肥胖症基层诊疗指南2020

肥胖症基层诊疗指南2020一、概述肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用导致的慢性代谢性疾病。肥胖不仅会影响体型外观，更是高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎以及多种恶性肿瘤等疾病的独立危险因素，会显著增加全因死亡率，严重威胁居民健康。近年来我国肥胖症患病率呈快速上升趋势，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国18岁及以上成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重肥胖合计超过50%，超重肥胖已经成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。基层医疗机构是肥胖症防治的第一道防线，规范基层肥胖症的诊断和治疗对延缓肥胖相关并发症发生、降低疾病负担具有重要意义。二、筛查与评估（一）筛查对象建议对所有18岁及以上成人，每年至少测量1次体重和身高，计算体重指数（BMI），测量腰围；对于存在肥胖家族史、合并糖尿病高血压等代谢性疾病、妊娠产后人群、绝经后女性、长期使用糖皮质激素/抗精神病药物/抗抑郁药物/降糖药（胰岛素、磺脲类药物）等容易诱发体重增加药物的高危人群，应每3~6个月监测一次体重变化。对于儿童和青少年，建议每学期开展身高体重监测，筛查儿童肥胖。（二）诊断标准1.体重指数（BMI）：BMI=体重（kg）/身高²（m²），是目前临床通用的肥胖诊断指标。根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2006年）》推荐的中国成人肥胖诊断标准：BMI18.5~23.9kg/m²为正常体重，24.0~27.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖。2.腰围：腰围反映腹部脂肪堆积程度，是诊断中心性肥胖的核心指标，中心性肥胖与代谢并发症的关联更为密切。中国成人中心性肥胖诊断标准为：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。3.其他评估指标：对于存在水肿、肌肉发达等特殊人群，BMI可能存在偏差，可结合体脂率辅助诊断：成人男性体脂率≥25%、女性体脂率≥30%可诊断为肥胖。腰臀比：男性腰臀比≥0.9、女性≥0.8可诊断为中心性肥胖。基层无条件开展体脂检测时，以BMI和腰围为核心诊断指标即可满足临床需求。（三）鉴别诊断肥胖症分为原发性肥胖和继发性肥胖，基层需对继发性肥胖进行筛查识别，及时转诊。1.原发性肥胖：又称为单纯性肥胖，是最常见的肥胖类型，占肥胖症的95%以上，多由摄入热量超过消耗热量、遗传环境共同作用导致，无明确内分泌、遗传代谢病因。2.继发性肥胖：占肥胖症的不足5%，由明确的疾病或药物等因素导致，常见类型包括：（1）库欣综合征：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压，可伴随血糖升高，24h尿游离皮质醇升高，皮质醇节律异常；（2）甲状腺功能减退症：表现为体重增加、怕冷、乏力、嗜睡、便秘、皮肤干燥，促甲状腺激素（TSH）升高，游离甲状腺素（FT4）降低；（3）多囊卵巢综合征（PCOS）：育龄女性多见，表现为肥胖、月经稀发/闭经、多毛、不孕、高雄激素血症；（4）下丘脑性肥胖：多有脑炎、颅脑创伤、肿瘤病史，表现为食欲亢进、脂肪堆积，伴随颅内压升高表现；（5）药物性肥胖：多有明确用药史，常见药物包括糖皮质激素、氯氮平、奥氮平、米氮平、胰岛素、磺脲类促泌剂、β受体阻滞剂等，停药后体重多可逐步回落。（四）肥胖程度与并发症风险评估诊断肥胖后需进一步评估肥胖并发症风险，分层管理：1.风险分层：BMI（kg/m²）腰围<90cm（男）/<85cm（女）腰围≥90cm（男）/≥85cm（女）18.5~23.9低风险中风险24.0~27.9中风险高风险≥28.0高风险极高风险（1）基本指标：身高、体重、BMI、腰围、血压、心率；（2）生化检查：空腹血糖、餐后2h血糖（或OGTT试验）、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肝功能、肾功能、血尿酸；（3）常规辅助检查：心电图，必要时可完善腹部超声筛查脂肪肝；（4）睡眠呼吸暂停筛查：采用STOP-Bang问卷，评分≥3分提示高风险，建议进一步转诊完善多导睡眠监测：问卷内容：①打鼾：鼾声比说话声音大或隔着房门能听到（是=1分，否=0分）；②白天嗜睡：白天经常犯困，坐着说话或开车时睡着（是=1分，否=0分）；③呼吸暂停：睡眠中有人观察到您呼吸停止（是=1分，否=0分）；④高血压：确诊高血压或正在服用降压药物（是=1分，否=0分）；⑤BMI>35kg/m²（是=1分，否=0分）；⑥年龄>50岁（是=1分，否=0分）；⑦男性颈围>40cm，女性颈围>38cm（是=1分，否=0分）；⑧男性（是=1分，否=0分）。三、治疗（一）治疗目标肥胖症的治疗目标并非仅仅降低体重，更核心的目标是减少肥胖相关并发症发生风险，改善生活质量，降低全因死亡率。对于超重和肥胖患者，体重减轻3%~5%即可获得显著的代谢获益，可降低甘油三酯、血糖、血压，减少糖尿病发病风险；体重减轻5%~10%可进一步改善多项心血管危险因素，缓解睡眠呼吸暂停症状，降低腰围；减重幅度越大，健康获益越显著。基层管理中应根据患者基础BMI、并发症情况制定个体化减重目标：对于BMI24~27.9kg/m²患者，目标体重为BMI降至24kg/m²以内，3~6个月目标减重5%~8%；对于BMI≥28kg/m²合并并发症的患者，3~6个月目标减重5%~10%，后续长期维持健康体重。（二）治疗原则所有肥胖患者均需接受生活方式干预，生活方式干预是肥胖治疗的基石，应贯穿肥胖治疗全程；对于生活方式干预3~6个月未达到减重目标的患者，可根据患者风险等级加用减重药物治疗；对于符合手术指征的重度肥胖患者，应及时转诊至上级医疗机构评估代谢手术指征。（三）生活方式干预生活方式干预包括膳食干预、运动干预、行为干预三个核心部分，基层医师可采用“5125”口诀对患者进行健康宣教：每天一斤蔬菜奶、一把坚果、二两主食，每天运动一小时，戒烟限酒，保持心态平和。1.膳食干预：膳食干预的核心原则是控制总热量摄入，保持热量负平衡，在限制总热量的基础上保证营养均衡。（1）总热量控制：对于成年肥胖患者，每日总热量摄入应比平时减少300~500kcal，可使体重每周下降0.5~1.0kg，每月下降2~4kg，避免快速减重导致的不良反应。女性患者每日总热量控制在1200~1500kcal，男性患者控制在1500~1800kcal；可根据患者年龄、活动量、基础体重调整：活动量较大的患者可适当增加100~200kcal，老年人减少100~200kcal。极低热量饮食（每日总热量<800kcal）仅用于重度肥胖、合并多种并发症需要快速减重的患者，需要在密切监测下开展，不推荐基层常规应用。（2）宏量营养素分配：推荐膳食结构为：碳水化合物占总热量的50%~55%，蛋白质占15%~20%，脂肪占20%~30%。增加全谷物、新鲜蔬果、富含膳食纤维食物的摄入，减少精制糖、含糖饮料、油炸食品、腌制食品、动物脂肪的摄入，保证每日蛋白质摄入充足，可增加饱腹感、减少肌肉流失，推荐每公斤体重摄入1.2~1.5g蛋白质，例如70kg肥胖患者每日摄入84~105g蛋白质，大约相当于3个鸡蛋+3两瘦肉+一袋牛奶。每日食盐摄入量控制在5g以内，避免隐性食盐摄入，如酱菜、酱油、加工零食。（3）进食习惯：推荐定时定量进餐，减慢进食速度，避免暴饮暴食，避免晚餐进食过晚，减少在外就餐频率，避免零食、夜宵，戒烟限酒，酒精热量高，1g酒精可产生7kcal热量，1瓶500ml啤酒约产生150kcal热量，减重期间应严格限制酒精摄入。2.运动干预：运动干预可增加能量消耗，改善体成分，减少脂肪堆积，增加肌肉含量，改善胰岛素敏感性，降低心血管疾病风险。运动干预应根据患者年龄、健康状况、心肺功能、运动耐受情况制定个体化方案，循序渐进，长期坚持。（1）有氧运动：是减重运动的核心，推荐每周至少完成150分钟中等强度有氧运动，每周运动5次，每次30分钟，可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、广场舞等。中等强度的判断标准为：运动时心率达到（170-年龄）次/分，患者主观感受为运动时稍出汗，轻度呼吸加快，可说话但不能唱歌。若患者耐受良好，可逐步增加至每周300分钟中等强度有氧运动，可获得更好的减重效果。（2）抗阻运动：推荐每周开展2~3次抗阻运动，两次运动间隔至少48小时，锻炼全身主要肌肉群（上肢、下肢、核心肌群），可选择哑铃、弹力带，或利用自身重量完成深蹲、平板支撑等动作，每次20~30分钟，可增加肌肉含量，提高基础代谢率，改善糖脂代谢。（3）减少久坐行为：建议每久坐1小时起身活动2~3分钟，增加日常活动量，多步行少乘车，多走楼梯少坐电梯，每日日常活动步数可逐步增加至7000~10000步。对于合并骨关节炎、心脑血管疾病的肥胖患者，应选择对关节负荷小的运动，如游泳、骑自行车，避免长时间剧烈跑跳，防止运动损伤。3.行为干预：行为干预是长期维持减重效果的重要保障，基层医师应帮助患者纠正不良生活行为，建立健康的生活习惯：指导患者每日记录体重、饮食、运动情况，定期自我监测，及时调整方案；纠正进食过快、暴饮暴食、夜宵、久坐等不良行为；对患者进行长期的心理支持，缓解患者因肥胖产生的自卑、焦虑情绪，提高治疗依从性，避免减重过程中反复节食减肥-体重反弹的恶性循环，鼓励患者长期坚持健康生活方式。（四）药物减重治疗对于生活方式干预3~6个月，体重减轻不足5%，或BMI≥28kg/m²合并并发症、BMI≥30kg/m²的患者，可在生活方式干预的基础上加用减重药物治疗。目前我国获批的减重药物主要包括以下几类：1.奥利司他：为胃肠道脂肪酶抑制剂，通过抑制肠道脂肪吸收发挥减重作用，适应症为BMI≥24kg/m²的超重肥胖患者，用法为餐时或餐后1小时口服120mg，每日3次，若一餐未进食或食物中不含脂肪，可省略一次服药。不良反应主要为胃肠道反应，表现为油性大便、脂肪泻、肛门排气增多，多数患者用药一段时间后可逐步适应，长期用药安全性良好，用药过程中需注意补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），罕见严重肝损伤不良反应，用药过程中若出现肝区不适、黄疸等症状需及时停药就医。2.胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：目前我国获批用于减重适应症的GLP-1受体激动剂为利拉鲁肽（3.0mg/日），获批用于BMI≥27kg/m²合并至少一种肥胖相关并发症的成人患者，用法为起始剂量0.6mg/日，每日1次皮下注射，每周递增剂量，逐步增至3.0mg/日维持。此外，司美格鲁肽2.4mg/周的减重适应症目前已经完成国内三期临床试验，预计近期获批。GLP-1受体激动剂在减重的同时，可显著改善血糖、血压、血脂，降低心血管事件风险，不良反应主要为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，多为一过性，随用药时间延长逐渐缓解，有胰腺炎病史患者慎用，有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病2型患者禁用。3.其他药物：对于合并糖尿病的肥胖患者，可选择二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等具有减重作用的降糖药物，在控制血糖的同时协助减轻体重，不推荐未合并糖尿病的肥胖患者常规使用上述药物减重。中枢性减重药物如芬特明、安非拉酮等因心血管不良反应，我国未获批用于长期减重治疗，不推荐临床使用。（五）中医干预中医对肥胖的认识历史悠久，认为肥胖的核心病机为痰湿内盛，结合辨证可分为胃肠实热证、痰湿内盛证、脾虚湿阻证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证等证型，可在辨证基础上采用中药、针灸、推拿等干预方式辅助减重。研究显示针灸对于单纯性肥胖具有一定的减重效果，且安全性良好，可作为辅助干预手段在基层推广，不推荐违规使用含有泻药、违禁成分的不合格减肥产品。（六）代谢手术治疗对于重度肥胖患者，代谢手术是目前唯一能够长期维持减重效果、改善并发症、降低全因死亡率的治疗方式，基层医师需及时识别符合指征的患者，转诊至上级有资质的医疗机构评估手术。代谢手术适应症为：1.BMI≥32.5kg/m²，合并或不合并并发症，推荐手术；2.BMI27.5~32.4kg/m²，合并至少2种肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、高血脂、脂肪肝、骨关节病等），经保守治疗无效可考虑手术；3.所有手术患者均需排除继发性肥胖、精神疾病、严重内分泌代谢疾病，能够耐受手术。常见手术方式包括腹腔镜袖状胃切除术、胃旁路术，术后需要长期随访监测营养状况，预防营养不良并发症。（七）继发性肥胖的处理对于基层筛查发现的继发性肥胖患者，应首先针对病因治疗，例如甲状腺功能减退患者补充甲状腺激素，药物性肥胖患者评估病情后调整致病药物，优先更换为对体重无影响或具有减重作用的药物，病因纠正后多数患者体重可逐步得到控制，合并持续性肥胖者再结合生活方式及药物干预。四、基层分级管理与转诊（一）分级管理基层医疗机构应当建立超重肥胖患者档案，根据风险分层开展分级管理：1.低风险组：BMI正常，腰围正常，无肥胖相关并发症，每年开展1次健康体检，开展健康生活方式宣教，指导维持健康体重。2.中风险组：超重合并腰围正常，或BMI正常合并中心性肥胖，无并发症，每6个月监测1次体重、BMI、腰围、血压、血糖、血脂，指导开展生活方式干预，目标维持体重，逐步降低BMI或腰围至正常范围。3.高风险及极高风险组：BMI≥24kg/m²合并中心性肥胖，或BMI≥28kg/m²，无论腰围是否正常，均每3个月监测1次体重、BMI、腰围、血压，每6个月监测1次血糖、血脂、肝肾功能，常规开展生活方式干预，未达标者加用减重药物，定期评估减重效果，长期随访管理。（二）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，应当及时转诊至上级医疗机构进一步诊治：1.高度怀疑继发性肥胖，如库欣综合征、下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合征等，需要进一步明确病因；2.重度肥胖（BMI≥32.5kg/m²），或BMI27.5~32.4kg/m²合并