细菌性痢疾抗感染基层治疗指南2020

细菌性痢疾抗感染基层治疗指南2020一、疾病定义与流行病学背景细菌性痢疾（以下简称菌痢）是由志贺菌属细菌引起的常见肠道传染病，我国法定乙类传染病，临床特征为发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，严重者可出现感染性休克和中毒性脑病。根据我国法定传染病报告系统2015-2019年数据，我国菌痢年报告发病率维持在6.2/10万~8.6/10万，基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）接诊菌痢病例占总病例数的72.3%，是菌痢诊疗的核心阵地。志贺菌属分为A群（痢疾志贺菌）、B群（福氏志贺菌）、C群（鲍氏志贺菌）、D群（宋内志贺菌），我国近年来流行型别以B群福氏志贺菌为主（占比61.8%），其次为D群宋内志贺菌（占比28.4%），福氏志贺菌易转为慢性，宋内志贺菌多呈轻型感染，痢疾志贺菌毒力最强，可引起重症感染。菌痢主要通过粪-口途径传播，传染源为急慢性菌痢患者和带菌者，人群普遍易感，儿童（5岁以下儿童占总发病数的40.2%）、青壮年为高发人群，农村地区发病率显著高于城市（约为城市的1.8倍），夏秋季为发病高峰（6~10月发病占全年78.9%）。基层医疗机构接诊符合菌痢临床表现的患者，需第一时间按照诊疗规范开展评估与处置，避免误诊误治导致病情进展。二、诊断与病情分层（一）临床诊断1.流行病学史：发病前1周内有不洁饮食史、菌痢患者接触史、饮用污染水源史，或居住在菌痢流行区域、存在不良个人卫生习惯（饭前便后不洗手等），支持诊断。2.临床表现分型普通型（典型）：起病急，发热（体温多为38.5℃~40℃），伴畏寒、头痛、乏力等全身毒血症状，肠道症状表现为腹痛、腹泻，每日排便10~20次，粪便为黏液脓血便，量少，伴明显里急后重，左下腹压痛，肠鸣音亢进，病程多为1~2周，多数可自行缓解，少数转为慢性。轻型（非典型）：全身毒血症状轻微，体温正常或低热，腹泻每日少于10次，粪便呈稀糊状或水样，仅含少量黏液，无明显脓血便，里急后重较轻，病程3~7天，多可自愈，易被误诊为急性肠炎，是重要的隐匿传染源。重型：起病急骤，高热伴全身严重毒血症状，每日排便20次以上，为脓血便，腹痛剧烈，里急后重明显，可出现脱水、电解质紊乱、酸中毒，甚至意识障碍，老年患者、免疫功能低下者易诱发急性循环衰竭。中毒型菌痢：多见于2~7岁儿童，起病急骤，全身毒血症状极为严重，体温可达40℃以上，迅速出现呼吸衰竭、循环衰竭、中枢神经系统障碍，肠道症状轻微，部分患者发病初期无腹痛腹泻，需通过直肠拭子或生理盐水灌肠取材检查才能发现黏液脓血便，临床分为休克型（周围循环衰竭型）、脑型（呼吸衰竭型）、混合型，病死率可达10%~15%，基层接诊突发高热惊厥的儿童需高度警惕。慢性菌痢：菌痢病程反复发作或迁延不愈超过2个月即为慢性菌痢，分为慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型，多与急性期治疗不及时、不彻底，菌株耐药，患者存在营养不良、免疫功能低下、肠道寄生虫病合并感染有关，基层慢性菌痢病例中，约42%源于急性期未规范使用抗感染药物。（二）实验室检查1.常规检查：血常规提示白细胞总数升高，多为(10~20)×10^9/L，中性粒细胞比例升高，重症患者可出现白细胞总数降低；粪便常规可见外观为黏液脓血便，镜检白细胞≥15个/高倍视野（HP），伴红细胞、吞噬细胞，该指标对菌痢的阳性预测值为82.1%，是基层初步筛查的核心依据。2.病原学检查：粪便培养检出志贺菌即可确诊，基层医疗机构可采集粪便标本（用药前采集，取粪便脓血、黏液部分，标本量不低于0.5g），2小时内送上级医疗机构病原学检测，阳性率可达40%~60%；粪便抗原检测、核酸PCR检测敏感度可达90%以上，有条件的基层医疗机构可开展。（三）鉴别诊断基层需与急性阿米巴痢疾、大肠埃希菌肠炎、沙门菌肠炎、病毒性肠炎、溃疡性结肠炎、中毒性细菌性食物中毒鉴别，核心鉴别要点：急性阿米巴痢疾多无发热，粪便果酱样、腥臭味，镜检白细胞少，可找到阿米巴滋养体；病毒性肠炎多发生于秋冬季，儿童多见，水样便，粪便常规白细胞少，病原学检测可区分。（四）病情分层1.轻症：体温＜38.5℃，腹泻每日＜10次，无脱水、电解质紊乱，生命体征平稳，无基础疾病；2.中症：体温≥38.5℃，腹泻每日10~20次，伴轻度脱水（脱水量＜体重5%），生命体征稳定，无严重基础疾病；3.重症/危重症：腹泻每日≥20次，重度脱水（脱水量≥体重5%），高热不退，出现意识改变、呼吸急促、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/(kg·h)），或年龄＜6个月婴儿、＞65岁老年人、合并免疫缺陷、严重心肝肾基础疾病，以及中毒型菌痢，此类患者需基层紧急处置后立即转诊上级医院。三、抗感染治疗原则1.指征把握：并非所有菌痢都需要使用抗感染药物，轻症菌痢（无基础疾病的健康成年人）无需常规使用抗感染药物，可通过补液对症处理自愈；中症及以上菌痢、免疫功能低下人群、老年人、儿童、溶血性贫血等特殊人群，以及慢性带菌者，必须规范使用抗感染药物，可缩短病程、降低排菌时间、减少慢性化风险——研究显示，规范抗感染治疗可将菌痢排菌时间从平均15天缩短至2天，慢性化发生率从12%降至1%以下。2.药物选择原则：根据近年来全国细菌耐药监测网（CARSS）2017-2019年志贺菌耐药监测数据，我国志贺菌对萘啶酸耐药率达90%以上，对复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）耐药率达72.4%，对氨苄西林耐药率达68.1%，上述药物不推荐作为经验性治疗首选；氟喹诺酮类药物对志贺菌耐药率维持在10%以下，第三代头孢菌素耐药率低于5%，是目前经验性治疗的首选药物；基层治疗需尽可能在用药前留取粪便培养标本，根据药敏结果调整用药，尽可能选择口服生物利用度高、不良反应小、价格低廉的药物，疗程足够，避免不规范用药导致耐药和慢性化。3.特殊人群用药原则：儿童患者避免常规使用喹诺酮类药物，18岁以下患者如无其他有效口服药物，且病情需要，可充分知情同意后短期使用；孕妇避免使用喹诺酮类、磺胺类药物，选择第三代头孢菌素治疗；肾功能不全患者调整药物剂量，避免使用磺胺类药物加重肾损伤。四、各型菌痢抗感染治疗方案（一）急性普通型、轻型菌痢（符合抗感染指征者）1.首选经验性治疗方案（成人）环丙沙星：0.5g/次，口服，每日2次，疗程3~5天；左氧氟沙星：0.5g/次，口服，每日1次，疗程3~5天；循证依据：氟喹诺酮类药物口服吸收完全，在肠道黏膜组织中药物浓度高，不良反应轻微，对我国绝大多数流行株敏感，疗程3天的治疗效果与5天相当，复发率低于1%，患者依从性更高。2.儿童、孕妇及喹诺酮耐药菌株感染头孢克肟：儿童剂量3~6mg/(kg·次)，口服，每日2次；成人50~100mg/次，口服，每日2次，疗程3~5天；头孢泊肟酯：儿童5mg/(kg·次)，口服，每日2次；成人100~200mg/次，口服，每日2次，疗程3~5天；阿奇霉素：10~15mg/(kg·d)，口服，每日1次，疗程1~3天，适用于多重耐药菌株感染，我国志贺菌对阿奇霉素耐药率约为18.2%，低于磺胺类和氨苄西林，可作为备选。3.既往一线备选方案（药敏敏感时使用）复方磺胺甲噁唑：成人2片/次（每片含SMZ400mg+TMP80mg），口服，每日2次；儿童SMZ40mg/(kg·d)+TMP8mg/(kg·d)，分2次口服，疗程3~5天，禁用于对磺胺过敏、G6PD缺乏、严重肝肾功能不全患者，仅药敏提示敏感时使用。阿莫西林克拉维酸钾：成人0.457g/次，口服，每日3次；儿童按阿莫西林计算20~40mg/(kg·d)，分3次口服，疗程3~5天，仅药敏敏感时使用。（二）急性重型、不能口服药物的患者患者无法经口进食、存在呕吐吸收障碍，需要静脉给药，方案如下：1.成人：环丙沙星0.2~0.4g/次，静脉滴注，每日2次；或左氧氟沙星0.5g/次，静脉滴注，每日1次；2.儿童、孕妇：头孢噻肟钠50~100mg/(kg·d)，分2~3次静脉滴注；或头孢曲松钠50~100mg/(kg·d)，每日1次静脉滴注，最大剂量不超过2g/d；3.疗程：症状缓解（退热、腹泻次数减少、脱水纠正）后可转换为口服给药，总疗程3~5天。（三）中毒型菌痢中毒型菌痢病情凶险，变化快，基层需紧急处理后立即转诊上级医院，抗感染治疗初始方案：1.静脉给予第三代头孢菌素，儿童：头孢曲松钠100mg/(kg·d)，每日1次，最大剂量2g/d；成人头孢曲松钠2g/次，每日1次静脉滴注；或头孢噻肟钠2g/次，每日3次静脉滴注；2.成人无法使用头孢菌素时，可给予环丙沙星0.4g静脉滴注，每日2次；3.待病情稳定、药敏结果回报后调整治疗方案，总疗程不少于7天。（四）慢性菌痢1.慢性迁延型、急性发作型：首先尽可能完善粪便培养+药敏试验，根据药敏结果选择既往未使用过的敏感抗菌药物，可联合两种不同类型抗菌药物使用，如第三代头孢菌素联合阿奇霉素，或氟喹诺酮联合阿莫西林克拉维酸钾；疗程需要延长至10~14天，避免单次短疗程治疗导致复发，对于肠道黏膜病变经久不愈的患者，在全身抗感染治疗基础上，可配合药物保留灌肠治疗：0.5%卡那霉素100~200ml，或500mg庆大霉素+5mg地塞米松+0.9%生理盐水200ml，保留灌肠，每晚1次，10~14天为1疗程，可直接作用于肠道病变部位，提高局部药物浓度，促进炎症消退；若患者存在肠道菌群失调，需同时给予微生态制剂调节肠道菌群，减少慢性复发风险。2.慢性带菌者：带菌者多存在慢性肠道病灶，如合并慢性胆囊炎、肠功能紊乱，需要针对基础疾病治疗同时，给予敏感抗感染药物，疗程2~3周，避免持续排菌成为传染源。五、耐药菌感染的处置我国近年来多重耐药志贺菌（对三类及以上抗菌药物同时耐药）检出率呈上升趋势，2019年全国多重耐药检出率为16.8%，其中部分地区福氏志贺菌多重耐药率达24.1%，耐药菌感染多见于有抗菌药物暴露史、反复发病的患者，处置原则如下：1.必须留取粪便培养+药敏，根据药敏结果选择敏感药物，常见敏感药物多为第三代头孢菌素、碳青霉烯类，极少数对碳青霉烯耐药的菌株，可根据药敏选择多西环素（成人100mg口服，每日2次，疗程5天）、阿奇霉素；2.尽可能选择静脉给药，足量足疗程，避免自行停药导致耐药进一步发展；3.难治性多重耐药菌株感染，基层处理效果不佳时，及时转诊上级医疗机构。六、辅助治疗与对症处理抗感染治疗是核心，对症辅助治疗可缓解症状、缩短病程，基层需规范开展：1.补液治疗：所有菌痢患者都需要及时补液，轻症可给予口服补液盐（ORSⅢ），按照说明书配置，全程腹泻期间服用，轻度脱水补充量为50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，少量多次饮用；重度脱水需要静脉补液，先快速输注晶体液（0.9%生理盐水或平衡盐溶液），第一个24小时补液量根据脱水程度调整，纠正脱水和电解质紊乱、酸中毒，研究显示，及时补液可降低菌痢重症转化率60%以上。2.止痛止泻：腹痛明显者可给予山莨菪碱10mg口服或肌肉注射解痉止痛，不推荐使用强效阿片类止泻剂（如吗啡、洛哌丁胺），此类药物可抑制肠蠕动，减少毒素排出，加重毒血症状，延长病程，仅对于腹泻频繁、无高热、无脓血便的患者，可短期使用蒙脱石散3g口服，每日3次吸附肠道毒素，保护肠黏膜。3.退热治疗：体温≥38.5℃，或伴明显头痛全身酸痛者，给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，儿童避免使用阿司匹林，避免诱发Reye综合征。4.微生态制剂：抗感染治疗后或慢性菌痢患者，可给予双歧杆菌、乳杆菌等微生态制剂，调节肠道菌群，缩短腹泻持续时间，减少慢性化。七、不良反应监测与处理基层用药过程中需要密切监测药物不良反应，及时处理：1.氟喹诺酮类药物：常见不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐、腹部不适），发生率约2%~5%，多轻微，停药后可缓解；少见不良反应为肌腱炎、肌腱断裂、中枢神经系统不良反应（头晕、头痛、睡眠障碍），多见于老年、合用糖皮质激素患者，一旦出现可疑不良反应，立即停药，对症处理，更换其他类型抗菌药物；左氧氟沙星可延长QT间期，合并心律失常的老年患者避免使用。2.第三代头孢菌素：常见不良反应为过敏反应（皮疹、瘙痒），发生率约1%~3%，严重过敏休克罕见，用药前需要询问过敏史，既往头孢菌素严重过敏史患者避免使用；可出现轻度胃肠道反应、肝功能异常，停药后多可恢复，长期用药可继发二重感染，需要监测。3.磺胺类药物：常见不良反应为过敏反应（皮疹、Stevens-Johnson综合征）、肾损伤（结晶尿、血尿），用药期间需要告知患者多饮水，保持尿量充足，肾功能不全患者禁用，G6PD缺乏患者可诱发溶血，禁用。4.阿奇霉素：常见不良反应为胃肠道反应（腹痛、腹泻、恶心），多轻微，可减慢QT间期，合并心律失常患者慎用。八、转诊指征基层医疗机构需掌握转诊指征，避免延误重症患者救治，出现以下情况立即转诊上级医院：1.确诊或高度怀疑中毒型菌痢，出现高热惊厥、意识障碍、血压下降、呼吸急促者；2.重型菌痢合并重度脱水、电解质紊乱、酸中毒，基层无法纠正者；3.年龄＜3个月婴儿、妊娠晚期孕妇、合并严重基础疾病（免疫缺陷、慢性肾衰、心功能不全等）的重症患者；4.多重耐药菌感染、慢性菌痢规范治疗2疗程无效，需要进一步检查明确诊断排除其他肠道疾病者；5.抗感染治疗3天症状无缓解，持续高热、腹泻加重，需要进一步完善病原学检查和鉴别诊断者。转诊前需做好紧急处理：中毒型菌痢予以吸氧、建立静脉通路、快速补液纠正休克、降温止惊，给予经验性抗感染治疗后转诊，做好转运途中生命体