点中医机构配取中药C.利用医保基金购买养生保健类中药，转售牟利D.要求医生超量开具中药，带回家储存备用4.医疗保障行政部门对定点中医医疗机构开展监督检查时，可以依法采取下列哪些措施A.进入定点医疗机构开展现场检查，调阅复印病历、处方、收费清单、财务账目等资料B.询问相关工作人员、参保人员以及其他与医保基金使用有关的人员C.查封扣押与涉嫌违规使用医保基金有关的资料、药品、器械等物品D.对可能被转移、隐匿或者灭失的相关资料予以封存5.针对中医医疗机构常见的违规行为，下列属于骗取医保基金的行为有A.挂床住院，参保人未实际住院却办理住院手续结算医保费用B.虚记费用，患者仅接受1次针灸治疗记为3次收费结算C.诱导不需要住院的参保人员住院，开展养生调理项目结算医保D.按照实际诊疗情况合理收费，如实记录诊疗项目6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点中医医疗机构违反医保服务协议约定的，医疗保障经办机构可以依法采取哪些处理措施A.约谈医疗机构主要负责人B.暂停拨付医保基金C.拒付违规结算的医保费用D.解除医保服务协议7.下列关于中药配方颗粒医保使用的说法，符合规定的有A.已经纳入医保目录的中药配方颗粒，可以按照规定纳入医保基金支付B.医师应当根据患者病情需要合理开具配方颗粒处方，不得超量开方、诱导消费C.将未纳入医保目录的配方颗粒串换为中药饮片报销，符合参保人员利益，不违规D.诱导患者使用高价配方颗粒，超出治疗需要开方，属于违规使用医保基金行为8.定点中医医疗机构应当建立健全哪些医保基金使用内部管理制度A.医保基金使用分级管理制度B.中医处方医保适配审核制度C.医保费用上传信息审核制度D.医保基金违规使用内部责任追究制度9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，关于打击欺诈骗保举报制度，下列说法正确的有A.任何组织和个人都有权举报欺诈骗取医疗保障基金的行为B.医疗保障行政部门对举报人的个人信息应当予以保密C.举报内容经查证属实的，应当按照规定对举报人给予奖励D.只有定点医药机构外部人员举报才能获得奖励，内部人员举报不得奖励10.下列行为中，符合中医医保基金使用管理规定的有A.严格按照医保目录规定的收费标准收取中医诊疗项目费用，不超收、不分解B.接诊参保人员时主动核验身份，确保人证相符，杜绝冒名使用C.按照规定期限完整保存医保相关的处方、病历、费用记录，保留完整可追溯痕迹D.配合医疗保障行政部门的监督检查，如实提供相关材料，不隐瞒不涂改三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分，共10分）1.定点中医医疗机构为了方便参保人员，可以将医保基金支付范围外的项目串换为医保基金支付范围内的项目结算报销。2.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，只要不涉及转售牟利就不属于违规行为。3.定点中医医疗机构应当对医保基金使用情况开展定期自查，发现问题及时整改，并向医疗保障经办机构报告。4.中医医疗机构开展膏方服务，符合规定的治疗性膏方可以按照医保规定纳入报销，养生保健类膏方不得纳入医保基金支付。5.骗取医疗保障基金支出的，除了责令退回基金、对单位处以罚款，还可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处以罚款。6.定点中医医疗机构因骗取医保基金被解除医保服务协议的，5年内不得再次申请成为医保定点医疗机构。7.中医医师可以根据参保人员的要求，为其家属开具中药走参保人的医保报销，只要金额不大就不属于违规。8.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。9.定点中医医疗机构委托其他机构代煎医保报销的中药，不需要对代煎质量和费用结算承担主体责任。10.中医非药物疗法如针灸、推拿按项目收费，只要患者同意，同一患者一天同一部位就可以多次收费，不属于违规行为。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例一：A市某二级定点中医门诊部，主要开展中医针灸、推拿、中药饮片服务，2025年10月，当地医保部门开展飞行检查发现以下问题：一是该门诊部为了增加营收，对多数到店做针灸治疗的参保患者，不论病情实际需要，都按一天2次针灸项目计费，实际仅为患者开展1次针灸治疗，半年累计多结算医保基金12800元；二是该门诊部将大量参保人员购买的养生保健类艾灸条、养生保健茶等非医保产品，串换为医保目录内的“普通针刺”项目，累计结算医保基金35000元；三是该门诊部接诊时未按规定核验参保人员身份，允许参保人员赵某长期将本人医保卡借给家属配取治疗高血压的中药，半年累计12次，结算医保基金4600元，门诊部未制止也未报告。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该中医门诊部的三种行为分别属于什么性质，是否违反条例规定？（2）医疗保障行政部门应当依法对该门诊部作出哪些行政处罚？2.案例二：B市某三级定点中医医院，开设有老年病科、治未病中心，开展中医膏方、中药代煎、住院调理等服务，2025年底医保年度考核发现以下问题：一是该医院为了提高住院率和医保基金使用额度，推出“冬季养生住院调理”活动，公开宣传“住院调理可以走医保报销，个人花很少钱就能做养生调理”，吸引了大量不需要住院的中老年参保人员办理住院，实际为挂床住院：参保人员办理住院手续后每天回家，仅每天来院做一次艾灸、开一周中药，累计此类挂床住院120人次，结算医保基金共计28.6万元；二是该医院为了规避医保对单张处方中药费用的限额管理，将代煎中药费用拆分到中药饮片单价中打包收费，单张处方超出限额的部分拆分成多个处方结算，累计通过这种方式多报销医保基金12.2万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该中医医院的行为存在哪些违法违规点？（2）根据条例规定，相关主体应当承担哪些法律责任？参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.C6.B7.A8.B9.B10.B11.B12.B13.B14.A15.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.BCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题1.案例一参考答案：（1）该门诊部的三种行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，性质分别为：第一种行为属于虚记诊疗费用，通过虚构实际开展的诊疗项目数量，多收取医保基金，属于欺诈骗取医保基金支出的行为；第二种行为属于串换项目和产品，将医保基金支付范围外的保健类产品串换为医保目录内的治疗性项目结算，属于典型的欺诈骗取医保基金行为；第三种行为属于未履行定点医疗机构身份核验义务，允许参保人员将医保凭证交由他人冒名使用，未按规定制止和报告，违反了定点医疗机构的医保管理义务，属于违规使用医保基金行为。三种行为中前两种已经构成骗取医保基金支出，第三种属于未尽管理义务的违规行为。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，针对该门诊部骗取医保基金的行为，医保行政部门首先应当责令其退回骗取的医保基金共计47800元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即95600元以上239000元以下的罚款；同时可以责令该门诊部暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，情节严重的可以由医保经办机构解除服务协议，对直接负责的医师等人员，有执业资格的可以依法吊销执业资格。针对第三种允许冒名使用的违规行为，根据条例第三十八条的规定，责令改正，给予警告，可以并处1万元以上5万元以下的罚款，对参保人员赵某，可以处五百元以上一千元以下的罚款。如果该门诊部此前有多次违规记录，可以依法从重处罚。2.案例二参考答案：（1）该中医医院的两种行为均属于违法违规使用医保基金，具体违规点如下：第一，诱导不需要住院的参保人员挂床住院，虚构住院诊疗服务，骗取医保基金。该医院为了提高住院率、消化医保额度，明知中老年参保人群不需要住院治疗，仍然通过宣传诱导参保人员办理住院，实际未按住院规范提供诊疗服务，属于挂床住院，虚构医药服务，骗取医保基金支出，完全符合欺诈骗保的认定标准。第二，拆分处方、串改费用，规避医保定额管理，骗取医保基金。该医院将代煎费用违规拆分到饮片费用中，超出定额部分拆分多个处方结算，通过分解处方的方式多结算医保基金，违反了医保基金使用管理规定，属于违规骗取基金支出的行为，两种行为合计骗取