肺癌筛查与早诊早治中国指南2025

肺癌筛查与早诊早治中国指南2025一、指南制定背景与目的肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，根据国家癌症中心2024年发布的最新数据，2021年我国肺癌新发例数约82.8万，死亡例数约66.8万，分别占全国恶性肿瘤发病、死亡总数的18.06%和26.31%，疾病负担居所有恶性肿瘤首位。由于肺癌早期无明显临床症状，我国约75%的肺癌患者在确诊时已处于局部晚期或远处转移阶段，丧失了根治性治疗机会，整体5年生存率仅约16.1%；而早期肺癌（Ⅰ期）根治性治疗后5年生存率可达80%以上，其中原位癌及微浸润癌术后5年生存率接近100%。国内外多项随机对照研究证实，对肺癌高危人群开展低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，可降低肺癌死亡率20%以上。我国自2006年启动农村癌症早诊早治项目，2012年启动城市癌症早诊早治项目，累计完成肺癌高危人群筛查超1000万人次，早诊率超过60%，治疗率超过90%，显著改善了筛查人群的肺癌预后。但当前我国肺癌筛查与早诊早治工作仍存在诸多问题：高危人群界定不统一、筛查技术应用不规范、肺结节管理流程差异较大、早诊技术路径不清晰、基层机构能力不足等，导致不同地区筛查质量参差不齐，早诊早治效果存在较大差距。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国肺癌流行病学特征、医疗资源配置实际，更新肺癌筛查与早诊早治的核心推荐意见，规范筛查流程、肺结节评估与管理、早期诊断与治疗，为各级医疗机构开展肺癌筛查与早诊早治工作提供可操作的临床实践指导，进一步提高我国肺癌早诊率，降低肺癌死亡率，改善患者生存质量。二、肺癌高危人群界定肺癌筛查仅针对高危人群开展，非高危人群不推荐常规筛查，避免过度检查带来的辐射损伤、心理负担与医疗资源浪费。结合我国肺癌发病危险因素特征，本指南推荐符合以下条件之一者定义为肺癌高危人群，需主动参与筛查：1.年龄40~80岁；2.吸烟指数≥20年包（吸烟年数×每日吸烟包数，包括曾经吸烟但戒烟不足15年者）；3.长期暴露于二手烟环境超过20年（每天接触时间超过1小时）；4.有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤焦油、芥子气、氯乙烯等接触史至少1年）；5.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史（一级亲属确诊肺癌）；6.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化、既往肺结核病史。相较于既往指南，本次更新将高危人群年龄下限从45岁下调至40岁，基于我国肺癌发病年龄特征分析：我国40~44岁年龄段肺癌发病率已达15.2/10万，且呈现年轻化趋势，下调年龄下限可覆盖更多年轻高危人群；同时将年龄上限设定为80岁，对于预期寿命超过10年、身体状况良好能耐受肺癌根治性治疗的80岁以上高危人群，可根据个体意愿开展筛查。此外，本次指南明确将长期二手烟暴露、COPD纳入高危人群判定标准，符合我国人群危险因素暴露特征：我国不吸烟女性肺癌发病约占女性肺癌总数的60%，其中二手烟暴露是明确的独立危险因素，相对风险达1.28；COPD患者肺癌发病风险是健康人群的4.5倍，需纳入高危人群管理。三、肺癌筛查技术推荐（一）基线筛查技术1.低剂量螺旋CT（LDCT）：Ⅰ类推荐，A级证据。LDCT对肺结节的检出率是胸部X线片的4~10倍，对早期肺癌的敏感度是胸部X线片的6倍以上，辐射剂量仅为常规CT的1/5~1/10，约为1~2mSv，远低于我国天然本底辐射年剂量（约2.3mSv），安全性良好。国内外大型随机对照研究一致证实，LDCT筛查可降低肺癌死亡率20%~26%，是目前首选的肺癌筛查技术。技术规范要求：采用16层及以上多层螺旋CT，扫描范围从肺尖到肋膈角，患者取仰卧位，吸气末屏气扫描；扫描参数：管电压100~120kVp，管电流≤50mAs，层厚1~1.5mm，重建层厚≤1mm，不推荐常规使用增强CT用于基线筛查。2.胸部X线片：不推荐用于常规肺癌筛查。胸部X线片分辨率低，对直径<1cm的早期肺癌漏诊率超过80%，无法检出心脏后、纵隔旁等隐蔽部位的病变，大样本研究证实胸部X线片筛查不能降低肺癌死亡率，仅可在无法开展LDCT的基层医疗机构作为备选。3.液体活检：包括循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、肿瘤标志物等，目前不推荐单独用于肺癌常规筛查，可作为LDCT的辅助补充手段，用于肺结节良恶性风险评估，不推荐在健康人群中单独使用液体活检开展肺癌筛查。4.人工智能（AI）辅助诊断：推荐用于LDCT筛查图像的肺结节检出与良恶性初步评估，AI可提高低年资医师的肺结节检出率，减少漏诊，缩短读片时间，提高筛查效率，但AI结果需经放射科医师复核确认，不能替代医师诊断。（二）筛查频率推荐1.基线筛查阴性（未检出肺结节，或仅检出钙化性良性肺结节）：推荐每2年进行1次LDCT复查，无需每年筛查。美国NLST研究后续随访数据显示，每年1次LDCT筛查相较于每2年1次筛查，仅降低1%的肺癌死亡率，却显著增加筛查成本、辐射暴露与假阳性率，结合我国卫生经济学研究结果，每2年1次筛查的成本效果比更优，适合我国国情。对于同时具备3项及以上肺癌高危因素的人群，可调整为每年1次筛查。2.筛查发现肺结节者，根据结节大小、密度、形态进行分层管理，具体方案见下一部分。3.停止筛查年龄：对于年龄超过80岁、预期寿命不足10年或无法耐受肺癌根治性治疗者，推荐停止常规筛查。四、肺结节评估与分层管理肺结节是肺癌筛查中最常见的阳性发现，LDCT筛查的肺结节检出率约为20%~30%，其中仅约2%~5%的肺结节最终确诊为肺癌，规范化分层管理可避免过度诊疗与漏诊。本指南根据肺结节的大小、密度将肺结节分为实性结节、部分实性结节、纯磨玻璃结节三类，分别制定管理路径：（一）实性结节实性结节指病灶完全掩盖肺纹理的结节，管理路径如下：1.结节直径<5mm：恶性概率<1%，推荐12个月后行LDCT复查，若结节无变化，后续转为常规每2年1次筛查。2.结节直径5~8mm：恶性概率约1%~5%，推荐6~8个月后行LDCT复查，若结节无变化，18个月再次复查，仍无变化则转为常规筛查。3.结节直径8~15mm：恶性概率约5%~15%，推荐3个月后行LDCT复查，同时可结合PET-CT、液体活检评估恶性风险；若复查结节增大或实性成分增加，建议进一步行活检或手术切除；若结节无变化，6个月、12个月复查，持续2年无变化可转为常规筛查。4.结节直径>15mm：恶性概率约25%~50%，推荐直接行增强CT或PET-CT检查，评估恶性风险；高度怀疑恶性者，可行经皮肺穿刺活检、支气管镜活检明确诊断，或直接手术切除；若评估考虑良性可能性大，推荐3个月后复查LDCT，观察结节变化。（二）部分实性结节部分实性结节指结节内包含磨玻璃成分和实性成分，恶性概率显著高于纯实性结节，整体恶性概率约为15%~40%，管理路径如下：1.结节直径<8mm：推荐3个月、6个月、12个月、24个月行LDCT复查，无变化者每年复查持续5年；若复查发现实性成分增加或结节增大，建议手术切除。2.结节直径≥8mm：推荐3个月后复查LDCT，若结节持续存在，建议行PET-CT、经皮肺穿刺活检或直接手术切除；对于实性成分占比>50%的结节，高度怀疑恶性，直接推荐多学科评估后干预。（三）纯磨玻璃结节纯磨玻璃结节指结节呈均匀磨玻璃密度，不掩盖肺纹理，恶性多为惰性生长的腺癌，生长速度缓慢，管理路径如下：1.结节直径<5mm：恶性概率<1%，推荐每年复查LDCT，持续5年。2.结节直径5~10mm：推荐6个月后复查LDCT，若结节无变化，每年复查持续5年；若结节增大或密度增加，可考虑手术切除。3.结节直径>10mm：推荐3个月后复查LDCT，若结节持续存在，可行活检或手术切除；对于直径>15mm的纯磨玻璃结节，可直接行多学科评估后干预。（四）多发肺结节管理多发肺结节指检出2个及以上肺结节，管理原则优先处理最大、最可疑的结节，同时评估其他结节的风险：若所有结节均<5mm，推荐12个月后复查；若至少1个结节≥5mm，推荐6个月后复查，无变化则12个月再次复查，后续根据变化调整管理方案；对于怀疑转移癌的多发结节，需结合病史进一步检查明确原发灶。五、早期肺癌诊断路径对于筛查发现高度怀疑恶性的肺结节，需进一步完善检查明确诊断，明确分期，制定治疗方案。（一）影像学评估1.胸部增强CT：推荐用于评估肺结节的形态、边缘、密度、与周围血管支气管的关系，同时评估纵隔、肺门淋巴结是否肿大，有无胸膜侵犯，是术前评估的基础检查。PET-CT推荐用于直径>8mm、高度怀疑恶性的肺结节，可评估结节的代谢活性，判断淋巴结转移情况，对于肺癌的诊断准确率约85%~90%，敏感度约80%，特异度约85%，尤其对于实性结节的良恶性评估价值较高；对于纯磨玻璃结节，PET-CT诊断价值有限，不推荐常规应用。2.头颅磁共振成像（MRI）：推荐用于排除脑转移，优于头颅CT，对于怀疑转移的患者必须完善检查。3.腹部CT或超声：推荐用于排除腹部脏器转移、肾上腺转移。4.骨扫描：推荐用于怀疑骨转移的患者，不常规用于早期肺癌分期检查。（二）病理诊断病理诊断是肺癌诊断的金标准，对于高度怀疑恶性、需要干预的肺结节，推荐术前尽量明确病理诊断，对于无法术前活检的小结节，可术中冰冻病理明确诊断。1.经皮肺穿刺活检：推荐用于外周型肺结节，诊断准确率约80%~90%，对于直径≥1cm的结节准确率可达90%以上，并发症主要为气胸、出血，发生率约5%~10%，多数可保守治疗缓解。2.支气管镜活检：推荐用于中央型肺结节，以及靠近肺门的周围型结节，支气管镜下超声引导穿刺活检（EBUS-TBNA）对纵隔淋巴结的诊断准确率超过90%。3.痰液脱落细胞学检查：简单无创，推荐用于中央型肺癌，敏感度约50%~70%，连续3次送检可提高敏感度。4.胸腔镜活检/纵隔镜活检：对于经皮穿刺和支气管镜无法明确诊断的结节，可通过诊断性胸腔镜、纵隔镜活检明确病理，同时可同期完成治疗。（三）分子病理检测对于确诊的早期肺癌，推荐常规进行驱动基因检测，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、KRAS等，指导术后辅助靶向治疗，改善患者预后；同时建议进行PD-L1表达检测，为免疫治疗提供依据。液体活检（ctDNA）可用于术后微小残留病（MRD）监测，MRD阳性患者复发风险显著高于阴性患者，可指导术后辅助治疗的选择与随访监测方案的调整。六、早期肺癌治疗推荐早期肺癌指Ⅰ期~ⅡA期（TNM8版分期）非小细胞肺癌，以及局限期小细胞肺癌，根治性治疗后预后良好，本指南推荐的治疗原则如下：（一）非小细胞肺癌1.手术治疗：外科根治性切除是早期肺癌的首选治疗方式，Ⅰ类推荐，A级证据。手术方式：推荐优先选择解剖性肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫，对于直径≤2cm的周围型早期肺癌，尤其是原位癌、微浸润腺癌，可选择亚肺叶切除术（肺段切除或楔形切除），切缘需≥2cm或不小于结节直径，保证足够的切缘阴性率；对于高龄、基础疾病多、肺功能差无法耐受肺叶切除的患者，也可选择亚肺叶切除术。电视辅助胸腔镜手术（VATS）是首选的手术入路，与传统开胸手术相比，创伤小、恢复快，术后并发症少，长期生存结果与开胸手术一致；机器人辅助胸腔镜手术（RATS）操作更精准，适合复杂解剖部位的肺段切除，可根据医疗机构条件选择。淋巴结清扫：系统性纵隔淋巴结清扫是标准术式要求，要求清扫至少6组淋巴结，其中包含3组纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结），保证准确分期，减少复发。对于部分直径≤1cm的纯磨玻璃结节，影像学评估无淋巴结转移，可选择选择性淋巴结清扫，避免过度清扫带来的损伤。2.立体定向放射治疗（SBRT/SABR）：对于不能耐受手术、拒绝手术的Ⅰ期早期肺癌，SBRT是首选替代治疗，Ⅰ类推荐，A级证据。SBRT的局部控制率可达80%~90%，5年总生存率约40%~60%，对于身体状况差、不能耐受手术的患者，疗效优于保守治疗，不良反应轻微，主要为轻度放射性肺炎，多数可自行缓解。3.消融治疗：包括射频消融、微波消融、冷冻消融等，推荐用于不能耐受手术、SBRT的直径≤3cm的早期肺癌，尤其是位于肺周边的结节，局部控制率约70%~80%，创伤极小，恢复快，可作为备选治疗方式。不推荐常规将消融用于可手术的早期肺癌。4.术后辅助治疗：ⅠA期：不推荐术后辅助化疗、靶向治疗、免疫治疗，定期随访即可。ⅠB期：无高危因素者不推荐辅助治疗；存在高危因素（低分化癌、脉管侵犯、胸膜侵犯、肿瘤直径>4cm、楔形切除、淋巴结清扫不充分）者，推荐行术后辅助化疗；对于驱动基因阳性（EGFR突变）的ⅠB期肺癌，可选择术后辅助靶向治疗。Ⅱ期：推荐术后辅助化疗，驱动基因阳性者可选择术后辅助靶向治疗，EGFR敏感突变患者术后奥希替尼辅助治疗可显著降低复发风险40%以上，显著改善总生存。（二）小细胞肺癌局限期小细胞肺癌（分期为Ⅰ~Ⅱ期，无纵隔淋巴结转移）推荐首选手术切除，术后行辅助化疗联合预防性脑照射；N1淋巴结阳性的局限期小细胞肺癌，推荐同步放化疗，达到完全缓解后行预防性脑照射；早期小细胞肺癌综合治疗后5年生存率约30%~40%，优于晚期患者。七、肺癌筛查质量控制质量控制是保证肺癌筛查效果的核心环节，各级医疗机构开展肺癌筛查需满足以下质量控制要求：1.人员资质：肺癌筛查的CT读片医师需具备至少2年胸部影像诊断经验，经肺癌筛查培训合格；临床医师需掌握肺结节分层管理原则，熟悉肺癌早诊早治路径；基层医师需经上级医疗机构培训考核合格后方可开展筛查工作。2.设备要求：CT设备需满足16层及以上多层螺旋CT要求，定期进行剂量校准，保证图像质量符合读片要求，层厚不超过1.5mm，图像清晰无伪影。3.报告规范：筛查报告需明确记录结节的位置、大小、密度、形态、边缘、钙化情况，给出恶性风险分层与随访建议，报告需由高年资医师复核签字。4.随访管理：建立完善的筛查登记与随访制度，对所有阳性结节需按管理要求进行随访，随访失访率需控制在10%以下；建立肺癌筛查数据