医院手术室感染管理制度

医院手术室感染管理制度本制度适用于全院所有手术室（含洁净手术室、普通手术室、日间手术室、门诊手术室及配套刷手间、麻醉准备间、苏醒室、无菌物品存放间、污物暂存间等附属区域）的感染预防与控制管理，所有进入手术室区域的人员均须严格遵守执行。组织管理与职责1.建立院、科、岗位三级感染管理体系，医院感染管理委员会负责统筹手术室感染防控的制度制定、监督考核与暴发处置，手术室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的感染管理小组，科主任为手术室感染防控第一责任人，护士长负责日常感控措施的落实，感控医生、感控护士具体承担日常监测、培训、检查与整改工作。2.手术室感染管理小组每月召开1次感控工作会议，梳理当月感染防控存在的问题，分析原因，制定整改措施，跟踪整改效果，每季度向医院感染管理科报送感控工作报表。3.手术团队成员（含手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士、规培医师、进修人员、实习人员）须严格落实各自感控职责，手术医师负责术中无菌操作执行、术前患者感染风险评估与抗菌药物合理使用，麻醉医师负责麻醉相关物品消毒、麻醉操作中的感控措施落实，巡回护士负责手术间环境管理、无菌物品核查、人员进出管控，器械护士负责术中无菌器械传递、无菌区维护，所有人员均有义务劝阻违反感控规定的行为。4.工勤人员须经过感控专项培训，掌握环境清洁消毒、医疗废物分类处置、个人防护等技能，考核合格后方可上岗，工作中严格按照流程完成清洁消毒任务，不得随意跨越区域。区域划分与环境管理手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，三区之间设物理屏障与明确标识，洁污通道分开，避免交叉。限制区包括各等级手术间、刷手间、无菌物品存放间、麻醉准备间、体内植入物存放间，进入限制区人员须更换手术室专用洗手衣、裤、鞋，佩戴一次性医用外科帽子（遮盖全部头发及发际线）、医用外科口罩（遮盖口鼻及下颌，鼻夹压实），不得佩戴首饰、手表，指甲长度不得超过指尖，不得涂指甲油、佩戴假指甲，患有呼吸道感染、皮肤化脓性感染、急性腹泻等感染性疾病的人员严禁进入限制区。半限制区包括器械准备间、苏醒室、敷料间、护士站，进入半限制区须穿着手术室工作服、佩戴工作帽，非工作需要不得在半限制区逗留。非限制区包括更衣区、家属等候区、员工休息室、污物接收区，穿着便装人员不得进入半限制区及限制区，工作人员从非限制区进入半限制区须更换工作服，从半限制区进入限制区须更换洗手衣、鞋并做好手卫生。洁净手术室的洁净等级须与手术类型匹配，Ⅰ级特别洁净手术室适用于关节置换术、器官移植术、心脏外科手术、神经外科手术等无菌程度要求极高的手术，Ⅱ级标准洁净手术室适用于骨科手术、普外科Ⅰ类切口手术、眼科手术等，Ⅲ级一般洁净手术室适用于普外科Ⅱ类切口手术、妇产科手术、泌尿外科手术等，Ⅳ级准洁净手术室适用于普外科Ⅲ类切口手术、肛肠外科手术等。洁净手术室须定期维护净化空调系统，初效过滤器每1-2个月更换或清洗，中效过滤器每3-6个月更换，高效过滤器每1-2年更换或根据阻力监测结果更换，维护记录须留存备查。连台手术间隔须严格执行自净时间要求，Ⅰ级洁净手术室自净时间不少于10分钟，Ⅱ级不少于15分钟，Ⅲ级不少于25分钟，Ⅳ级不少于30分钟，自净期间手术间门保持关闭，禁止人员进出。普通手术室连台手术前须对手术床、器械台、无影灯、门把手等所有物体表面及地面进行擦拭消毒，开启空气消毒设备消毒30分钟后方可开展下一台手术。清洁消毒流程：每日术前1小时对手术间内所有物体表面（含手术床、无影灯、器械台、输液架、麻醉机、监护仪、门把手、墙面开关）及地面采用500mg/L含氯消毒剂进行湿式擦拭，清洁工具按区域专用，限制区、半限制区、非限制区的抹布、拖把分色标识，不得混用。每台手术结束后立即进行术间清洁，清除地面污物，擦拭所有接触过的物体表面，更换污染被服。每日所有手术结束后进行终末消毒，将手术间内物品归位，全面擦拭物体表面、地面，更换全部床单位，开启空气消毒设备消毒1小时，每周进行1次彻底清洁消毒，包括天花板、墙面、空调出风口、回风口等部位。特殊感染手术后的终末消毒须提高消毒剂浓度，采用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面与地面，空气采用过氧化氢雾化消毒或紫外线照射消毒（照射时间不少于60分钟），消毒后须进行空气采样监测，合格后方可再次使用。环境监测：严格按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）、《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013）要求开展环境监测，洁净手术室每月监测空气沉降菌、物体表面菌落总数，每季度监测浮游菌、高效过滤器完整性，普通手术室每月监测空气消毒效果、物体表面菌落总数，监测结果须符合对应等级标准，不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病性微生物。监测不合格时须立即停用手术间，分析原因，落实整改措施，重新监测合格后方可恢复使用。污物管理：手术室内医疗废物与生活废物严格分类收集，感染性废物、损伤性废物分别放入带有警示标识的黄色医疗废物袋与锐器盒，锐器盒装满3/4时须封口更换，不得过满。特殊感染手术产生的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，注明感染类型标识，由专人按指定通道运送至医院医疗废物暂存点，不得与普通医疗废物混放。手术间内污物须每日清理，污物暂存间每日消毒，保持清洁无异味。人员感染防控管理手术室所有工作人员须建立健康档案，每年进行1次健康体检，包含乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病筛查，患有活动性肺结核、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病、皮肤化脓性感染、急性呼吸道感染等疾病的人员须暂停手术室工作，治愈后方可返岗。工作人员出现发热、咳嗽、腹泻等症状时须主动上报，不得进入限制区，严禁带病参与手术。手卫生管理：手术室须配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂、洗手流程标识，刷手间须配备外科手消毒用毛刷、手消毒剂、无菌擦手巾。所有人员进入限制区前须进行卫生手消毒，参与手术前须严格执行外科手消毒流程，刷手范围为双手至前臂上1/3处，刷手时间不少于3分钟，手消毒剂涂抹范围与刷手范围一致，揉搓至完全干燥，外科手消毒后须保持拱手姿势，不得接触非无菌物品。每月对手术室工作人员进行手卫生采样监测，手卫生合格率须≥95%，不合格人员须重新培训考核，合格后方可上岗。着装管理：进入限制区的人员须穿着手术室专用洗手衣、裤，上衣下摆束入裤腰内，不得将个人衣物外露，佩戴一次性医用外科帽子，须完全遮盖头发、耳毛及发际线，佩戴医用外科口罩须贴合面部，压实鼻夹，做气密性检查，确保口鼻完全遮盖。手术人员穿无菌手术衣时须由巡回护士协助，不得触碰手术衣外侧污染面，戴无菌手套时须保证手套边缘遮盖手术衣袖口，手术过程中手术衣、手套出现破损或污染时须立即更换，更换前须进行手消毒。参观手术人员着装要求与手术人员一致，不得随意走动，不得跨越无菌区，每台手术参观人数不得超过2人，特殊感染手术禁止安排参观。外来人员管理：设备维修人员、医疗器械厂商、行政检查人员等外来人员进入手术室须提前提交申请，经手术室护士长批准后，由专人陪同，更换手术室专用鞋服、佩戴帽子口罩，进行手卫生后方可进入，进入限制区须严格遵守限制区管理规定，不得随意触碰无菌物品与设备。外来器械厂商人员不得直接参与手术操作，不得接触无菌器械台，仅可在旁提供技术指导，指导时须保持安全距离，不得跨越无菌区。职业暴露防护：所有工作人员须严格执行标准预防措施，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触上述物质时须戴手套，可能发生血液、体液喷溅时须佩戴护目镜或防护面屏、穿防渗隔离衣。手术中传递锐器（如手术刀、缝针、剪刀）须使用弯盘传递，不得徒手传递，使用后的注射器针头不得回套针帽，直接放入锐器盒，避免锐器伤发生。发生职业暴露后须立即按流程处置：锐器伤须立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液冲洗伤口至少5分钟，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，包扎；黏膜暴露须用大量生理盐水反复冲洗黏膜部位。处置完成后须立即上报医院感染管理科，进行暴露源与暴露者的基线检测，根据暴露源的传染病类型与暴露等级，评估是否需要预防性用药，按要求进行随访监测，所有职业暴露案例须登记造册，定期分析暴露原因，优化防护措施，降低职业暴露发生率。手术物品感染防控管理无菌物品须统一存放于无菌物品存放间，存放间温度控制在22-24℃，相对湿度控制在40%-60%，存放架须离地20-25cm、离墙5-10cm、离天花板≥50cm，按灭菌日期先后顺序摆放，遵循“先进先出”原则。无菌物品包装须完整无损，包外须粘贴化学指示胶带，注明物品名称、灭菌日期、失效日期、打包人姓名、核对人姓名，包内放置化学指示卡。棉布包装的无菌物品有效期为7天，纸塑包装、硬质容器包装的无菌物品有效期为180天，无菌物品一旦过期或包装破损须重新灭菌。开启的无菌包有效期为4小时，开启的无菌溶液有效期为2小时，干罐保存的无菌持物钳有效期为4小时，过期须重新灭菌。手术器械消毒灭菌严格执行《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3-2016）要求，所有重复使用的手术器械须由医院消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，手术室不得自行清洗灭菌手术器械。耐热耐湿的手术器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热不耐湿的精密器械（如内镜、电钻、超声刀头）可采用过氧化氢低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌。灭菌物品每批次须进行工艺监测、化学监测，压力蒸汽灭菌每周进行1次生物监测，过氧化氢低温等离子灭菌每周至少进行1次生物监测，环氧乙烷灭菌每批次须进行生物监测，生物监测合格后方可放行。植入物及植入性手术器械须每批次进行生物监测，监测合格后方可用于临床，紧急情况下可使用第五类化学指示物合格作为放行依据，但须做好追溯记录，生物监测结果出来后立即反馈，不合格的须立即追踪患者情况，采取干预措施。外来器械与植入物管理：所有外来手术器械（含厂商提供的骨科器械、神经外科器械、微创手术器械等）与植入物（含人工关节、脊柱内固定物、补片等）须经医院设备科、感控科审核资质，统一由消毒供应中心接收、清洗、消毒、灭菌，严禁厂商自行携带器械进入手术室直接使用。外来器械须于手术前1天送达消毒供应中心，以便完成清洗灭菌流程，植入物灭菌时须同时做生物监测，生物监测合格后方可发放至手术室使用。手术结束后，外来器械由消毒供应中心统一回收清洗后归还厂商，植入物使用记录须留存备查，确保可追溯。一次性无菌物品管理：所有一次性无菌医疗用品须从医院正规采购渠道获取，资质齐全，存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，使用前须检查包装完整性、灭菌有效期、有无霉变、破损等，不合格的严禁使用。一次性无菌物品严禁重复使用，使用后的一次性针具、手术刀、缝针等锐器直接放入锐器盒，其余按感染性废物处置。麻醉物品管理：麻醉器具须一人一用一消毒或灭菌，一次性使用的麻醉用品（如一次性麻醉面罩、螺纹管、注射器、穿刺针等）严禁重复使用，重复使用的麻醉喉镜镜片、气管插管钳等须一人一用一灭菌，麻醉机呼吸回路须定期更换，感染患者使用后须立即更换并消毒。麻醉药品须一人一针一管，严禁共用注射器与药品，开启的麻醉药品须注明开启时间，超过2小时不得使用。手术全流程感染防控术前感染防控包括患者准备与手术准备两部分。患者准备方面，临床科室须在术前对患者进行感染风险评估，对存在糖尿病、营养不良、免疫功能低下、高龄等感染高危因素的患者，术前须优化患者基础状态，降低感染风险。所有手术患者术前须完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病筛查，急诊患者须行快速筛查，筛查结果阳性的患者须在手术预约单上注明，手术室优先安排在感染手术间或当日最后一台手术。术前皮肤准备须在手术当日进行，采用剪毛或脱毛剂去除手术区域毛发，严禁剃毛，避免损伤皮肤屏障，术前皮肤消毒范围须超出手术切口周围15cm，消毒顺序遵循由清洁区向污染区的原则，感染手术则由污染区向清洁区消毒，消毒剂首选2%氯己定醇溶液或0.5%碘伏，消毒后待干再铺巾。术前预防性抗菌药物须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不得超过30%，给药时间为术前30分钟至1小时（剖宫产手术为脐带夹闭后），手术时间超过3小时或术中出血量超过1500ml时，须术中追加1次抗菌药物。手术准备方面，手术室须提前准备好手术所需物品，减少术中人员进出手术间的次数，手术间门须保持关闭状态，仅在人员进出、物品传递时开启，尽量减少开门次数与开门时间。术中感染防控须严格执行无菌操作技术，手术人员须遵守无菌原则，不得跨越无菌区，无菌巾、单被血液、体液浸湿时须立即加盖干的无菌巾、单，手术器械、物品掉落到无菌区外或污染时须立即更换，不得放回无菌区。器械护士传递器械须平稳、准确，从手术人员胸前传递，不得从背后或头顶传递，术中使用的器械须及时擦拭血迹，保持清洁。术中须做好患者体温管理，采用保温毯、输液加温器、冲洗液加温等措施，维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致的感染风险升高。引流管放置须严格遵循“必要时才放置”的原则，尽量减少引流管使用数量，优先选择密闭式引流装置，引流袋须低于引流口平面，防止逆流，保持引流管通畅，每日评估引流管拔除指征，尽早拔除，减少感染风险。特殊感染手术（含多重耐药菌感染、气性坏疽、炭疽、传染病患者手术）须安排在专用感染手术间或负压手术间，手术间门口悬挂“感染手术”标识，严禁无关人员进出，手术人员须穿隔离衣、戴双层手套，必要时戴护目镜或防护面屏，术中产生的所有医疗废物均按感染性废物双层封装，注明感染类型。术后感染防控包括患者转运、终末消毒与切口感染监测。患者转运时须做好切口保护，切口敷料保持干燥固定，引流管妥善固定，避免转运过程中牵拉脱落，转运后须对转运床进行擦拭消毒，感染患者使用后的转运床须采用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒。手术间终末消毒须按流程执行，先清理医疗废物与污染被服，再用500mg/L含氯消毒剂（特殊感染手术用1000-2000mg/L）擦拭所有物体表面、地面，更换全部床单位，开启空气消毒设备消毒，消毒完成后关闭手术间备用。手术室须配合医院感染管理科开展手术部位感染监测，Ⅰ类切口手术部位感染率不得超过0.5%，发现疑似或确诊手术部位感染病例时，须及时上报院感科，配合开展流行病学调查，分析感染原因，落实整改措施。消毒灭菌效果监测与整改手术室感染管理小组须建立消毒灭菌效果监测台账，每日记录压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌的工艺监测与化学监测结果，每周记录生物监测结果，每月记录空气、物体表面、手卫生、使用中消毒剂的监测结果，所有监测记录须留存3年以上。监测结果不合格时，须立即停用相关设备或区域，组织人员分析不合格原因，针对原因