2026年医院医院感染管理委员会工作制度

2026年医院医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会2026年度工作严格依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》及国家卫生健康委2025年修订印发的《医疗机构感染预防与控制质量控制指标》、省级医院感染质量控制中心年度工作要求，结合医院三级甲等医院复审安排、医疗质量安全提升行动部署及感染防控实际运行情况开展，委员会作为全院感染预防与控制工作的最高决策、统筹协调与监督考核机构，统一领导、统筹推进全院感染防控各项工作。委员会设主任委员1名，由医院院长担任，全面负责委员会工作，审定委员会年度工作计划、重大决策及专项工作部署；设副主任委员2名，分别由分管医疗质量的副院长、分管后勤保障的副院长担任，协助主任委员开展日常工作，分管临床医技科室感控督导、后勤保障系统感控落实等专项工作，受主任委员委托可主持委员会会议及专项调研活动。委员会委员由医务部、护理部、医院感染管理科、临床检验中心、药学部、消毒供应中心、手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、介入诊疗中心、内镜中心、口腔科、肿瘤科、康复医学科、门诊部、急诊科、后勤保障部、设备管理科、基建科、信息科、人事科、宣传科、工会等职能部门及重点临床医技科室主要负责人，以及感染性疾病科临床专家、临床微生物学专家、消毒学专家、流行病学专家各1至2名组成，委员总人数控制在25至30人之间，每届任期1年，每年1月完成上年度委员履职考核及本年度委员调整工作，调整名单经主任委员审定后在全院范围内公示3个工作日，无异议后正式发文公布。委员会下设办公室，办公室设在医院感染管理科，作为委员会的日常办事机构，负责委员会会议筹备、议题收集、决议督办、信息汇总、资料归档等日常事务，办公室主任由医院感染管理科科长担任，配备专职秘书2名，具体承担委员会日常运转的事务性工作。主任委员负责召集和主持委员会全体会议，审定会议议程及议事内容，签发委员会决议文件，协调解决全院感控工作重大问题，定期向医院党委会、院长办公会汇报全院感控工作开展情况；副主任委员按照分工负责分管领域感控工作的统筹协调，组织开展分管领域专项督导检查，向主任委员汇报分管工作进展及存在问题，提出改进建议。各职能部门委员负责落实本部门职责范围内的感控工作任务，参与委员会各项决策审议，结合本部门职能提出感控工作改进意见，牵头落实委员会决议中涉及本部门的工作任务，及时向委员会办公室报送本部门感控工作进展数据及问题；临床医技科室委员负责本科室感控工作的组织落实，收集本科室医务人员及患者的感控需求，参与委员会专项调研及督导工作，反馈临床一线感控工作实际问题，提出优化建议；专家委员负责为委员会决策提供专业技术支撑，参与感控风险评估、暴发事件调查、专项技术方案制定等工作，承担感控培训及技术指导工作。委员会办公室负责制定委员会年度工作要点草案，筹备委员会各类会议，整理会议纪要并跟踪督办决议落实情况，汇总全院感控监测数据并定期向委员会汇报，组织开展委员会安排的专项督导、调研及培训活动，负责委员会各类文件、资料的整理归档，完成委员会交办的其他事务性工作。委员会实行定期会议与临时会议相结合的会议制度，定期会议每季度召开1次，具体时间为每季度第一个月的第二周的周三下午，遇法定节假日则顺延至下一周周三下午，会议需有三分之二以上委员出席方可召开。每次定期会议的议题由委员会办公室在会议召开前7个工作日向全体委员征集，经副主任委员审核、主任委员审定后，在会议召开前3个工作日将会议通知及议题材料发送至全体委员，委员需提前熟悉议题内容，准备审议意见，确有特殊情况不能参会的，需提前2个工作日向委员会办公室请假，经主任委员批准后可委托本部门或本科室其他负责人代为参会，代为参会人员需携带委托人的书面意见参会并行使表决权。定期会议的主要内容包括听取委员会办公室汇报上一季度全院感控工作进展、感控指标完成情况、上一季度委员会决议落实情况，审议下一季度感控工作重点、专项感控工作方案、感控经费预算调整、感控人员配置调整等事项，研究解决全院感控工作中存在的共性问题及重点难点问题，部署下一阶段工作任务。临时会议由主任委员根据工作需要提议召开，或由三分之一以上委员联名提议召开，临时会议的议题由提议人提出，经主任委员审定后，委员会办公室需在会议召开前24小时内通知全体委员，临时会议主要研究处理突发感染暴发事件、重大感控风险隐患、上级部门紧急部署的感控工作等应急事项，会议可根据议题需要邀请相关科室人员列席会议，列席人员无表决权。所有会议均需安排专人记录，会议记录需详细载明会议时间、地点、参会人员、议题、讨论内容、表决结果、决议内容等信息，会议纪要在会议结束后2个工作日内整理完成，经主任委员签发后印发至全体委员及相关科室，会议记录及纪要由委员会办公室统一归档保存，保存期限不少于10年。委员会议事决策实行民主集中制原则，所有议题需经过充分讨论后进行表决，表决采用举手表决或无记名投票方式，具体方式由会议主持人根据议题性质确定，表决事项需经出席会议委员过半数同意方可通过，涉及重大感控决策、感控经费大额支出（单笔超过10万元的感控设备采购及项目支出）、感控机构设置及人员编制调整等重大事项，需经出席会议委员三分之二以上同意方可通过。会议议题涉及与委员本人或其所在科室有直接利害关系的，相关委员需回避表决，回避情形由会议主持人认定，或由委员本人提出申请，经会议主持人批准后回避。委员会作出的决议，需在全院范围内公示3个工作日，公示期内有异议的，可向委员会办公室提出书面异议，委员会办公室需在3个工作日内核实异议内容，提交下一次会议审议，公示无异议的决议正式生效，由相关责任部门及科室负责落实，委员会办公室负责跟踪督办，定期向委员会汇报落实进度。对于紧急事项的决议，可由主任委员签字后立即执行，事后需在下一次委员会会议上通报并予以确认。委员会所有决策事项均需建立台账，明确责任主体、完成时限、验收标准，实行销号管理，完成一项销号一项，未按时完成的，责任部门需向委员会作出书面说明，提出延期申请，经委员会审议通过后方可延期，延期最长不超过1个月。2026年度委员会重点推进智慧感控系统深度应用、多重耐药菌精准防控、手术部位感染目标性监测与干预、重点部门感控质量提升、外包人员感控管理规范化、感控科研成果转化六项重点工作，各项工作均明确责任委员、责任部门、完成时限及验收标准，实行项目化管理，每季度汇报进展，年度进行总结验收。委员会建立全院感控工作督导检查机制，实行季度综合督导、月度专项督导、随机抽查相结合的督导模式，督导检查工作由委员会办公室牵头组织，根据督导内容抽调相关委员及专家组成督导检查组，每次督导检查前需制定督导方案，明确督导内容、检查方式、检查标准、人员组成及时间安排。季度综合督导每季度最后1周开展，覆盖全院所有临床医技科室、行政后勤部门、第三方服务机构（包括物业、保洁、保安、餐饮、第三方检验、第三方内镜消毒、第三方医疗废物处置等所有在院开展服务的第三方机构），督导内容包括感控制度落实情况、感控指标完成情况、重点部门重点环节感控措施执行情况、上一季度督导发现问题整改情况等，督导检查采用现场查看、资料查阅、人员提问、采样检测等方式进行，督导结束后3个工作日内形成督导报告，提交委员会审议后通报全院，对发现的问题下达整改通知书，明确整改时限及要求，整改完成后由委员会办公室组织复查，第三方机构的感控考核结果与服务费用结算、合同续签挂钩。月度专项督导每月开展1次，围绕年度感控工作重点及存在的突出问题确定督导主题，重点针对多重耐药菌防控、手术部位感染防控、老年住院患者感染防控、消毒隔离措施落实、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门感控等内容开展专项督导，专项督导可采用飞行检查方式进行，不提前通知被检查科室，确保检查结果真实反映感控工作实际情况，督导结果纳入科室月度医疗质量考核。随机抽查由委员会副主任委员根据工作需要随时组织，重点针对突发感控风险隐患、群众投诉举报的感控问题进行抽查，抽查结果直接反馈至相关科室，要求立即整改，整改情况3个工作日内报送委员会办公室。委员会每年至少组织2次全院感控风险评估，由委员会办公室牵头，组织相关专家对全院诊疗活动中存在的感控风险进行全面排查、分析、评估，确定风险等级，制定风险防控措施，明确责任部门及落实时限，风险评估报告提交委员会审议后印发全院，作为年度感控工作重点调整的依据。委员会建立全院感控信息监测与通报机制，依托医院智慧感控监测系统，实现医院感染发病率、多重耐药菌感染发生率、手术部位感染率、肿瘤患者感染率、老年住院患者感染率、消毒剂使用强度、抗菌药物使用强度、手卫生依从性、职业暴露发生率等核心感控指标的实时监测、自动预警、统计分析，2026年重点推进人工智能感控风险预测模块落地，对高危患者、高危环节、高危人群进行提前预警，实现感控工作从被动处置向主动预防转变。委员会办公室负责每日监测感控预警信息，对预警信息进行核实、分析，发现异常情况及时向相关科室反馈，督促核实处置，每周汇总全院感控监测数据，形成周简报报送主任委员、副主任委员，每月形成月度感控质量分析报告，提交月度专项督导会议审议，每季度形成季度感控质量分析报告，提交委员会季度会议审议，每年形成年度感控质量分析报告，提交医院党委会、院长办公会审议。委员会每季度向全院通报感控质量监测结果，包括各科室感控指标完成情况、排名情况、存在的问题及改进要求，对感控工作落实到位、指标完成较好的科室予以通报表扬，对感控工作落实不力、指标不达标的科室予以通报批评，通报结果与科室绩效、评先评优挂钩。对于发生医院感染暴发事件、重大感控风险隐患，委员会需及时向全院通报事件情况、处置进展及整改要求，确保全院各科室引以为戒，落实防控措施，防范类似事件再次发生。委员会按照上级卫生健康行政部门要求，及时、准确、完整上报全院感控监测数据、暴发事件及相关工作开展情况，不得瞒报、漏报、迟报。委员会建立医院感染暴发及突发公共卫生事件感控应急处置机制，制定完善医院感染暴发应急处置预案、新发突发传染病感控应急处置预案等专项预案，每年至少组织1次应急演练，检验预案的科学性、可行性，提升应急处置能力。当发生疑似医院感染暴发事件时，委员会立即启动应急处置工作机制，主任委员或受委托的副主任委员担任应急处置总指挥，统一领导应急处置工作，抽调相关委员及专家组成流行病学调查组、消毒隔离组、医疗救治组、后勤保障组、信息上报组等专项工作组，明确各组职责分工，开展流行病学调查、消毒隔离措施落实、患者救治、后勤保障、信息上报等工作。应急处置过程中，委员会每日召开应急调度会议，听取各工作组汇报工作进展，研究解决处置过程中存在的问题，调整处置方案，确保事件得到及时有效控制。应急处置结束后，委员会组织开展事件调查分析，查找事件原因，评估处置效果，形成事件调查报告，提出整改措施，提交委员会审议后印发全院，落实整改措施，同时组织开展全员培训，防范类似事件再次发生。对于上级部门部署的突发公共卫生事件感控工作，委员会第一时间召开临时会议，研究部署落实措施，明确责任分工，统筹协调全院资源，确保各项防控措施落实到位。委员会建立全院感控培训工作机制，制定年度感控培训计划，明确培训对象、培训内容、培训方式、考核要求，培训覆盖全院医务人员、工勤人员、外包服务人员、实习进修人员等所有在院工作人员。培训内容包括感控法律法规、规章制度、操作规程、重点部门重点环节感控措施、多重耐药菌防控、职业暴露防护、新发传染病防控、消毒隔离技术等，培训方式采用线上线下相结合的方式，线上培训依托医院在线学习平台开展，线下培训采用集中授课、现场实操、案例分析、应急演练等方式开展。委员会每年至少组织2次全院性感控培训，每季度组织1次重点部门重点岗位人员专项培训，每月组织1次感控新知识新技术培训，培训结束后需进行考核，考核合格方可上岗，考核结果纳入个人绩效考核及职称评聘。委员会建立感控科研与持续改进机制，鼓励医务人员开展感控相关科研项目、技术革新及质量改进项目，委员会每年设立感控科研专项基金，用于支持感控相关科研项目及质量改进项目，2026年专项基金额度不低于50万元，重点支持人工智能、大数据等信息技术在感控领域的应用研究、多重耐药菌防控机制研究、重点部位感染干预策略研究等方向，每年组织1次感控科研项目及质量改进项目评审，对优秀项目予以奖励，并在全院推广应用。委员会每年至少组织1次感控工作调研活动，由委员会委员及专家组成调研组，围绕感控工作中的重点难点问题开展调研，深入临床一线了解实际情况，收集意见建议，形成调研报告，提出改进措施，提交委员会审议后落实。委员会加强与上级医院感染质量控制中心、兄弟医院的交流合作，定期组织委员及感控人员外出学习交流，引进先进的感控理念、技术及管理经验，提升全院感控工作水平。委员会建立委员履职考核制度，每年1月对上年度委员履职情况进行考核，考核内容包括参加委员会会议情况、落实委员会决议情况、参与督导检查及调研情况、提出感控工作建议情况等，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，考核优秀的委员予以通报表扬及适当物质奖励，考核不合格的委员，由委员会主任委员进行约谈，连续两年考核不合格的，取消委员资格。委员会建立全院感控工作考核制度，将感控工作纳入科室年度目标责任制考核体系，考核内容包括感控制度落实情况、感控指标完成情况、督导检查问题整改情况、感控培训考核情况、感控事件发生情况等，考核结果与科室绩效、评先评优、科室负责人年度考核挂钩，感控考核占科室绩效考核权重不低于10%。对感控工作落实到位、感控指标持续达标、未发生感控事件的科室及个人，委员会予以通报表扬及奖励；对感控工作落实不力、感控指标不达标、存在重大感控风险隐患的科室，委员会予以通报批评，责令限期整改，整改不到位的，扣减科室绩效，对科室负责人进行约谈；对因感控措施落实