(2026版)医院感染管理职责和工作制度

(2026版)医院感染管理职责和工作制度2026版医院感染管理职责以平急结合、精准防控、智慧赋能、持续改进为核心原则，覆盖组织体系、岗位层级、全流程环节三类责任范畴，工作制度同步对接《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》及属地卫生健康行政部门、省级院感质量控制中心最新工作要求，细化为基础防控、专项管理、监测预警、应急处置、质量改进五大模块，确保全院感控工作全覆盖、无盲区、可追溯。医院感染管理委员会作为全院院感管理工作的最高决策机构，主任由医院主要负责人担任，副主任由分管医疗、后勤、设备的院领导担任，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药学、设备、后勤、信息、临床各科室主任及重点科室感控骨干，每季度至少召开1次全体委员会议，遇院感暴发、重大感控风险事件、新发传染病疫情等特殊情况随时启动专题会议。委员会需每年审批院感管理年度工作计划、经费预算及人员配置方案，统筹调配感控所需的人力、物力、财力资源；每季度组织开展全院感控风险研判，针对重点科室、重点环节、重点人群的感控风险制定防控策略；牵头审核新建、改建、扩建建筑项目的感控流程设计，对新引入的医疗技术、设备、耗材开展感控风险评估，未通过评估的项目不得落地；负责院感暴发事件的决策指挥，协调各部门开展流行病学调查、患者救治、消毒处置、信息上报等工作；每半年组织一次全院感控质量考核，考核结果与科室绩效、管理人员履职评价直接挂钩；每年向职工代表大会报告院感管理工作情况，接受全员监督。医院感染管理科为院感管理的常设执行机构，需配备不少于全院总床位数0.8%的专职感控人员，其中至少30%具有中级以上专业技术职称，专职人员需定期参加国家级、省级感控培训，每年培训时长不少于40学时。院感管理科负责拟订全院院感管理工作制度、操作规范及年度工作计划，报委员会审批后组织实施；依托智慧感控信息系统开展全院院感病例综合性监测与目标性监测，实时抓取HIS、LIS、PACS、护理系统中的患者体温、血象、微生物检验结果、影像学报告、抗菌药物使用、侵入性操作等数据，通过AI模型自动识别院感疑似病例，监测数据需每日更新，每月形成监测分析报告反馈至临床科室及相关职能部门；每日深入临床科室督导感控措施落实情况，重点检查ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、内镜中心、发热门诊等重点科室的消毒隔离、手卫生、个人防护、多重耐药菌防控等工作，对发现的问题出具整改通知书，跟踪整改落实情况；负责组织开展全院感控培训与考核，针对不同岗位制定差异化培训内容，每年至少组织2次全员感控培训、1次院感暴发应急演练；承担院感咨询指导职责，为临床科室提供感控问题的解决方案，参与疑难感染病例的多学科会诊；接到院感暴发报告后，需在24小时内完成初步流行病学调查，提出防控措施建议，上报委员会及上级主管部门；负责对接属地疾控部门、院感质控中心，完成各项指令性任务，定期上报院感监测数据。各临床、医技科室需成立院感管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括至少1名感控医生、1名感控护士，小组成员名单需报院感管理科备案，每年至少接受8学时的专项感控培训。科室院感管理小组负责落实院感管理各项制度，结合本科室诊疗特点制定个性化感控工作方案；每月组织本科室人员开展感控知识培训与考核，培训覆盖率需达到100%；每周开展本科室感控自查，重点检查无菌操作、手卫生、消毒隔离、抗菌药物使用、医疗废物处置等情况，对自查发现的问题建立整改台账，实行销号管理；及时通过智慧感控系统上报院感确诊病例及疑似病例，上报及时率需达到100%，不得漏报、迟报、瞒报；接到多重耐药菌检出预警后，需在2小时内落实接触隔离措施，在患者床头、病历、腕带设置统一标识，医护人员诊疗操作时严格执行防护要求；每半月组织一次本科室感控风险研判，针对科室常见院感类型（如呼吸科的医院获得性肺炎、ICU的导管相关感染、普外科的手术部位感染等）制定防控对策，降低院感发生率；配合院感管理科开展流行病学调查、采样监测、质量考核等工作，负责向患者及家属开展感控知识宣教，争取患者配合。临床医师为诊疗环节感控措施的直接执行者，需熟练掌握标准预防、额外预防的核心要求，严格执行无菌技术操作规范，侵入性操作前必须严格执行手卫生、佩戴合适的个人防护用品，操作过程中避免交叉污染；严格落实抗菌药物分级管理制度，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，特殊使用级抗菌药物需经会诊后开具处方，不得越级使用；发现院感疑似病例需及时采集标本送检，明确诊断后24小时内通过信息系统上报院感病例，遇短时间内出现3例以上相同部位、相同病原体的感染病例时，需立即上报科主任及院感管理科；负责向感染患者及家属告知隔离要求、感控注意事项，取得患者配合；主动参加感控培训与考核，掌握新发传染病的早期识别、上报流程及防控要求，每年感控考核不合格者不得独立开展诊疗工作。护理人员为护理环节感控措施的落实主体，需严格执行无菌操作、消毒隔离制度，操作前后必须执行手卫生，按规范佩戴口罩、手套、隔离衣等个人防护用品；落实基础护理措施，根据患者病情开展坠积性肺炎、压疮、尿路感染、导管相关血流感染等院感的预防护理，对长期卧床患者定期翻身拍背，对留置导尿管、中心静脉导管的患者每日评估导管留置必要性，尽早拔管；负责本科室环境、物体表面、医疗器械的日常消毒，按规范配置消毒剂，定期监测消毒剂浓度，确保消毒效果；正确分类收集、包装医疗废物，做好标识，交接时双人核对，确保医疗废物不流失、不泄漏；接到多重耐药菌感染患者的隔离通知后，需立即落实隔离措施，做好患者的生活护理与宣教，防止耐药菌传播；参与院感病例的上报与监测，及时向医师反馈患者的感染相关症状，配合开展采样调查；主动参加感控培训，掌握各类防护用品的正确使用方法、常见院感的预防护理规范，每年感控考核不合格者不得独立上岗。检验科工作人员需严格执行标本采集、运输、检测、处置的感控规范，防止标本泄漏、交叉污染；建立多重耐药菌检出预警机制，检出CRE、MRSA、VRE等重点多重耐药菌后，需在1小时内通过信息系统推送预警信息至临床科室及院感管理科，同时出具书面报告；负责院感监测相关的微生物检验工作，定期开展细菌耐药性分析，每季度发布全院细菌耐药监测报告，为临床合理使用抗菌药物提供依据；落实实验室生物安全管理制度，按规范处置实验废弃物，定期对实验室环境、设备进行消毒，防止实验室感染。影像科、超声科、功能检查科等医技科室工作人员需严格执行消毒隔离制度，检查前后对检查设备、探头、检查床等进行消毒，避免患者间交叉感染；对发热患者、感染性疾病患者实行分时段、分区域检查，检查后对检查区域进行终末消毒；检查过程中严格执行手卫生，按要求佩戴个人防护用品。内镜中心、口腔诊疗中心工作人员需严格执行软式内镜、口腔器械的清洗消毒规范，每台内镜、每件器械使用后必须按流程进行清洗、消毒或灭菌，建立消毒追溯系统，记录每根内镜、每件器械的使用、消毒、灭菌情况，确保可追溯；每季度开展内镜、口腔器械的消毒效果监测，监测不合格的立即停止使用，整改合格后方可重新投入使用。保洁人员需掌握不同区域的消毒方法、消毒剂配置比例、医疗废物收集转运流程，按规范对病区、诊室、走廊、卫生间等区域的环境、物体表面进行清洁消毒，重点科室的高频接触物体表面（如门把手、床栏、呼叫器、床头柜等）每日消毒不少于4次，普通病区不少于2次；清洁工具按区域分类使用，标识明确，用后消毒，悬挂晾干，避免交叉污染；按规范收集、转运医疗废物，做好个人防护，不得将医疗废物与生活垃圾混装，不得擅自丢弃医疗废物。设备维修人员需掌握重点科室设备维修的感控要求，进入ICU、新生儿科、手术室等洁净区域维修时，需按要求更换工作服、佩戴防护用品，维修后对设备及周围环境进行消毒；定期对消毒灭菌设备（如高压灭菌器、低温等离子灭菌器、空气消毒机等）进行维护保养，确保设备运行正常，消毒灭菌效果达标。食堂工作人员需严格执行食品卫生管理制度，保持操作间清洁卫生，餐具按规范消毒，防止食源性感染；为感染患者送餐时使用专用餐盒，餐盒用后单独消毒。工程人员需定期维护空气净化系统、给排水系统、集中空调系统，每月对ICU、手术室等重点科室的层流系统进行风速、风压、尘埃粒子数监测，每半年对集中空调通风系统进行清洗消毒，定期对冷却塔、淋浴喷头等进行军团菌监测，防止环境源性感染。医务部门需将感控工作纳入医疗质量管理体系，占医疗质量考核权重不低于8%，协调诊疗过程中的感控问题，组织多学科会诊诊治疑难感染病例；督促临床医师落实院感病例上报、抗菌药物合理使用、无菌操作等要求，对违反感控规定的医师按规定进行处理。护理部门需将感控要求纳入护理质量考核标准，督导护理人员落实消毒隔离、基础护理、手卫生等措施，定期开展护理环节感控质量检查。人事部门需保障感控专职人员的配置，按标准配齐配强感控队伍；将感控培训纳入新员工入职培训、在职人员继续教育、职称晋升考核内容，感控考核不合格者不得入职、不得晋升职称。财务部门需保障感控工作经费，将感控设备购置、耗材采购、人员培训、监测评估、应急处置等费用纳入年度预算，确保经费足额到位。信息部门负责智慧感控信息系统的建设与运维，实现感控系统与HIS、LIS、PACS、护理系统、电子病历系统的互联互通，数据实时同步；配合院感管理科优化AI预警模型，完善手卫生智能监测、环境消毒质量监测、医疗废物全链条追溯等功能，为感控工作提供信息化支撑。基础防控制度为全院各科室、各岗位必须严格执行的通用感控制度，其中手卫生管理制度需明确手卫生设施的配置标准，每个病区、诊室均需配备足够的非手触式洗手池、速干手消毒剂、干手用品，重点科室的床旁、治疗车、患者床头均需配备速干手消毒剂；建立手卫生依从性监测机制，采用AI智能监测与人工现场观察相结合的方式，每季度开展一次全院手卫生依从性监测，重点科室每月监测一次，全院手卫生依从性需达到95%以上，重点科室达到98%以上；定期开展手卫生宣传培训，每年5月组织手卫生宣传月活动，提高全员手卫生意识。标准预防与额外预防管理制度需明确标准预防的10项核心措施，要求所有医务人员在诊疗活动中必须严格落实，视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，采取相应的防护措施；额外预防按传播途径分为接触隔离、飞沫隔离、空气隔离三类，需明确不同隔离类型的适用场景、防护要求、标识规范，临床科室需根据患者的感染病原体类型采取相应的隔离措施，设置统一的隔离标识，隔离患者尽量单间安置，条件不足时将同种病原体感染患者安置在同一房间，不得将感染患者与免疫功能低下患者安置在同一房间；建立隔离患者探视管理制度，探视人员需提前预约，按要求佩戴防护用品，遵守隔离规定，探视时间不超过30分钟。消毒灭菌管理制度需严格执行《消毒技术规范（2025年版）》要求，明确医疗器械、环境、空气、物体表面的消毒灭菌方法、作用时间、监测频率；建立消毒灭菌质量追溯体系，高压灭菌器械需记录灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、操作人员等信息，每批次进行物理监测、化学监测，每周进行一次生物监测，植入物灭菌每批次进行生物监测，合格后方可使用；消毒剂需从正规渠道采购，索证索票齐全，使用前按规范配置浓度，配置后的消毒剂使用期限不超过7天，含氯消毒剂配置后使用期限不超过24小时；每季度对重点科室的空气、物体表面、医务人员手、消毒器械、灭菌物品进行抽样监测，监测合格率需达到100%，不合格的立即查找原因，整改后重新监测。医疗废物管理制度需严格执行《医疗废物分类目录（2025年版）》，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类，分类收集、标识清晰；建立医疗废物全链条追溯系统，从科室产生、收集、转运、暂存到集中处置全流程扫码记录，信息保存不少于3年；医疗废物包装袋、周转箱需符合国家标准，盛装量不超过3/4，封口严密，粘贴标识，交接时双人核对、称重记录；医疗废物暂存处需远离诊疗区、生活区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗措施，每日清洁消毒，暂存时间不超过48小时；医疗废物处置人员需配备必要的防护用品，每年进行一次健康体检，建立健康档案。专项管理制度针对重点科室、重点人群、重点环节制定，其中重点科室感控制度需明确ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、内镜中心、口腔诊疗中心、发热门诊、感染性疾病科等重点科室的个性化感控要求，ICU需落实呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的集束化防控措施，集束化措施落实率需达到95%以上，每日评估机械通气、导管留置的必要性，尽早脱机、拔管；新生儿科需实行封闭式管理，工作人员进入病区需更换工作服、戴口罩、洗手，患有感染性疾病的工作人员不得进入病区，暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，湿化水每日更换，使用无菌水，母乳喂养需严格执行感控规范，防止母乳污染；手术室需严格执行无菌操作规范，控制手术间人员数量，减少人员走动，层流系统定期维护，每月监测空气质量，手术部位感染发生率需控制在国家要求的范围内，一类切口手术部位感染率低于1.5%；血液透析室需严格执行水处理系统监测规范，每月监测透析用水的细菌总数、内毒素含量，每3个月进行一次化学污染物监测，透析器禁止复用，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者实行分区透析，专用设备，防止血源性疾病传播；发热门诊需严格落实“三区两通道”设置，实行闭环管理，发热患者需全部进行新冠病毒、流感病毒等呼吸道病原体检测，候诊区、诊室、检查室每日消毒不少于6次，患者离开后进行终末消毒，工作人员实行二级防护，定期开展核酸检测。多重耐药菌感染防控制度需明确CRE、MRSA、VRE、MDR-AB、CR-PA等重点多重耐药菌的防控要求，建立“检-防-控-治”全链条管理机制，检验科检出重点多重耐药菌后立即推送预警信息，临床科室接到预警后2小时内落实接触隔离措施，院感管理科每日督导防控措施落实情况；建立抗菌药物科学化管理（AMS）体系，由医务、院感、药学、检验等部门组成工作组，每月开展抗菌药物处方点评，特殊使用级抗菌药物处方点评比例不低于30%，全院抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在每百人天40DDDs以下，碳青霉烯类抗菌药物使用率不超过5%；开展多重耐药菌主动筛查，对ICU、新生儿科、移植科等重点科室的新入院患者、转入患者、长期住院患者定期进行多重耐药菌筛查，早期发现定植患者，及时采取隔离措施；每季度开展全院多重耐药菌流行趋势分析，针对耐药率超过75%的抗菌药物，暂停临床使用，根据耐药监测结果调整用药目录。重点人群感控制度需建立住院患者院感风险评估机制，患者入院24小时内完成风险评估，评估内容包括年龄、基础疾病、免疫功能、侵入性操作、抗菌药物使用史等，根据评估结果将患者分为低风险、中风险、高风险三个等级，采取差异化防控措施；对老年患者、儿童患者、免疫功能低下患者、肿瘤化疗患者、器官移植患者、粒细胞缺乏患者等高风险人群，实行重点监测、重点防护，必要时采取保护性隔离措施，安排单间病房，减少探视，工作人员进入病房需严格执行手卫生、佩戴防护用品，防止交叉感染；定期对重点人群的感控措施落实情况进行督导检查，降低高风险人群的院感发生率。监测预警制度为院感管理的核心支撑制度，需依托智慧感控信息系统实现全流程、全时段、全覆盖监测。医院感染病例监测制度实行综合性监测与目标性监测相结合，综合性监测覆盖所有住院患者，监测内容包括院感发病率、院感部位分布、病原体构成、耐药情况、抗菌药物使用情况等，每月形成监测报告，反馈至各科室；目标性监测针对重点科室、重点环节、重点人群开展，包括ICU导管相关感染监测、手术部位感染监测、新生儿科院感监测、血液透析室血源性感染监测、多重耐药菌感染监测等，目标性监测持续时间不少于6个月，每季度形成专题分析报告，提出改进措施；院感病例诊断严格按照《医院感染诊断标准（2025年修订版）》执行，院感专职人员每日审核AI预警的疑似病例，结合患者临床资料进行确认，确保监测数据准确，漏报率低于5%。环境与消毒效果监测制度需明确监测范围、监测频率、监测方法、合格标准，重点科室空气、物体表面、医务人员手每季度监测一次，普通科室每半年监测一次；高压灭菌器生物监测每周一次，植入物灭菌每批次监测；软式内镜消毒效果每季度监测一次，每根内镜每年至少监测一次；消毒剂每季度监测一次浓度、细菌含量；集中空调通风系统每半年监测一次，冷却塔水每季度监测一次军团菌；所有监测记录需存档，保存期限不少于3年，监测不合格的需在3个工作日内完成原因分析与整改，整改后重新监测，合格后方可继续使用。职业暴露防控制度需明确职业暴露的定义、类型、报告流程、处置规范，在各重点科室配备职业暴露应急处置箱，箱内配备皮肤黏膜冲洗用品、消毒用品、应急防护用品、预防药物等；医务人员发生职业暴露后，需立即在现场进行局部处理，锐器伤需从近心端向远心端挤压，挤出伤口血液，用流动水冲洗，再用碘伏或酒精消毒，黏膜暴露需用大量流动水或生理盐水冲洗；处理后立即上报科主任及院感管理科，填写职业暴露登记表，院感管理科接到报告后需在2小时内对暴露情况进行评估，根据暴露源的感染情况及暴露程度，采取相应的预防措施，如接种乙肝疫苗、注射乙肝免疫球蛋白、服用HIV暴露后预防药物等；建立职业暴露随访机制，对暴露人员按规范进行定期随访监测，随访时间不少于6个月，确保早发现、早处理；每季度对职业暴露情况进行汇总分析，找出高频暴露环节，制定改进措施，降低职业暴露发生率。培训考核制度为感控措施落地的保障制度，实行分层分类培训与量化考核相结合的模式。院感培训制度需建立覆盖全院所有岗位的培训体系，针对管理人员、医师、护士、医技人员、工勤人员、外包人员等不同群体制定差异化培训内容，管理人员重点培训感控法规、管理方法、风险研判、应急处置等内容，临床医护人员重点培训无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌防控、院感病例上报、职业防护等内容，工勤人员重点培训环境清洁消毒、医疗废物处置、个人防护等内容；培训形式采用线上线下相结合，线上培训依托医院在线学习平台，提供感控课程视频、课件、习题，线下培训包括专题讲座、实操演练、案例分析、应急演练等；新员工入职需接受不少于8学时的院感岗前培训，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年接受院感培训不少于4学时，重点科室人员不少于8学时，工勤人员、外包人员不少于6学时；建立培训档案，记录培训时间、内容、参加人员、考核成绩，培训覆盖率需达到100%。院感考核制度需将感控工作纳入医院绩效考核体系，占比不低于5%，考核指标包括手卫生依从性、院感病例上报及时率、消毒灭菌合格率、抗菌药物合理使用率、多重耐药菌防控措施落实率、医疗废物规范处置率、职业暴露发生率等；考核方式分为日常督导、月度抽查、季度考核、年度评估，日常督导由院感管理科专职人员每日开展，月度抽查覆盖不少于30%的科室，季度考核覆盖所有科室，年度评估结合全年考核情况进行；考核结果与科室绩效奖金、评优评先直接挂钩，考核排名前10%的科